从胡希恕六经理论辨治产后抑郁症

邓璐瑶 李侠 曲淼

产后抑郁症(Postpartum depression， PPD)是一种发生在产后妇女中的精神障碍类疾病，在中医学并无确切的病名，可归于“郁证”。临床上PPD不适症状较多、除了出现情绪低落、闷闷不乐、悲伤易哭等症状外，常会伴随出现一系列躯体症状，如疲乏、不喜饮食、腹胀、嗳气、心悸、肢体疼痛等。由于其临床症状较多、病程较长，用脏腑三焦等辨证治疗往往药味较多，组方较复杂。胡希恕先生“始终理会读伤寒”，提出津液为“阳气”，以症状反应辨八纲，结合八纲辨六经，再进行方证对应，“不但辨证准确无误,而且立方遣药,虽寥寥几味,看之无奇,但效果非凡”[1]。临床上以胡希恕六经理论辨治PPD收效显著，现将相关理论阐述如下。

1 津血亏虚，气机郁滞为PPD基本病机

鉴于妇女产后易耗气动血的生理病理特点，笔者认为“虚”“瘀”和“郁”是造成PPD发病的重要原因，其中津血亏虚、气机郁滞为基本病机。《伤寒论》中虽未提及“产后抑郁症”一词，但多归于“郁证”范畴，相关症状也多有记载，临床上PPD可见“咽中如有炙脔”之气机不畅实证，也可见“意欲食,复不能食,常默默”“虚劳虚烦不得眠”之气血虚衰所致心脾耗损虚证。《内经》曰“人之所有者，血与气耳”，朱丹溪也提出“气血调和，万病不生”，血与气是组成人体的基本物质，气血异常，则各种疾病相应出现。《傅青主女科·产后总论》云“夫产后忧、惊、劳、倦，气血暴虚，诸症乘虚易入”，分娩时血出、汗出，耗气伤津，致产后气血骤虚，加之产后情绪起伏较大，情志不畅，易导致气机疏泄失常，肝气郁结，《伤寒明理论》中记载“郁为郁结而气不舒也”。血虚神无所藏，气郁情志不畅，血虚气郁常为PPD发病的基本病机。此外，血随气行，气郁血停易致瘀；胞衣残留，冲任不畅也易致瘀血内阻。气血亏虚、气滞与瘀血等病理因素往往又互相影响，常虚实兼夹，寒热错杂，故 PPD常经久难愈。

在PPD的临床表现中，喜哭、嗳气、心悸、纳呆、尿频等症状繁多，但无论病程长短，都可见情绪低落、郁郁寡欢等阳气不足的情志症状。在胡希恕提出的六经理论中，津液即营养人体的血液及其体液[2]。他认为津液虚则阳气虚，御邪能力弱，常表现为八纲之阴证；津液足则阳气足、免疫功能强大，抗邪能力相对较强，常表现为八纲之阳证。《伤寒论》第27条桂枝二越婢一汤中提及“脉微弱者，此无阳也，不可发汗”，此处“无阳”便指无充实的津液，“不可发汗”便验证了这一点。在临床中PPD的发生常与产后妇女津血耗伤、阳气不足进而受邪气侵袭有关，而六经理论以气血津液的生理及病理变化为基础，根据症状、舌象、脉象等表现综合分析疾病所在病位和病性。

胡希恕提出的六经辨证理论，与传统脏腑经络辨证含义不同，是依据疾病的症状反应进行的辨证方法。《黄帝内经》言“有诸于内,行诸于外”，不管是外感或是内伤，都会通过患病的各种症状反应显现出来。其中症状反应主要指疾病表现出来的自觉症状和体征，以及病后舌象、脉象的变化[3]。其中症状反应可归为两大类，包括症状所处位置和症状反应性质。症状所处位置即病位，为八纲之表里，其中表里之间又有半表半里，人体分内外，表主要指皮肤、肌肉等外在躯壳，里主要指消化道为主的内里，半表半里位于表之内，里之外，可以理解为胸腹之间的空腔，也可用排除法定位，排除表、里即为半表半里[4]。症状反应性质即八纲之阴阳、寒热、虚实，其中阴阳为总纲，病位之三与阴阳之二分别合之，即成六经。其中，半表半里证也有阴阳之分，即半表半里阳证为少阳病，半表半里阴证为厥阴病。半表半里特殊的病位特点，使得PPD的发生与之密切相关。

2 半表半里为产后抑郁症的病机关键

半表半里为非表非里的病证，能反映疾病的病位。经方辨证理论来源于八纲，六经病的病理表现也能在八纲中得以体现[5]。病位属于八纲，一定程度上可以反映六经病的本质。其中半表半里作为八纲表、里的衍生，为PPD病机的关键。从临床表现而言，半表半里不似表、里病证较为易辨，常需用排除法进行最后辨证，也说明该证候复杂而临床症状繁多。“血弱气尽，腠理开”，进一步说明气血不足、卫外失固、邪气从表而入为半表半里病机形成的关键[6]。PPD基本病机为津血亏虚，气机郁结，与半表半里病机相类似。《千金方》有言“产后之病，难治于余病也”，《四圣心源》也记载“十月胎完，母气耗损”，产后患者气亏血衰，百脉空虚，则阳气不足、抵御力弱，易致诸病。《内经》云“阴平阳秘，精神乃治”，若妊娠过汗或精血亏虚较多，机体失于濡养、精神涣散，则易出现心慌心悸、郁郁寡欢、情绪低沉等症；正气不足，抵御外邪之力下降，邪气易入半表半里之间，若见口苦、咽干等阳证为少阳病证，见口渴、心烦、肢冷、泄泻等寒热错杂并见为厥阴病证。

2.1 产后抑郁症与半表半里阳证

少阳为一阳，位于太阳与阳明之间，属半表半里，为初发之阳，与阳明大热、大烦、大汗之表里俱热不同，少阳之热常因经气郁而不发而表现为郁结之热。在《灵枢》中有言“少阳为枢”，枢一般指门上的转轴，起到连接开阖之用，少阳作为气机升降出入之枢纽，不仅能调节气机，对情志思维等也可起到协调作用[7]。“阳气者，精则养神”，“神”能主宰人体的生理及心理活动，可以通过脏腑生命的外在活动而表现出来。PPD往往因气机郁滞，阳气不通而呈现情绪低落、少言懒动等一系列脏腑功能活动低下表现，属于情志异常之类疾病。《医经溯洄集》云:“郁者,滞而不通之义。”若邪犯少阳，气机不畅，则易出现郁证表现；又《吴医汇讲》记载:“郁证之起，必有所因……而于情志为更多。”情志不畅，肝气郁结，疏泄失调，则易致胸胁闷痛、喜叹息、郁郁寡欢；日久肝郁化火则情绪急躁、亢奋易怒，与少阳易郁结致热相似。此外PPD虽发生于产后，产前或患有郁证或本身为抑郁体质之人，则病情往往具有反复性，遇事不顺或紧张动怒易反复或加重，与少阳病证“阴阳往来，休作有时”的发作特点也有相似之处。

2.2 产后抑郁症与半表半里阴证

PPD若正气虚衰、津液亏虚较严重，常见于半表半里阴证。半表半里阴证属于厥阴，虽属阴证，却因半表半里之病位特殊，邪气日久无出路，郁滞于内易化而为热[8]。《素问·至真要大论篇》记载：“帝曰：厥何也？岐伯曰：两阴交尽也。”此处两阴为太阴和少阴。太阴和少阴两阴交尽，阴尽阳生，说明厥阴起到交通阴阳的作用，为三阴与三阳交接之处。《伤寒论》337条：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷者是也。”手足为阴阳交汇之处，体内气血不达四肢末端，濡养温煦失常、阴阳交接中断，则出现手足指端往上之逆冷症状。PPD津血耗伤，阳气不足，最易出现阴沉低落、手足不温之症，加之情绪变化气机疏泄不畅，易郁而化热，口渴心烦、失眠易怒等症可同时并见，与厥阴病证寒热并见，虚实夹杂病机相类似。

3 产后抑郁症易生食、水、瘀三毒

在六经辨证中，除仔细辨别阴阳寒热虚实之外，还需考虑病理产物夹杂因素，全面顾及，则辨治靶点更为精准。三毒不是指会使人中毒的毒物，而是指中医学所述之病理产物。胡希恕先生认为人体具有自我调节的功能，一定程度上能抵抗相应的疾病，而人之所以发病，除了“阳气不足”外，很大程度是因为有食、水、瘀三毒中的一种或多种隐藏于患病机体中，致使人体抗病功能减弱的缘故。食毒指饮食不节，肠胃功能失调，宿食不化或大便不解造成体内废物积蓄过多。水毒为湿、痰饮、水气等液体废物蓄积于体内。瘀血一般又叫做血毒。产后妇人气血、津液亏虚，水涸舟停，可见妇人“产后三难”中的大便难，加之产后妇女过食滋补之品，易阻碍脾胃运化，脾胃对饮食物的消化、吸收减弱，则易导致食毒出现。脾主运化，如若脾的运化水液功能失常，水液在体内不正常地停滞，湿、痰、水、饮等病理产物也会随之而生；此外，产后妇女盆底肌松弛易影响肾的功能，肾的气化功能失常会引起尿频尿急或尿储留等尿液排泄失常现象，而尿液的生成和排泄，在维持体内津液代谢的平衡中又起着非常重要的作用[9]。肾功能障碍则津液代谢失常，易导致水毒的产生。PPD为神经障碍类疾病，脑内神经异常,大多与瘀血相关[10]。《灵枢·平人绝骨》曰“血脉和利，精神乃居”，营血能滋脏腑，安神魄，使心有所养，神有所安，肝有所藏，魂有所舍。充分说明了血脉流畅的重要性，而产后“多虚多瘀”以及经久难愈的特点，使得体内形成血毒的几率大大增加。瘀血与痰饮又常常互结致病，使得PPD病情愈加复杂。

4 柴胡汤类方证可为产后抑郁症治疗首选

PPD的基础病机为气机郁滞，常见阳气不足，在治疗时应考虑固护正气、扶正祛邪之思路，柴胡方证应用机会尤多。柴胡和解表里、解郁理气，为柴胡汤类方中必不可少的君药，《本经》记载“柴胡味苦平，主心腹”，柴胡禀少阳生发之气，能上提下陷之清气；味苦能清肝胆郁火，泻心之烦热。能升能降，行经于表里阴阳之间，奏效于寒热往来之会，少阳为三阳枢机，可通过枢转太阳、阳明来调节二者的开合，使人体气机升降出入达到平衡状态。少阳病可用小柴胡汤方证作为加减，厥阴病柴胡桂枝干姜汤方证应用机会较多。小柴胡汤方证归于半表半里阳证，在妇科疾病中应用甚广[11]，予以加减治疗PPD可达到良好的疗效[12]。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤加减而来，病位虽与少阳病相同均位于半表半里，但其病性偏阴，常呈现气机郁而化热与津液虚衰、阳气不足共见之寒热错杂相关症状。

4.1 小柴胡汤方证

小柴胡汤或然症多与PPD许多临床表现类似，常作为少阳病之基础方加减治疗。《医宗金鉴》“少阳之邪,进可传太阴之里,退可还太阳之表,中处于半表半里之间”，小柴胡汤常用以和解少阳。小柴胡汤所治PPD的主要症状为精神不振，情绪低落，心烦燥闷，失眠易醒等。伤寒论96条提及:“往来寒热,胸胁苦满,嘿嘿不欲饮食,心烦喜呕……小柴胡汤主之。”抓主症为方证相应关键，主症可以最大程度地概括病机，“往来寒热,胸胁苦满”表明小柴胡汤方证的病机状态为少阳枢机不利。方有执曾言“往来寒热者，邪入躯壳之里，脏腑之外，方两夹界之隙地”，产后血虚，邪气极易趁虚而入，与正气于半表半里互不相让，故易出现怕冷而又燥热之症，少阳为枢机，不利则气机升降出入不调。胡玉英用小柴胡汤和解少阳，畅达气机以治郁[13]。柴胡辛散，既能宣畅气机，又能透邪气外出，配以苦寒之黄芩，一散一清，能解少阳半表半里之郁热，《汤液本草》记载半夏“入足阳明、太阴、少阳经”，与生姜固护中焦、降逆止呕，人参大枣甘草补中津液。其中人参在其中起着特殊作用，《神农本草经》中记载人参能“补五脏，安精神”，能使正气充足止惊悸。黄元御曰“十月胎完，而母气耗损十倍”，产后特殊生理病理特点使得邪气更易侵袭人体而入半表半里间，形成少阳病证。《本草新编》言:“加人参于攻药之中，非助其攻，乃补其虚也，补虚邪自退矣。”小柴胡汤中人参可起到补虚防邪深入的作用，徐灵胎所说“小柴胡汤之妙在人参”，即是此理。

4.2 柴胡桂枝干姜汤方证

柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论》第147条:“小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦。”邪气郁滞于半表半里，郁而化热，则寒热心烦；误汗、误下后津液耗伤则出现渴而不呕、小便不利，此外在《金匮要略》中记载柴胡桂枝干姜汤可用以“治疟寒多微有热，或但寒不热”，表明病性为阴，阴盛阳虚，气郁不能透发，故寒多热少。清代医家张路玉指出“小柴胡汤为阴阳二停之方”，加桂枝、干姜可温化通阳“则进而从阳”，加瓜蒌、石膏理气清热“则进而从阴”，对于少阳病而又兼见阴证者，陈慎吾认为:“柴胡桂枝干姜汤用之最恰。”方中柴胡在《本草从新》中记载能“主宣畅气血，散结调经……心下烦热，诸症寒热”，配以黄芩可除半表半里之邪；《神农本草经》言“桂枝味辛，温”，气味俱升属阳，能散结行气，与干姜相伍温阳散寒；生牡蛎味咸微寒散郁热，与瓜蒌根相伍能生津止渴，甘草与干姜则能理中气以复津液，全方寒热并用，攻补兼施，病机上与厥阴病寒热错杂证相符，故可用于治疗PPD属厥阴者。临床柴胡桂枝干姜汤证PPD特点为：情绪低落、口苦口干、心烦燥热、腰冷腹胀、便溏泄泻等，其中上热下寒为主要临床表现。著名医家刘渡舟常用柴胡桂枝干姜汤治疗主症为“口苦便溏”、病机为“胆热脾寒”之病证[14]，与六经辨证之寒热错杂厥阴病症状表现的上热下寒有异曲同工之妙。

4.3合方治疗食、水、瘀三毒

针对PPD日久易生三毒的特点，在辨证时应注重合方加减治疗，若见食毒，常可合用承气汤类方证通腑下浊，浊气下行以利清阳上行，使脑窍清明。PPD产后病理特点导致体内多有瘀血阻滞，气虚或气滞日久均易致血毒产生，治疗时应重视活血祛瘀，根据体质强弱不同可选取如抵当汤、桂枝茯苓丸等类方证治疗，瘀血去新血生则脑髓得养，情志得安。久病多由痰作祟，阳气不足，日久易内生痰饮水湿，可适当合用祛湿化痰，利水渗湿之方药对症加减，可用茯苓饮、苓桂术甘汤、真武汤等方药温阳化痰、化饮行水。但值得注意的是PPD病程日久，瘀血与痰饮又常常互结致病，因此在临床辨证治疗时，应仔细辨别以全面治之。以胡希恕六经理论辨治PPD效果显著，可为临床辨治提供思路。

5 结语

基于胡希恕六经理论认为PPD基本病机为津液不足，气机郁滞，病机关键为半表半里，日久易夹杂痰饮、水湿及瘀血三毒，病性常为本虚标实，临床可以柴胡汤类方治疗，若见半表半里阳证之少阳病证，予小柴胡汤类方宣通内外，调畅气机；若见半表半里阴证之寒热错杂病证，则予柴胡桂枝干姜汤类方证温中散寒、理气生津，夹杂三毒时需结合症状合方随证加减。