医技、药学及护理开设门诊实践与思考

2023-01-02王显荣王佳卉夏宇轩周香琴

中国医院 2022年6期

■ 王显荣王佳卉夏宇轩贺新周香琴

随着我国经济社会的快速发展，人们的生活水平不断提高，卫生健康意识进一步强化，对医疗健康越来越重视。因此，人们不仅注重传统的疾病诊疗、预防方式和保健知识，也更趋向全方位的健康保健，包括对诊疗过程中一些辅助性治疗或检查检验报告专业性解读的需求，如放射影像的判读、临床用药指导、护理治疗措施及其他临床专科卫生保健知识等，由此催生全国大医院相关医技科室、护理科室开设专科门诊的意愿。浙江省人民医院(以下简称“我院”)也根据社会群众需求开设了医技、药学和护理专科门诊，现将有关实践情况及想法总结如下。

1 政策背景

2021年5月14日国务院办公厅下发了《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》，文件中明确提出“坚持以人民健康为中心，加强公立医院主体地位，坚持政府主导、公益性主导、公立医院主导，坚持医防融合、平急结合、中西医并重，以建立健全现代医院管理制度为目标，强化体系创新、技术创新、模式创新、管理创新，加快优质医疗资源扩容和区域均衡布局，力争通过5年努力，公立医院发展方式从规模扩张转向提质增效，运行模式从粗放管理转向精细化管理，资源配置从注重物质要素转向更加注重人才技术要素，为更好提供优质高效医疗卫生服务、防范化解重大疫情和突发公共卫生风险、建设健康中国提供有力支撑”，其中着重提出模式创新，文件中针对模式创新又进一步明确“推进医疗服务模式创新。开设合理用药咨询或药物治疗管理门诊，开展精准用药服务。”文件明确了药学部（药剂科）可以开设专科门诊。这与以往理念、管理要求完全不一样。《中华人民共和国医师法》规定，只有执业资格的医生才能有资格在医疗机构门诊开诊并接诊、处理患者。在新的政策环境下，既不违反现有法律法规，也能与时俱进满足人民群众的医疗需求，相信国家会对《中华人民共和国医师法》作进一步的司法条文解释，或者为各大医院在开设医技、药学及护理专科门诊时的诊疗行为松绑，以适应形势发展变化。

2 目前医技、药学及护理科室开设专科门诊现状

目前全国各大医院为满足人民群众日益增长的诊疗需求，提升患者医疗服务的体验感，已经尝试开设医技、药学及护理专科门诊。比如很多大医院开设了护理的经皮外周静脉置管(peripherally inserted central catheter，PICC)、尿失禁护理、生殖健康咨询、遗传咨询门诊、淋巴水肿护理门诊、糖尿病教育门诊、伤口造口门诊，这些主要集中在教育、指导和咨询方面，且侧重于慢性病、妇幼保健和PICC[1]；放射科的放射影像读片门诊，特别注重于疑难疾病的影像判读；药学部主要开设以医师与药师联合门诊、药学综合门诊和药学专科门诊等[2]，如肾病用药联合门诊、药物咨询门诊、抗凝药学门诊等，均取得了很好的效果，解决了患者及家属在护理、治疗、医学知识方面的难题或疑问，赢得广大患者的欢迎。

3 我院实践情况

我院自2010年开展PICC门诊，受到很多慢性病患者的欢迎，目前日门诊40～60位患者。门急诊部专门设置“PICC门诊”号别，对外独立预约挂号。“伤口造口门诊”和“淋巴水肿护理门诊”也是近几年设立，分别挂靠在肛肠外科和乳腺外科下面对外预约挂号。由于近年来仪器设备及检查技术的提升，人群中发现肺结节越来越多，放射科与呼吸内科设立“肺结节联合门诊”，患者需求很大，肺结节联合门诊号源一号难求。同时，放射科还专门开设影像读片门诊，虽然其门诊量较少，与“肺结节联合门诊”形成巨大反差，但由于专家认真、细致、到位的解读，解决了患者涉及诊断的核心问题和心中的疑惑，让他们对自己的疾病有了更深的了解，也达到了预期门诊效果。药学部与肾脏病科设立“延缓肾衰联合门诊”，同时又单独开设“咳喘药学服务门诊”“抗凝药学门诊”和“肾病药学门诊”，患者就诊人数正逐步增长。从我院实践中发现，目前设置该类医技、药学和护理门诊，国家医疗行政主管部门没有相关规定，特别是对于人员资质、工作范围、诊疗规范等，都是医院门诊管理部门参照现有医务、门诊的管理制度与开设科室进行磋商，大家摸着石头过河，没有形成统一制度。如护理门诊号别管理，有的是独立设置，有的是挂靠在某个临床科室下面；另外，人们对于医技、药学和护理门诊就医理念还没有完全确立，总认为看病只能到临床专科的固定思维，对于到辅助科室就诊没有这个理念。最主要是社会宣传有待加强，患者对医技、药学和护理此类门诊的知晓率明显偏低，甚至很多医务人员都不知晓，患者到收费窗口及服务台咨询此类门诊时，工作人员都没有予以正确引导。PICC门诊由于经过多年运行，现逐步被广大患者所接受和认可。

4 实践中的问题及原因分析

综合国内大型医院在开设医技、药学及护理专科门诊所遇到的问题，结合我院实践情况，概括起来主要受政策环境、运行机制、规范管理和诊疗理念等因素影响。

4.1 政策环境

目前开设医技、药学及护理专科门诊，国内没有专门政策予以明确规定，因此对于医技、药学及护理专科门诊出诊人员的执业资质也没有要求和规定，医技、药学及护理门诊的业务范围、工作规范、收费标准等更无明确规定[3]。首先，医技、药学及护理科室能不能开设门诊？因为《中华人民共和国医师法》规范的主体是医生，同时这些医生的注册执业类别为临床医学、口腔、公共卫生和中医，尤以前者为主，其执业范围为内科、外科、儿科、耳鼻咽喉科等一级科目，而医技、药学及护理出诊人员如果没有医师执业资格，不是上述4种执业类别人员，就不能执业注册，因而引发大家对医技及护理人员是否有资格开设门诊的疑问。同时，如允许开设这些门诊，出诊人员的资质又有何要求？如何甄别哪些人有资质出诊，哪些人不能出诊，就摆在门诊管理者的面前。

4.2 运行机制的探索

开设医技、药学及护理门诊需要人力、物力和财力的持续投入，但如何保证这些门诊的长期运行？开设科室与其原来科室的隶属关系，还是依照放射科模式，分诊断组（诊疗组）与技术组？同时，如何收取门诊诊察费？由于医技、药学及护理专科门诊既往没有出诊先例，也没有范例可借鉴，现在增设其门诊诊察费是参照普通门诊诊察费还是专家门诊诊察费收取，一直成为讨论热点。主要涉及收费的合法性及合理性问题。

4.3 规范诊疗的摸索

开设医技、药学及护理专科门诊，如何规范诊疗行为，如何保证医疗服务质量？对于这些医技及护理人员出诊，由于他们以往没有出诊经验，也没有医技、药学及护理接诊的诊疗规范，大家都处于摸索阶段，势必影响到门诊诊疗服务质量，这些也成为管理者迫切需要考虑的问题。

4.4 诊疗理念的束缚

由于医技、药学及护理专科门诊打破了传统思维理念，以往总认为这些科室属于辅助科室，不能独立自主地向患者开放门诊并做出独立的医疗处置意见和建议。这些想法在百姓的就诊思维中根深蒂固，甚至在医护人员也是同样的思维定式，以致医技、药学及护理开设专科门诊难以短期在百姓中得到认同，门诊量偏少。

5 思考与建议

针对上述问题，从依法执业、规范诊疗和保证医疗质量安全的管理角度考虑，我院在实践中总结一些经验，现提出一些思考和建议，旨在规范行业医疗服务行为，促进门诊管理更加规范，进一步提升门诊医疗服务质量和患者满意度。

5.1 明确开设机构，逐步纳入规范管理

首先，根据国家法律法规和现有政策，医技、药学和护理科室开设专科门诊是可行的，并没有违背相关法律法规，只是人们受《中华人民共和国医师法》思维束缚，认为只有执业医生资格才能出门诊，其实很多医技及护理出诊人员只是提供专业知识的咨询或按照医生医嘱执行治疗操作，并不独立开具用药、检查等诊疗医嘱。其次，对于开设医技、药学及护理专科门诊的医疗机构，尽量要求二级以上医疗机构，二级以上机构在人员素质、技术能力、应急救治等方面具有优势和保障。第三，开设医技、药学及护理专科门诊，其科室必须属于编制内的核定科室；护理必须具有专科护理资质的护理单元。

5.2 明确出诊人员资质和要求

医技科室门诊（包括医学影像、检验、病理、神经电生理、心电功能等）必须具有执业医师资格且具有相关专业副高以上职称；护理人员出诊必须具有护理执业注册资格、已有两年及以上专科工作经验且具有省级及以上专科护士培训资格证书或副高以上职称有5年及以上专科工作经验；药学人员必须经临床药师规范化培训并获临床药师岗位培训证或具备“药物治疗管理”资格证书或具有主管药师且从事临床药学工作3年以上人员。这些人员在临床上具有丰富经验和专业知识，正是门诊患者及家属在医疗服务需求上最想要得到帮助的专业人员。

5.3 明确门诊业务范围及诊疗规范

5.3.1 明确门诊业务范围。根据各医技、药学和护理专科特性确定业务范围，如医技科室设置的门诊，主要解决疑难病例的判读和答疑解惑，为患者提供专业的专家级服务；药学门诊主要以联合门诊、综合门诊为主，仅个别项目可单独开设专科门诊；护理专科门诊主要解决护理治疗过程中专科技术突出、专业性强、治疗效果好的服务，非一般护理人员能解决的护理工作。护理专科门诊主要与临床专科密切相关，是专科治疗后延续性服务，须有完善的护理专科门诊管理制度及流程，包括治疗和咨询。治疗室环境需符合医院感控要求。护理专科门诊仅个别项目可单独开设门诊。护理门诊目前遇到最主要的困难是没有独立的处方权[4]。医生的处方权主要在于疾病的诊断与治疗，而护士的处方权更注重于护理领域的非药物处方，或在医生医嘱范围内的延续性治疗药物处方权。建议国家对具有专科护理资质的护理人员可以适当开放一定的医嘱处方权限，即限于冲洗药品、相关耗材及操作项目。

5.3.2 明确诊疗规范，确保门诊服务质量。为了保证门诊医疗服务质量，同时也是维护医患双方合法权益，根据《病历书写基本规范》等行业规章、规范，要求所有医技、药学及护理专科出诊的人员必须对医疗服务过程进行记录，此记录作为法律文书予以留档保存。根据上述科室出诊医生是否具有执业医师资格做相应要求，如医技科室出诊的人员具有医师执业资格，其门诊必须按照规范书写门诊病历；而护理专科门诊、药学相关门诊的出诊人员没有医师执业资格，其相关护理治疗经过、专科护理咨询、用药指导、用药咨询意见以文字形式如实记录，并纳入该患者的门诊病历即可。