江苏省城乡居民基本医疗保险制度高质量发展路径探讨

■ 蔡 滨 周罗晶 毛向阳 王静成 张 莹

基本医疗保险制度作为社会保障体系的重要组成部分，能够有效抵御参保群体因疾病导致的灾难性支出风险，防范“因病致贫、因病返贫”。党的十九大以来，江苏省积极推进新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险并轨，形成了统一的城乡居民医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”），医保功能作用进一步发挥，有力支撑江苏省实现高水平全面建成小康社会的发展目标。但不可否认，城乡居民医疗保险制度在运行过程中面临着参保扩面资源趋于饱和、基金支出居高不下等挑战[1]。推进江苏省城乡居民医保制度改革，实现可持续、高质量发展，对于维护社会安定和谐、加快推进健康江苏建设具有重要意义。

1 江苏省城乡居民医保制度运行现状

2017年7月，江苏省政府印发《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》，标志着正式从全省层面推进新农合、城镇居民医保制度的整合。截至目前，制度整合工作已经全部完成，覆盖农村居民和城镇居民的一体化城乡居民医保制度已经在全省范围内实质化运行。

1.1 管理体制方面

目前江苏省城乡居民医保制度统一由省医疗保障局承担，会同有关部门做好城乡居民医保制度的统筹规划、政策制定、综合协调、监督检查等工作。

1.2 覆盖人群方面

基本实现了江苏省农村居民、城镇居民全覆盖。2020年江苏省医疗保障事业发展统计快报相关数据显示，截至2020年底，江苏省基本医疗保险参保人数7 967.74万人，参保覆盖面稳定在98.5%以上。

1.3 筹资水平方面

2020年人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元，同步提高居民医保个人缴费标准30元，达到每人每年不低于280元，合计每人每年筹资标准不低于860元。而2020年全省城乡居民医保基金筹资总额达到490.31亿元，实际人均达到976元，超过全国平均水平133元。

1.4 补偿能力方面

以2020年为例，根据《关于做好2020年城乡居民基本医疗保障工作的通知》要求，政策范围内住院费用基金支付比例达到70%。而当年基金支出达到478.7亿元，占筹资总额的96.6%，基金当期结余22.1亿元。当前享受待遇总人次20 741.2万人次，其中普通门（急）诊就诊人次18 879.0万、门诊慢特病人次1 164.7万、出院人次697.4万。参加城乡居民医保人群的医疗费用总额达到896.8亿元，人均普通门（急）诊、门诊慢特病费用分别为92.4元、401.8元，人均住院费用9 687.4元，政策范围内实际住院支付比例达到73.6%。不难发现，一方面门诊费用纳入医保报销范围，提高了群众参保的获得感；另一方面，江苏省医保基金坚持“保大病”导向，住院费用支出占据参保人群医疗费用支出的主体，2020年政策范围内补偿比例75.3%，实际补偿率达到53.4%。

总体而言，江苏省城乡居民医保制度在运行过程中，基本实现了制度预期目标——让全省城乡居民均等享有基本医疗保险，减轻了参保居民的医疗费用负担，有力地推进了健康江苏建设，为江苏省“争当表率、争做示范、走在前列”新使命新要求奠定了重要保障。

2 基于公共产品理论剖析江苏省城乡居民医保制度存在的问题

2.1 公共产品理论

“政府应该提供何种产品和服务、承担何种职能必须建立在理性选择的基础上，而非临时决策。此处理性选择的关键在于对产品、服务以及职能的属性、供给机制的界定”[2]。产品的划分主要由自身的竞争性以及排他性所决定。排他性即某个个体或组织使用某个产品时，其他个体或组织则不能使用该产品，排他性的程度决定了该产品能否由市场依据价值规律自由提供。竞争性即某个个体或组织使用某个产品时，其他个体或组织使用该产品的可能性减小、难度增大。公共产品理论为市场经济条件下，正确处理政府与市场关系、公共财政支出、政府责权的进一步明确奠定了理论基础。

作为一项典型的制度型公共产品，江苏省城乡居民医保制度具有典型的非排他性、非竞争性、积极的外部性等特征。首先，就参与机会而言，全体城乡居民能够均等参加城乡居民医保，一个人参加并未禁止或者减少其他人参加的机会。其次，就补偿机会而言，参加城乡居民医保的群体，在政策范围内发生的费用均能够按照一定比例获得补偿，一个人获得医保费用报销并未禁止或者减少其他人获得补偿的机会。另外，就受益面而言，城乡居民医保制度具有很强的积极外部性，参与医保能够有效抵御重大疾病带来的经济风险，维护身心健康与家庭稳定，同时个人健康水平的提高带来了我国人口素质的提升。截至到2020年，江苏省人均预期寿命达到了79.1岁，孕产妇死亡率、婴儿死亡率下降至5.09/10万、2.44‰[3]，为社会经济发展奠定了坚实的健康基础。

2.2 江苏省城乡居民医保制度存在的问题剖析

基本医疗保险作为一项涉及千家万户、保障基本民生的制度型公共产品，基于公共产品理论剖析当前制度运行存在的问题，对于推动“十四五”期间江苏省城乡居民医保制度高质量发展意义重大。

2.2.1 医保服务均等化尚存差距。江苏省城乡居民医保制度在过去县级统筹基础上，迈入地级市统筹阶段，但是，城市之间医保筹资和利用不公平问题仍然存在，应进一步按照国家《社会保险法》第六十四条提出的基本医疗保险“省级统筹”目标发展要求，实现省级医保制度的公平性。江苏省相对其它省份，市场经济活跃度高，对于发挥经济集约化和规划化优势，实现经济高速发展，提供居民收入水平提升方面，发挥出了重要的作用。但是，由此导致的大量人口自由流动性和人户分离等问题，对现有以户籍为基础的城乡居民医保制度提出了新的挑战，很多居民无法参加常住地的城乡医保，也不利于享受户籍地医疗服务与医保经办服务[4]。

2.2.2 “搭便车”现象需要进一步抑制。“搭便车”行为是公共产品服务制度中自然存在的问题，在公共产品供给与利用方面较为普遍。当前以地市级为医保管理体系的情况下，必然存在人员的监管能力不强、技术上信息化水平不高等方面的问题。因而，导致城乡居民医保制度作为公共产品提供，在“搭便车”存在较高风险。因而导致出现，未参保人员冒用参保人员身份，违规骗取医保基金补偿现象。另一方面，也存在个别医疗机构伪造门诊、住院就诊信息，恶意套取医保基金的现象。2021年，全省各级医保机构查处违法违规违约医药机构2.48万家，共追回资金13.29亿元，主动曝光典型案例2 808例[5]。2.2.3“非竞争性”导致医保基金补偿存在“拥挤风险”。江苏省城乡居民医保制度供给尤其在补偿环节存在典型的“拥挤风险”。一方面，江苏省城乡居民医保制度总体筹资水平不高，与职工医保存在差距，这就导致可用于补偿的医保基金规模总体较小、抗风险能力较低。一旦出现重大公共卫生事件、突发传染病流行等“黑天鹅”事件，极易导致基金当期支出金额大于收入金额，出现“收不抵支”现象[6]。同时，随着医保补偿范围的扩大、群众全生命健康需求的提升，医疗服务需求持续增加，医保补偿人次、补偿金额同步增加，一旦超过医保基金的承受力度，城乡居民医保制度运行就会受到冲击。政府从维护社会稳定大局出发，如果基于公共财政进行兜底，也会挤占其他领域的支出，对社会经济的健康发展产生不利影响。

3 江苏省城乡居民医保制度高质量发展策略建议

3.1 加快医保统筹方式改革，逐步提升全省“均等化”水平

随着社会经济持续发展、城镇化与人口流动水平加速，“人户分离”现象客观存在，流动人口在常住地从事生产经营活动，为当地社会经济发展做出了贡献。尽快落实我国《“十四五”全民医疗保障规划》提出的“落实全民参保计划，积极推动城乡居民在常住地、就业地参保”相关要求，实现城乡居民医保精准扩面。考虑到目前城乡居民医保筹资主要来源于公共财政补贴，个人缴费仅占筹资总额的三分之一左右，流动人口参加常住地居民医保，必然会增加当地的财政支出。可采取“先试点、后推广”策略，先从东、中、西部地区分别选择一定数量的常住人口高于户籍人口的地市进行试点。在此基础上，根据试点成效再逐步进行推广，进一步保证广大流动人口、外来人口享有参加常住地、工作地居民医保权利，实现城乡居民医保“均等化”覆盖。

3.2 合理确定筹资与补偿标准，避免基金“拥挤风险”

首先，进一步提高医保统筹层次。在进一步巩固做实地市级单位统筹的基础上，进一步按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》以及《社会保险法》关于“推进基本医疗保险省级统筹”相关要求，基于政策统一规范、基金调剂平衡、完善分级管理、强化预算考核、提升管理服务的方向，尝试探索以全省为单位进行统筹，克服现行各地市城乡居民医保“碎片化”问题，从而进一步提升基金抗风险能力。推进城乡居民医保省级统筹涉及到重大利益调整，必须积极稳慎推动，均衡各地基金与本地客观风险的匹配程度，重点强调政策规范统一，可以采取基金调剂的方式，而不是基金统收统支和待遇水平削平补齐。同时，完善提高统筹层次的配套政策，夯实分级管理责任，强化各地市间就医管理和服务监管协作[7]。

其次，合理分担医保筹资责任。目前江苏省城乡居民医保筹资主要来源于参保个人与公共财政投入，要按照《“十四五”全民医疗保障规划》关于“完善责任均衡的多元筹资机制”相关要求，进一步均衡个人与政府的筹资责任。一方面，研究建立缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩的机制，依据年度社会经济增长水平、人均可支配收入水平，适当提高人均筹资水平，保持基金规模的合理增长。另一方面，坚持“权责对等”原则，优化个人缴费和政府补助结构，适当提高个人筹资所占比例，减轻经济增速下滑、政府财政收入增幅趋缓带来的政府补助参保费用压力。

再次，完善基本医疗保障待遇保障机制。就门诊补偿机制而言，从卫生经济学角度出发，提高门诊保障水平能够有效推动参保居民及时就医，减少因病情延误带来的额外支出，从而减轻医保基金支出压力。同时进一步完善城乡居民“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制，推进“两病”早诊早治、医防融合。就住院补偿机制而言，要继续恪守“保基本”原则，从实际出发合理确定医保药品目录、医疗服务项目目录，针对基金规模和既往医疗费用支出，精准测算补偿比例，在减轻参保群众负担的同时，维护医保基金安全。对于癌症、心脑血管疾病等带来的个人及家庭灾难性医疗费用支出，要进一步加强城乡居民医保制度与城乡居民大病保险、医疗救助的衔接。

最后，要避免陷入“民粹主义”陷阱。“民粹主义”陷阱的出现会导致医疗保险基金的过度消耗以及“互助共济”属性的失灵。在推进“强富美高新江苏”建设过程中，要正确理解“争当表率、争做示范、走在前列”的使命要求，充分汲取国际上一些国家盲目搞“福利赶超”、实施“免费医疗”导致经济停滞、甚至衰退的深刻教训，避免政府在医保资金筹集方面的“过度”责任，坚守基础性、普惠性、兜底性要义，避免不顾基金规模盲目提高补偿水平、扩大补偿范围。

3.3 加强基金监测，规范医疗行为，抑制“搭便车”和骗保行为

首先，进一步推动医院“合理检查、合理用药、合理治疗”。纳入医保定点的医院要进一步按照临床诊疗规范、指南等相关要求，在确保质量安全的前提下，开具适宜的检查检验项目、选用合理的药品及治疗方式。一方面，定点医院要针对CT、磁共振等大型医疗设备检查阳性率进行定期督查，重点针对患者开展此项检查的必要性、检查结果是否符合医师诊断等。针对辅助用药、抗肿瘤药物、抗生素等重点监管药品，组织临床药师、医保经办人员等联合开展处方点评。建立健全奖惩机制，将大型医疗设备检查阳性率与处方点评结果与医务人员绩效分配、职称晋升、职务聘任、评先评优等挂钩。另一方面，大力推广临床路径，鼓励各临床科室将重点病种纳入临床路径诊疗，加大对入径率、完成率、变异率等指标考核，进一步提升疾病诊疗的规范性与同质化水平。

其次，强化医保运行监管。医疗行业属于高度的知识、技术密集型行业，要基于大数据技术，建立全方位、全流程、全环节的智能监控系统，覆盖涉及到医保基金使用的定点医疗机构、定点药店等，一旦发现医保基金异常支出，第一时间进行审查复核。同时，加强医疗保障、卫生健康、公安、市场监管、审计等部门与纪检监察机关的联动，建立协同检查、协同监管机制，提升监管力量，通过定期检查、不定期核查、飞行检查等多种方式加大监管力度。充分发挥社会监管作用，鼓励支持社会各界参与医保基金监督，进一步加大举报奖励水平，进一步畅通政府网站平台、微信公众号等平台举报方式，加强举报人信息保护。对于“搭便车”骗保案件，要切实加强查处骗取医保基金案件行刑衔接工作，做好案件的调查、移送、立案、侦查和查处等工作，做到应移尽移、应收尽收，不得以行政处罚代替刑事责任追究，有效震慑、严厉打击骗保行为。