差异化医保报销政策对患者就医行为引导作用研究

■ 田怀谷 刘晓彩 汪文新 陈 芸

近年来，我国卫生健康事业取得长足发展，基本医疗保险实现全覆盖，居民医疗需求一度呈明显增长之势，但仍存在医疗资源配置不均衡、“看病难、看病贵”等社会问题。为此，一系列医保改革政策出台，差异化医保报销政策便是其一。传统意义上，基本医疗保险承担着医疗服务购买、居民健康保障的重要作用。如今，其功能定位不断升级，除被动支付医疗费用外，更是通过医保支付方式多样化、医保报销比例差异化变革发挥着优化医疗服务资源配置的重大作用。

差异化医保报销政策是指在各级医疗机构间实行差异化报销比例，医疗机构层级越低，报销比例越高，反之亦然，旨在调整患者就医流向、形成合理的就医行为，以促进分级诊疗体系建设。这一政策施行效果如何，引起了诸多学者的研究。基于此，本文对相关研究进行梳理，分析差异化医保报销政策实施效果。事实证明，该政策与分级诊疗体系建设相辅相成，在刺激居民医疗需求行为、引导患者就医流向方面具有一定成效。然后剖析其引导作用受限的诸多因素，由此提出更好地发挥差异化医保报销政策效果的举措。

1 差异化医保报销政策与分级诊疗体系建设相辅相成

分级诊疗制度是新医改的关键一环。2015年国务院办公厅正式发文《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，明确提出“不同级别医疗机构实行医保差异化支付政策”的举措[1]。此后，一系列配套措施接连出台，差异化医保报销政策与分级诊疗体系建设相互作用、相辅相成。一方面，差异化医保报销政策既能通过经济报销奖励引导患者遵守“健康守门人”制度下的基层首诊，又可通过降低报销比例的方式对不遵守制度、直接前往二、三级医院就医的患者进行经济制约[2]。另一方面，“健康守门人”制度下社区或家庭医生不仅为患者提供诊疗服务，还与患者建立了“代理”关系，指导患者寻找合适的医疗服务机构，提高分级诊疗的“匹配”度[3]。

2 差异化医保报销政策实施效果

自差异化医保报销政策在我国各地试点、实施以来，相关研究络绎不绝，研究结果之间也不乏差异。通过对相关研究进行分析，寻找“差异化报销比例”这一经济因素对患者就医行为产生作用的内在逻辑，进而就“患者就医流向影响因素”这一问题进一步探究，以期从多角度出发对医保政策的调整提供可能的视角。

2.1 差异化医保报销政策刺激医疗需求行为

诸多研究广泛证实了医疗保险刺激医疗需求行为[4]。安德森模型揭示了家庭资源医疗保险、社区医疗资源等对个体就医选择在内的医疗卫生服务利用行为的影响作用[5]，为研究医疗需求行为提供了理论分析框架。

差异化医保报销政策旨在强化分级诊疗中各级医院的功能定位，同样会对居民医疗需求行为有所影响。一方面，基层就诊医保报销比例的提升释放了相应人群的医疗需求，减少了我国部分居民“有病不敢去医院”“小病拖，大病挨”的情形，使看病更加容易。另一方面，差异化报销政策中三级医院医保报销的严要求，对“大医院门诊患者人满为患”现象有一定抑制作用，使疑难杂症患者“看病难”问题有所缓解。由此可见，该政策在缓解我国医疗卫生领域困扰已久的“看病难、看病贵”问题上颇有成效。此外，差异化医保报销政策对我国健康扶贫战略下“小病不出乡，大病不出县”目标的实现也有所裨益。同时，这一“倾斜性保险扶贫政策”，能够有效补偿贫困人口的医疗保险需求，起到积极的减贫效果[6]。

2.2 差异化医保报销政策引导患者就医流向

“差异化医保报销政策对患者就医流向是否具有引导作用”这一问题，学界不乏争议，但得出了较为一致的看法。综合来看，这一政策能够对患者就医流向产生作用，但作用效果各地之间有所不同，或微乎其微、或较为显著。同时，由于患者就医流向是多种因素综合作用的结果，差异化医保报销政策下患者就医流向总体呈现出病种差异、年龄差异和城乡差异。

实证研究结果显示，患者的医疗需求行为受到差异化医保报销政策的调节和促进作用，医疗机构的报销比例越高，吸引居民就医的能力越强[4]。基于此，差异化医保报销政策实施较为完善的县市，在控制居民县域外就医方面有所成效[7]，三级医院“战时”状态得以缓解，住院患者增加，门诊患者流动至基层，分级诊疗效果有所显现[2]。其中，就病种而言，下移至基层的门诊患者多表现为症状轻、病情缓、疾病平均花费较低，如常见病、慢性病患者。基层就诊既可以减少花费，也能够节省看病时间。但对此也不乏争议，有观点认为，基层医疗卫生机构在门诊慢病方面的作用使其更具有“药房”性质[3]。对不限病种的门诊统筹来说，患者仍较青睐于医疗服务水平更高的三级医院[8]。这部分患者期望以同样的价格得到质量更高的医疗服务，以取得更好的诊疗效果。

就年龄因素而言，相较于幼儿、青年及高龄老年患者，少年、中年及低龄老年患者的医疗需求行为更易受到差异化医保报销政策的影响，这与各年龄阶段的时间成本、距离成本、价格敏感程度有关[9]。就城乡而言，由于差异化医保报销政策下各级医疗机构比例差距不明显，加之城镇居民相较农村居民对价格因素敏感程度较低、对医疗服务质量敏感程度较高的特性，差异化医保报销政策很难对城镇居民的合理就医起到足够的引导作用[10]。也就是说，在收入允许的情况下，城镇居民仍会优先选择医院就诊，而非到基层社区医院就诊，这也印证了分级诊疗体系在城市推进的困难程度更高[4]。

3 差异化医保报销政策引导效果有限缘由

前述分析不难发现，差异化医保报销政策对患者就医流向的引导作用有限，这是由于患者的医疗需求行为往往是多种因素综合作用的结果。除医保报销比例这一经济因素外，医疗服务本身的刚需性、患者的就医惯性、城乡基层医疗机构的薄弱性均塑造着患者的就医行为。具体而言，医疗需求往往具有突发性、不可预测性，医疗服务具有刚需性，这时候，居民自身的收入水平和医疗机构的医疗服务价格就并非患者就医选择的首要因素。同时，收入对居民医疗需求行为的分化作用也不容忽视。在居民收入水平提高的情况下，很有可能忽略医保报销政策，直接自费前往高质量的医疗机构就医[4]，这对分级诊疗体系的建设不利，但也进一步说明，单纯依赖差异化医保报销比例难以实现引导患者合理就医的目标。

此外，患者日积月累形成的就医习惯也会对其医疗需求行为有所影响[7]。患者的就医选择往往是深思熟虑的结果，包括对医疗机构环境、设备、服务水平、信任度等方面的考量，由于对比不同医疗机构花费的时间、精力、金钱成本较高，患者往往具有就医惯性。另一方面，差异化医保报销政策虽意在引导患者合理就医，进而避免过度医疗，但从患方角度出发，很少有人清楚该政策下的深层含义，难以为此改变自身就医习惯。不仅如此，适度医疗的具体操作往往随着医保政策的变化而发生改变，医生与患者之间就“是否适度”的问题也往往存在认知差异[11]。可见，只单纯推行差异化医保报销政策，不使居民理解政策的深刻含义，也难以取得政策预期效果。

究其根本，差异化医保报销政策下基层就诊吸引力有限的原因在于其医疗服务能力薄弱[12]。这是我国医疗卫生人力资源、资金资源、技术资源长期配置不均衡下的弊病。正因如此，基层医疗卫生机构缺乏患者信任、能力饱受诟病，尤其是在交通日益便利、信息愈加畅通的当下。然而，这一因素在城乡之间的影响效果仍存在差异。农村地区由于医疗服务机构的选择性不多，基层村级、乡镇级医疗卫生机构仍发挥着满足大部分居民日常就诊需求的作用；城市地区优质医疗服务的可及性更高，选择基层社区医疗机构就诊的意愿更小。有研究调查城乡居民首诊医疗机构的选择，发现近半数农村居民倾向于首选基层医疗机构就诊，而超半数城市居民则更愿意选择三级医院首诊[13]。

4 基于差异化医保报销政策引导作用的改革建议

事实证明，“差异化医保报销政策”这一试图利用经济杠杆引导患者就医行为的举措有一定效果，但基于患者就医行为的主观性、就医选择影响因素的多样性，这一政策还远远不能达到引导患者合理就医、实现分级诊疗的最终目标。同时，由于这一政策工具的可操作性强，实施较为简单，在我国各地试点、实施以来不乏滥用情形。如东莞的“强制基层首诊”政策，徒增了患者的就医负担[14]。此外，差异化医保报销政策的施行过程也暴露了我国医疗卫生领域存在的一些弊病，诸如居民对医保政策的理解不深入、城乡基层医疗机构水平不高、各级医院利益之争等，值得进一步思考与解决。

4.1 注重政策宣传，引导居民形成适度医疗的健康观念

在我国，政策的制定往往遵循自上而下的设计原则，这也容易导致政策向下施行的过程中民众不理解、政策效果难以达到的情形。为解决这一问题，官方媒体的舆论导向作用不容忽视。新媒体时代下，媒体的宣传工作也要发生相应变化，宣传的对象、形式、力度都要恰到好处，以促进医疗政策的深入人心、医疗卫生行业的良性发展[15]。

差异化医保报销政策推行方面，政策导向意在使居民就医流向更加合理，进而推进分级诊疗体系建设。同时，避免过度医疗现象大行其道，引导居民形成适度医疗的健康观念。因此，为更好地发挥政策效果，医疗服务供方在面向患者时，可向其适当宣传差异化医保报销政策实行的逻辑，让居民意识到在基层医疗机构首诊可享受较大额度的医保报销比例、基层医疗机构介绍转诊可享受更高报销比例的大医院优质医疗服务等，只有民众切实体会到政策红利，才会更加理解并执行政策。同时，相较于其他渠道，医疗机构卫生服务人员的介绍更为深入人心。

4.2 引导优质医疗资源下沉，提升城乡基层医疗机构首诊率

根本而言，差异化医保报销政策下“基层首诊”推行的难题在于其医疗服务水平不高，尽管基层医疗卫生机构在我国医疗体系中承担的疾病诊治功能要求不高，但却是“健康守门人”制度施行的关键所在。就医时，患者不选择乡级医疗机构的主要原因是对其技术水平的不信任[7]，不仅如此，我国基层医疗服务能力薄弱还体现在药品供应不齐全、医疗设备不健全、卫生人才不长久、信息水平不发达等方面。基层医疗卫生机构的外在激励及内在激励不强，是形成这一局面的重要原因。

由此，充分发挥我国基本医疗保险政策的市场调节作用，引导优质医疗资源下沉，提高基层医疗机构的服务能力及服务质量十分必要[4，8，16]，进而提升基层首诊率。具体而言，可借鉴国外在分级诊疗体系建设中的经验。譬如，美国社区医院吸引了更多医疗卫生人才及病源，原因有两方面，一是美国的医学教育推行同质化教育，以期减少各医疗机构卫生人才在技术水平方面的差异，同时，辅以社区就业的政策引导。这一举措为我国提高城乡基层医疗卫生服务能力提供了相应借鉴，如对医学生实施定向培养、对基层就业给予高薪奖励、加快医保改革、推进基层医疗机构规范化建设、辅以综合配套措施等[17]。

4.3 建立利益共同体，减少各医疗机构间利益之争

医疗服务虽具有公益性，但市场环境下各级医疗机构间仍存在利益之争，这也是分级诊疗体系建设过程中的一大阻碍。基本医疗保险作为我国医疗服务的最大购买方，其支付方式不断变革。如今，我国医疗保险实行多元复合型支付方式[18]，但公立医院补偿不到位、补偿机制不完善[19]，各级医院间利益之争依旧。也就是说，基层医疗机构与三级医院之间的“双向转诊”难以实现。一方面，基层社区卫生服务机构本就面临病源不足、资金短缺的问题，很难主动将患者转向大医院。另一方面，大医院在住院病床不饱和的情形下，也不愿把康复期治疗的患者分流至基层医疗机构[20]。

对此，医疗机构间利益共同体的建设便十分必要，医联体即是实现医疗机构间利益整合的有力途径[21]。医联体意在实现各级医院医疗资源共享，通过资源整合以提高基层医疗机构卫生服务能力[22]，不仅能够减少各机构间的利益之争，还从医疗服务供方角度主动推进分级诊疗体系，使“双向转诊”制度更好地发挥。由于医疗卫生事业事关国计民生，医保政策的推行往往由政府主导，尤其是在涉及各级医疗机构利益的医联体建设过程中更要注意，始终坚持政府的顶层设计、统一制度安排[21]，以最大程度发挥医联体在供方医疗机构利益整合、需方医疗需求满足方面的功能。