复杂自适应系统理论在麻醉科护士继续教育培训中应用的研究进展

陈少如 张红梅 支慧

(河南省人民医院 郑州大学人民医院 河南大学人民医院 1.麻醉与围术期医学科；2.护理部，河南 郑州 450003)

麻醉科护士(Certified Registered Nurse Anesthetists，CRNA)是现代麻醉学科发展不可或缺的重要角色。CRNA是指具有护士资格证，接受过教育和培训，能协助麻醉医师进行麻醉的准备、维持和监测，并管理麻醉患者的护士[1]。国外麻醉护理工作及教育体系已成熟，但我国麻醉护理发展起步晚，临床工作内容局限。为加大麻醉护理人才的培养力度，缓解麻醉护理人才短缺问题，我国根据国情形成了医学院校教育、毕业后医学教育和继续医学教育的人才培养方式，培训内容以麻醉基础知识和专业操作技能为主[2]。国内各临床专家对CRNA继续教育培训体系进行了多方面探索，注重岗位胜任力及核心能力的培养，主要集中在公共基础课程、专业课程及麻醉各岗位临床实践[3]。麻醉护理学是一个复杂的适应性系统，麻醉护理专业在实践中表现出复杂的适应性系统特征。通过复杂适应系统的复杂性科学，为我们提供了观察和理解护理专业基础机制的新途径[4]。复杂自适应系统理论(CAS)框架最初旨在指导护理管理人员的教育，随着护理领导者无论在实践、研究还是教育中经历的复杂性增加，必须对系统理论及其应用的跨学科领域有一个基本的了解，计算模型和仿真等新方法正在成为复杂系统研究中的重要工具[5]。CAS框架在国外被用于CRNA的继续教育培训，课程设置除专业课程与实践外，还包含了护理领导力及创造性探究的培养，这对于CRNA作出临床决策非常重要。现就基于CAS在CRNA继续教育培训的应用进行文献回顾，为进一步开展CRNA教育培训引进理论概念，提供框架支撑，以促进麻醉护理继续教育稳步快速的开展。

1 国内外CRNA继续教育培训现状

美国是世界上最早进行麻醉护理研究生培养的国家，已形成了完整麻醉科护理人才培养体系。而我国麻醉护理的发展起步较晚，2011年我国开始设立麻醉护理硕士学位，以培养具有坚实理论基础、较强分析能力的高层次及综合型的麻醉护理专业人才[6]。目前，我国尚未形成统一的麻醉护理研究生培养方案。张文等[7]在立足我国国情的基础上，查阅国内外与麻醉护理研究生培养相关的文献，确立了以专业课程和临床实践相结合的护理硕士专业学位(master of nursing specia list,MNS)培养方案，并强调对于专业学位的研究生来说，应重点培养其临床实践能力，以便更好地配合麻醉医生完成麻醉工作。

1.1国际麻醉护士联盟(The International Federation of Nurse Anesthetists,IFNA)对麻醉护士继续教育的规范 IFNA制定了非学位麻醉护理工作者教育培养计划，要求所有参加培训的学员至少完成 36 个月的基础麻醉护理理论学习和为期 1年的临床实践操作学习。IFNA建议设置的课程包括基础人文知识、基础麻醉护理专业知识及基础麻醉生理学和药理学相关知识，以更好地掌握麻醉护理的操作流程，指导临床用药，培养麻醉护理工作者对麻醉护理的整体认知，为患者提供有效的麻醉[8]。《IFNA标准》[8]的引入有助于提高研究对象的麻醉理论知识和操作技能。赵秀芳[9]研究结果显示，基于《IFNA标准》的麻醉护理培训方案与传统麻醉护理培训方案相比，在麻醉护理基本理论知识方面，观察组在理论成绩的总体上得分上要明显优于对照组。

1.2其他麻醉护士组织开展的麻醉护士继续教育 美国麻醉护士协会强调麻醉护理从业者必须不断更新专业知识及实践技能，以更好地适应麻醉医学的快速发展。为保证麻醉护士在职教育的学习质量，美国全国麻醉护士认证和再认证委员会于2016 年开始实施持续专业认证计划。与基础麻醉护理教育相比，继续教育注重对麻醉护理工作者批判性思维的培养，强调将所学知识与临床病例深度结合，尤其注重对工作中出现的复杂疑难病例的处理。AANA 继续教育的开展为麻醉护理工作者终生学习提供了一套可靠的标准，为维持麻醉护理从业者自身的专业竞争力提供有效的保证[10]。

欧盟地区麻醉护士的培养实行欧洲学分转换系统[11]，其继续教育标准注重对在职麻醉护士系统化麻醉护理思维的培养及紧急生命支持技能的培养。通过继续教育的方式提高在职麻醉护理工作者的专业水平，从而保障整个欧洲地区麻醉医疗环境的安全高效。北欧国家提供了不同类型的注册后麻醉护理教育，从非学位补充课程到麻醉护理硕士学位课程。麻醉护理教育计划在各种教育地点提供，如当地医院、理工学院、大学学院和大学。丹麦有全国麻醉护理教学大纲，该教育并非大学教育，而是在授权进行专业培训的地区医院的麻醉科中完成的。芬兰与丹麦类似，其向注册护士提供继续教育，“围手术期护理专业”涵盖一些理工学院的麻醉护理。冰岛、挪威和瑞典在大学院校中提供了国家管制的专业麻醉护理教育[12]。

1.3CRNA继续教育培养方式及课程设置 我国麻醉护理继续教育培养方式主要包括根据职称和工作资历等进行0.5～1年的临床实践，以及参加如CRNA培训班等院外进修方式[1]。课程设置内容主要包括基础人文管理、麻醉专业理论知识及应用多种教学方式进行的临床实践，但由护理人员主导的培训较少，大多是由麻醉医师带教[13]，学员期望增加“循证及质量工具的应用”的相关课程。国外非专业学位麻醉护士继续教育课程设置还包括科研能力培养、循证能力、领导力及批判性思维的培养[14]，吴隽彦[15]对CRNA职后教育核心能力课程的研究中，教学内容以知识、技能和态度3个维度为主，注重护理人文教育。建议在我国现有麻醉护理继续教育开展基础上增设领导力内容，以期进一步促进规范化的麻醉护理继续教育体系。

2 CAS的应用现状

CAS主要研究复杂系统中复杂性的产生和系统涌现的机理[16]。概念分析[3]表明，复杂系统具有适应性和处理信息的能力，可适应环境，并因此而进化。CAS框架包含3个概念，即基于关系的护理、领导力和创造性的探究，所有概念的发展都提供了对变革性思维的洞察力，这些思维有助于课程开发和结果评估。其中，创造性探究的概念在文献中尚没有得到更多发展。基于关系的护理，创造性探究和领导力的概念是相互依赖和开放的，所有概念都同等重要，且不相互排斥。概念之间是相互联系和相互关联的，每个概念相互嵌入，一个概念的改变会导致另一个概念的改变。如创造性的询问可增强基于关系的护理，并最终改变领导风格。这3个概念的相互作用将创造出新颖的模式。该模型允许麻醉护士参与并对其学习路径负责，希望麻醉护士评估与每个概念相关的知识，技能和态度，并确定需要加强的领域[17]。CAS框架被用于支持方案转型，需要在概念上做出重大改变，包括将重点从硕士层面的能力转移到以治疗个别患者和改善健康护理系统[17]。与麻醉护士博士教育相关的重点主要的功能变化包括重新组织课程，将硕士课程升级为复杂的适应性系统概念注入到博士生层面，修改已有的临床型护理博士(doctro of nursing practice,DNP)核心课程，并将其学术工作整合到一起[18]。

2.1CAS在护理教育中的应用 当前医疗保健系统的复杂性为护理教育提供了新的视野，CAS是对动态环境做出响应的复杂及多方面的交互式系统[19]。CAS是开放式系统，受内部和外部因素的影响较大。这些资源包括可能在特定系统内工作的人员或可能是外部环境的一部分。如医院护理单位是较大医院系统中的CAS。医院系统是特定社区内的CAS。医院单位系统是内部资源，社区是外部资源。为了使护士做好在复杂自适应系统内工作的准备，必须改变有关教育准备的思维方式。各级护士提供的护理都是多维的，造成这种情况的医疗保健因素包括老年人口、疾病过程的治疗和多种合并症、文化多样性、护理提供者的数量和种类、技术及报销和监管机构的要求[20]。丁红[21]及涂淑敏等[22]分别通过对N0至N4级CRNA设置不同的培训目标、培训内容及考核，证实麻醉护理继续教育采用分级培训制度，可有效提高围麻醉期的护理服务质量，提升其临床综合能力，增加患者满意度。尽管基于关系的照护和创造性的询问是高级实践护士必须了解和管理复杂自适应系统内护理的基本要素，除此之外还必须具备领导才能，以提供优质的患者护理服务。但国内CRNA继续教育在培训内容设置上缺少护理领导力及创造性探究的培养，护理领导力是一个使用知识，技能和判断力的过程，一个改变自我和他人的过程。创造性探究本质是对各种知识开放，包含了更为传统的批判性思维，可促进护士的思维扩展，并探索各种可能的解决方案。复杂自适应系统要求除专业能力外，研究生护理专业的学生还必须具备知识、技能和态度，才能在不断变化的职业中发挥作用。

2.2CAS在麻醉课程转化中的应用

2.2.1CAS在临床CRNA培训中的应用 CRNA在临床中面临着众多的护理问题，包括提供适当的麻醉管理、评估严重的患者合并症、利用新技术并应对监管机构不断增长的需求。在一个复杂的适应性系统中，基于关系的护理通过小组互动和多样性来实现过渡，这对于安全有效的麻醉护理极为重要[17]。从背景上看，围手术期护理小组需要和麻醉、手术、护理和患者/家属系统根据个案情况而形成，完全符合CAS框架和原则[23]。CRNA课程中融入了多种以系统为中心的思维过程，在教学阶段通过案例研究和模拟学习。说明了各个医疗保健提供者、专业团队和患者之间的动态互动。在临床阶段的后期，CRNA应了解临床动力如何影响患者预后，明确跨学科护理中所有参与者均等贡献的重要性，认识团队在复杂的情况下，如何在患者护理需求和快速变化的环境中运作的重要性[24]。

2.2.2CAS在麻醉护理研究生课程转化中的应用 麻醉护理研究生在CAS框架内遇到的两大挑战是技术和适应性过程。当可以明确定义问题和潜在解决方案，并技术解决方案基于医疗服务提供者的经验教训时，就会出现技术挑战。麻醉护士的硕士课程主要侧重于这些技术挑战和解决方案。如重点放在麻醉设备和技术的临床应用以及药理学原理的知识和应用上。适应性挑战要求学生适应不断变化的情况，这些情况经常需要应用新颖的学习策略和行为改变。Kristen等[25]研究中根据CAS框架进一步编写了护理研究生教育的概念框架及适应麻醉护士的临床护理博士计划，其中虚线和相互交叉连接的部分表示概念之间关系的开放性，从而随着麻醉护士教育的发展而变得流畅。但其在国内CRNA继续教育中的适用性有待进一步检验。

2.2.3CAS在麻醉护理博士课程转化中的应用 医疗本身被视为复杂自适应系统[23]，在这种新环境中，麻醉护理博士学习者实践适应型领导者的过程是麻醉护士博士培养质量改进计划的最终过程，也是护士转变医疗保健过程中至关重要的一步。Kristen等[25]研究中发现，由学生设计的2个质量改进项目被各个临床站点用于临床实施。证实这些沉浸式体验对于促进新手入门学生发展至关重要的质量改进技能是必不可少的。结合理论与实践相结合的麻醉护士博士课程计划的预期结果是培养可以作为适应性临床领导者的学生。在复杂自适应系统内护理管理的背景下，基于关系的护理和创造性探究对于麻醉学的博士生护士发展都至关重要。CAS理论的每个概念分别对应不同的结果，基于关系的护理对应的为与患者、同行和组织合作，以促进创新解决方案的护理；创造性的探究对应动态结果，且整体大于部分之和；领导力对应变革推动者，建立信任，授权、激励和启发团队建设者，浏览医疗保健系统，并指导改善结果。麻醉护理博士需要具备创造力和先进的临床知识，以参与医疗保健的变革。创造力可利用汲取的经验教训为任何给定的医疗难题开发最佳的解决方案[17]。发展适应性的领导技能来增强患者的治疗效果。适应性领导技能的发展包括自我意识的路径，对适应性挑战的评估及其他CAS领域的整合[23]。经验丰富的适应性领导者除了可了解自己的偏见或行为如何影响形势外，还可通过可观察到的行为和事件模式来解释给定情况[26]。为了探索这种技能，Kristen等[25]在整个计划中贯穿了有效沟通协作、患者安全以及质量计划等课程内容。将硕士课程转换为博士学位所必需的课程改革非常重要，且需要一个概念上的框架来指导过渡，使用CAS框架能为麻醉护理博士学位毕业生做好准备，以提高组织效率，并了解领导变革对影响患者预后的重要性，同时增加新手护士麻醉毕业生的临床敏锐度。

3 展望

麻醉护理继续教育的开展缓解了临床CRNA短缺的现况，优化了现有的麻醉团队结构。但我国CRNA教育培训及资格认证等还需进一步完善，且CAS理论在我国的护理教育方面的应用还有待发展，应积极借鉴国外麻醉护理发展成熟国家的培训制度及先进经验，结合我国的麻醉专科护士现状及国情，应用CAS框架，增加领导力及创造性探究课程设置，并构建相对应的评价体系。笔者下一步将根据CAS框架设置相应课程条目，进行相关专家函询，逐步规范CRNA继续教育，以期建立系统化的CRNA管理模式，满足临床的岗位需求，提高我国麻醉护理质量。