海军基层军医全科住院医师规范化培训探讨

曹熙，张巧，颜霏，徐涛，周翊

随着新时期海军转型发展，一线部队对卫勤保障能力的要求越来越高。长期以来，基层军医能力不足和满足部队需求的矛盾十分显著。海军依托军医大学，先后采取了短期培训、“移动课堂”巡教等多种培训方式，以加强基层军医毕业后教育，提升岗位胜任力［1］，但仍存在不足，此类课程过于偏重理论学习，实践操作训练较少，学员很难学以致用，不能取得扎实的效果。同时，很多军医大学学员本科毕业后即承担基层军医工作，缺少了住院医师规范化培训这一承上启下的关键环节，医学毕业生难以完成向合格医生的转变［2］。为提高基层卫生人员能力水平，探索军医培养新模式，2019 年3月，海军首次依托海军军医大学附属医院进行基层军医住院医师规范化培训，参加人员为海军基层部队遴选的120 余名舰艇、团卫生队、师医院、基地医院等基层卫生岗位的军医。培养制度基本参照上海市住院医师规范化培训（以下简称“规培”）要求，纳入上海市规培管理，参加上海市的结业考试。培训主要分全科规培、内科规培和外科规培，以全科规培为主。笔者作为一名基层军医，有幸参加了此次全科规培，现结合基层岗位需求和全科规培的体会加以探讨。

1 全科规培更符合基层部队需求

1.1 海军基层军医的能力要求 海军的兵种特点是遂行任务时远离后方基地，伤病员后送困难，主要依靠舰艇军医独立解决问题。在平时，基层军医主要负责常见病和多发病的诊治、卫生防疫、健康教育等方面的工作，这对知识的广度有较高的要求，需要掌握各个系统常见疾病的诊断和治疗。在战时，可能在短时间内产生大量伤员，这对创伤的处理和急救能力有较高要求。随着战斗应激综合征的增加，心理医学保障也成为卫勤保障中迫切需要加强的部分［3］。此外，军医能够熟练使用B 超、便携式X 线检查机、常用的检验设备等也会对疾病的诊断起到重要的作用。因此，一名合格的海军基层军医，应该是具备很强综合能力的全科医生。

1.2 现行基层军医培训制度存在的主要问题 尹楠楠等［4］调查发现，目前基层军医的培训主要以脱产进修、短期培训为主，以函授及网络远程教育形式开展的培训相对较少，培训总体存在参与率低、时间短、内容缺乏针对性、形式单一等问题，培训效果难以保证，也缺乏有效的评价指标。基层军医培训缺乏制度性安排，成长路径不符合医生的成长规律，规范化培训的缺乏是能力素质难以提升的一个重要原因。毕业后参加规范化培训是外国军医培养和地方医生培养的通行做法。美军要求所有军医在医学院校毕业后均参加医师教育计划，历时3～7 年，之后还有伴随终生的继续医学教育和晋升前的任职教育［5］，通过正规的住院医师规范化培训，促进医学生向临床医生的转变，建立正确而缜密的临床思维，将理论知识向临床实践转化。因此，住院医师规范化培训应当成为基层军医正式开展工作之前的必经过程。

1.3 全科规培更适合基层军医任职场景 无论从海军基层军医的能力要求还是从基层部队的功能社区特点来看，全科规培都更加适合基层军医。全科医生主要在社区提供以常见病、多发病为主的基本医疗服务和公共卫生服务，强调个性化照顾、综合性照顾、持续性照顾、协调性照顾、可及性照顾，是居民健康的守门人。在英国，85%～90% 的健康问题都先由全科医生处理［6］，全科医生占全国医生人数一半以上［7］。相对而言，专科医生更加注重疾病的治疗和高新技术的应用，对辅助检查和医院平台依赖性较强，缺乏对患者的整体照顾和连续照顾，医患之间联系并不密切。陈佳海等［8］调查发现，水面舰艇部队官兵疾病发病排名前5 位的是呼吸系统疾病、外伤相关疾病、消化系统疾病、皮肤疾病、口腔疾病。战时对各种战创伤的处理需要军医具有很强的综合素质。海军基层部队可以看作是功能社区，虽然不同兵种如水面舰艇、潜艇、岸防部队等的工作环境、战场环境、多发疾病、战创伤发生方式并不相同，但其对医疗服务的主要需求都以常见疾病的处理和战创伤的救治为主，从这些方面而言，全科医生比专科医生更有优势。基层军医提供初级卫生保健，是基层官兵首先接触的医疗资源，全科的理念和服务更适合基层部队的需求。

2 海军基层军医全科住院医师规培的总体构想

2.1 充分利用现有社会资源 此次规培基本参照上海市住院医师规范化培训要求进行，纳入上海市规培管理，参加上海市规培考核，并取得国家规培合格证。军医规培与国家规培接轨，能够解决基层军医转业后的工作出路问题，也有利于部队医疗卫生工作稳定发展［9］。利用社会资源是外军的通行做法，美军外科军医为保持技术的熟练度也需要充分利用社会医疗资源来进行训练［10］。上海是住院医师规培的先行者，自2011 年全科医师规范化培训正式纳入上海住院医师规范化培养体系以来，全科规培取得了显著的成效［11］。上海市规培也以程序规范、要求严格、效果显著而闻名。军医培训纳入上海规培管理，既可以利用现成的规培资源，又能取得不错的效果，一举多得。

2.2 优化规培课程设置 海军基层军医与地方全科医生的需求有很大的不同。地方全科医生服务的主要对象是老年人群，工作的重点在慢性病的防治。部队人群以青壮年为主，慢性病的发生率要低得多。平时和战时的疾病谱也不一样，平时主要处理常见病和多发病，战时则以创伤和重症为主。不同岗位军医的要求也不一样。因此，海军全科规培与一般的全科规培应该有不同的侧重点。此次全科规培时间为28个月，课程设置包括内科11 个月，急诊科2 个月，全科医学科1 个月，外科3 个月，妇产科1 个月，儿科1 个月，传染科1 个月，皮肤科1 个月，精神科1 个月，麻醉科1 个月，康复科1 个月，五官科、眼科各0.5 个月，放射科、超声科各

0.5 个月，社区实践1 个月，理论学习1 个月。此次培训在地方36 个月全科规培的基础上缩短了社区实践和儿科轮转的时间，增加了外科急诊、骨创急诊、麻醉等科室的轮转，目的在于增强急救和战创伤的救治能力，适当增加了门诊观摩，增加了常见病、多发病的积累。

2.3 多措并举，提升规培效能 作为首届海军基层军医全科住院医师规培班，从海军机关到海军军医大学和其附属医院都非常重视，在生活条件、教学资源等方面给予了充分的保障，解除了学员们的后顾之忧。海军军医大学附属医院集中了优秀的带教老师负责教学，并为每一名海军规培学员安排一名副高或以上高年资医生作为导师，在学业上指导督促，在生活中关心帮助，在科研上提供平台，多措并举，帮助学员成长。为提升规培质量，确保培训效果符合海军基层卫生技术人员岗位需求，大学和医院采取了多项措施。海军军医大学第二附属医院专门编写了《海军全科医师规范化培训实施细则》，突出军民融合特色，在完成普通全科医学规定教学计划的基础上，聚焦常见病和多发病的鉴别诊断能力培养和内外科基本操作，特别是战创伤救治基本技能的训练，培训力求有效实用。积极拓展教学组织形式，要求教员在教学时突出联系海军基层实际，科学合理安排授课内容和各学科学时分配，注重发挥门诊、急诊临床实践作用。

3 规培中发现的问题及建议

3.1 规培时间较长利弊分析 目前规培学制是28 个月，对于基层单位来说，在基层军医普遍紧缺的背景下，学制太长会影响基层单位的送学意愿；学制太短又会影响规培质量，达不到培训效果。这对矛盾会影响规范化培训的持续开展。分析原因，主要是现行的军医工作模式运用效率较低，平时并不需要所有军医都满编在位，只需要足够的人员能够保障现行任务即可。人员轮转制度和“集中管理，派出保障”的模式能很好地解决这个问题。因此，要保证住院医师规范化培训能够长期有效开展，必须改变现行军医使用方式。

3.2 培训内容与部队需求还有差距 海军首届住院医师规范化培训的培训细则、病种数量、基本技能等要求基本参考了上海市规培的细则和要求。目前，对于海军不同岗位基层军医的技能要求没有一个明确的规范，导致规培目标与实际需求脱节，没有突出海军特色。以舰艇军医为例，如果其能掌握超声检查的技术，对出海期间病情的判断将会非常有帮助，但目前培训仅设置2 周的超声科轮转，显然很难达到这个要求。同样，胸腔闭式引流、气管插管、气管切开、血管穿刺、损伤控制手术等重要技术也很难在现有的培训中熟练掌握。应该制定符合海军部队需求的培训目标和内容，在培训中抓住重点，不求大求全，突出实用技术的掌握，着重于解决实际问题能力方面的培训，确保培训出来的军医管用、好用。

3.3 树立合适的学习目标 全科规培需要轮转的科室多，速度快，大多数科室轮转1 个月时间，还有部分科室仅半个月。部分同志感觉内容太浮于表面，走马观花，还没进入学习状态就出科了，学不到东西。也有的同志觉得全科医生在各个专业上都不如专科医生精，因此备受打击。有的科室病种单一，主要集中在肿瘤等疑难疾病，其他常见病、多发病则相对较少。对此，首先，要清楚地认识到，全科医生不等于多个专科医生的叠加，想要在很短的时间内把一个科室的疾病都了解得很深入并不现实，全科医生也有许多专科医生不具有的优势。规培的首要目标是通过临床管理患者的过程建立临床思维，临床思维的建立是基础，也是从一名医学毕业生向一名临床医生转变的关键一步，对后续自主学习很有帮助；其次，是打牢基础，比如基本知识、临床症状的鉴别诊断、疾病的生理病理原理、检验项目的意义等，只有基础扎实了，面对更复杂的病情才能游刃有余；再次，应熟练掌握基本操作，学会与人沟通，树立全科的服务理念等。

3.4 培训改进建议 目前，参照地方规培设置课程，面临培训时间长、工学矛盾突出等问题，第2 届参培学员人数明显减少，部队送学意愿下降。海军的规培应合理设置培训目标，重在培养临床思维和掌握基本技能，不求大求全。可取消儿科、妇产科等与部队实际需求相关性较小的科室轮转，适当减少康复科、麻醉科等培训时间，优化内、外科的轮转时间，将规培时间压缩到18～24 个月。通过合理设置短期培训班来加强麻醉、康复、心理、影像、创伤、口腔、急救技能等的学习，重点掌握实用技能，弥补规培时间缩短造成的技术短板，也有利于规培结束后的技术保持。

海军基层军医处在战场救护最前沿，其医疗保障对于保持部队士气极其重要，救治能力也是战斗力的关键一环。符合军医成长规律的培训制度对基层军医的成长具有不可替代的作用，也是解决目前困境的关键。此次海军组织基层军医规培，在夯实基层卫生力量上迈出了坚实的一步，必将锻造出一支“下得去，用得好，留得住”的基层军医队伍，提升海军部队一线救治能力。在实践中不断优化培训方式，探索出一条有利于军医成长，满足部队要求，符合作战需要的基层军医培养新路子。