某军队医院一院多区管理运行实践分析

王海林，尧晓昀，周全

近年来，全国诸多军地三级医院均呈现出一院多区发展态势。一院多区是指医院拥有2 个或2 个以上院区，通常核心医院称为“本部”，其他院区称为“分院”、“分院区”、“分部”。一院多区架构为医院整体和长远发展带来前景和后劲，但对等级规模、区域功能、学科技术、文化背景等均差异较大的2 个医疗机构，在合并后形成的“一院多区”发展管理却鲜有成熟经验值得借鉴。这类医疗机构的合并既不是医疗系统“5+3+1 工程”中三级综合医院到郊区新建分院，可以对人员、设备、技术、管理等进行全盘复制；也不是不同医疗机构间的委托管理，只输出专家、技术和管理理念等进行扶持升级。这类医疗机构的合并是不同运行机制、功能定位、学科建设和行为习惯的融合。合并后分院区学科建设如何实施，如何实现同质管理等问题亟待研究解决。SWOT 分析又称态势分析法，包括分析对象的优势（strengths）、劣势（weaknesses）、机会（opportunities）和威胁（threats），是指通过分析对象所处的内部优势与劣势以及外部机会与威胁，运用系统分析的思想，把各种因素相互匹配起来加以分析，从而得出一系列相应的、带有决策性的结论［1］，从而确定分析对象的生存和发展战略的一种科学有效的决策分析方法。现以某军队三级医院分院区学科融合发展为例，结合一院多区管理运行实践，对分院区学科布局发展进行SWOT 分析，以便从战略角度找到分院区学科持续发展之策。

1 基本情况

某军队三级医院作为一所全国知名的三级甲等综合医院，按照上级有关要求，于2018 年合并了一所二级甲等规模医院作为分院区。合并后分院区的使命任务、功能定位和发展方向亟待明确，结合医院实际，初步将分院区作为本部医疗服务的补充延伸、优势学科的辐射拓展以及特色诊疗孵化培育的大型平台，分院区将按照“强专科、精综合”的发展思路，实现与本部的错位发展，不断提升医疗服务和学科建设水平。

2 分院区学科发展SWOT 分析

2.1 内部优势分析

2.1.1 专科技术优势明显 医院本部拥有15 个国家级重点学科、11 个上海市重点学科、14 个国家临床重点专科、4 个军队重点实验室、1 个国家临床研究中心和15 个全军医学专科研究中心，学科综合实力较强。分院区归并后，本部肿瘤科、中医肿瘤科、介入治疗科等5 个肿瘤诊疗相关学科整体搬迁至分院区。搬迁科室2019 年共计门诊量22.5 万人次，住院患者1.3 万人次，手术量0.4 万人次，学科发展后劲十足。同时，中医肿瘤科是国家教育部重点学科、国家中管局中医肿瘤重点学科、全军中医内科中心；康复医学科是国家教育部中西医结合临床重点学科成员单位、国家脑卒中防治筛查基地成员单位；肿瘤科是上海市肿瘤专科规培基地，获批国家药物和器械临床试验资质；介入治疗科是上海市介入治疗质控中心。分院区原有主干学科齐全，且本部各类学科优势明显，区域影响力强，为后续学科发展打下了坚实基础。

2.1.2 硬件设施较为齐全 近年来，分院区建设和整修了新的住院大楼，床位规模得到了有效扩展，现实际展开床位700 余张，先后引进和购置PET-CT、直线加速器、伽玛刀等一批高精尖设备，磁共振、双源螺旋CT、DSA、电子胃肠镜、腹腔镜、生化仪、血透机等检查治疗设备一应俱全，各类医疗设备2 000 余台（套），设备总价值达到2.3 亿元，在驻地具有较大优势，基本满足了学科布局调整后对硬件设备的需求，同时避免了后续对硬件设备的过大投入。

2.1.3 人才调用相对灵活 分院区原为二级甲等综合医院，学科较为齐全，拥有一批综合能力较强的科室业务骨干，收治患者以老年人居多，病种以肿瘤和慢性病为主，亦能够满足军地常见疾病的诊治需求。合并后，本部与分院区高水平技术人才实现互补流动，将逐步填补分院区学科发展人才洼地，有利于形成选人、用人、育人、留人的良性循环，更有利于满足优势学科群建设对人才技术和学科支撑的需求。

2.1.4 地理位置较为优越 分院区驻地为中心城区的繁华地带，地理位置优越，驻地周边人口较为稠密，与本部距离仅为8 km，且附近具有非常发达的交通网络，可方便快捷地联通周边城市乃至全国各地。所在区域的知名医疗机构较少，除分院区外，仅有2 家三级和10 家二级医疗机构，且2 家三级医疗机构分布于城区南北两端，城区中心优质医疗资源较为稀缺，分院区的发展能够满足军地患者就诊需求，并能与本部形成地域互补联动网络，增强医院的辐射范围和区域影响力。

2.1.5 院区融合升级完成 分院区学科与本部基本完成对接融合，院区各学科由本部统一建设；院区优化党组织建设模式，通过设立片区党总支与本部实现了管理统一；院区与本部也已完成医保合并，分院区机构等级由地方二甲升为三甲，医保结算等级由二级升为三级，实现了诊疗项目和患者就诊的无缝衔接；分院区目前已完成网络信息系统切换，实现了本部和分院区的信息化合并；本部与分院区间也实现了标本转送、专家出诊、班车保障等互联互通；分院区标识标牌、工作服、就餐卡、财务票据抬头等均已与本部统一。

2.2 内部劣势分析

2.2.1 拔尖专科较为稀缺 分院区原先作为一所中小型医院，一直未找到科学的发展模式，导致学科发展不均衡，除整形科、口腔科、骨科和泌尿外科等个别学科在区域内较为知名外，大部分学科在军地医疗机构中逐步失去竞争力，个别学科甚至严重萎缩。分院区日常收治以常见病和多发病为主，对疑难危重、专科专病和多学科的综合诊疗能力相对欠缺，且因医务人员流失严重，分院区应急救治能力不足。

2.2.2 软硬件改造升级困难 分院区虽较同级别医疗机构软硬件条件尚可，但后续支撑优势学科群快速发展的平台保障能力仍有待提升，如大型医疗设备老化、新设备补充困难；专科诊疗相关的配套检查检验项目不全，无药品临床试验质量管理规范（GCP）平台；辅诊科室技术水平和工作效率仍无法满足科室运行发展需要；分院区门诊楼老旧、空间狭小、布局不够合理，短期内无法完成改造，不能满足后续大量患者的就诊需求。

2.2.3 人才梯次培育乏力 合并后，通过本部科室搬迁和院区之间人才的双向流动，形成了一定的补给，但从整体上看，新旧科室尚处于磨合状态，未能形成最佳的人才梯次和领军人物，发展势头不够充分，中坚力量成长规划不够清晰；分院区内部人才培育机制不够明确；人才交流机制有待进一步规范，不同科室、科室梯队、学科专业之间缺乏协同和共振。

2.2.4 科研创新动力不足 本部和分院区合并前的机构等级、服务规模、功能定位、所属区域、救治范围、人员结构等均不相同，导致本部和分院区发展理念差异较大。合并初期，本部和分院区部分人员对机构合并的重大意义认识不足，导致学科融合推进不够顺畅，工作人员对分院区发展的思路不够清晰。部分人员对学科发展缺乏热情，对科研创新的主动性不强，存在等、靠、拖等思想。同时，分院区科研平台建设与本部相比有较大差距，尚不能满足临床研究的需求。

2.2.5 多院区管理经验欠缺 作为一院多区医疗机构，由于原医疗机构成立时间不同，各自服务规模及职能定位均有所差异［2］，且医院先前并没有多院区管理经验，加之目前尚未形成业界公认的、较为成熟的多院区同质化管理模式［3］，可借鉴的多院区管理经验有限，因此医院多院区管理面临较大困难。医院虽努力借助创新组织架构、信息互联互通、重构绩效体系等措施推进同质化管理，但分院区管理架构和管理运行机制仍不够合理，未形成相对标准化、科学化和可复制的分院区建设模式，其管理模式仍在探索实践中，后续一院多区管理和学科同质化建设必将面临诸多实际问题和考验。

2.3 外部机会分析

2.3.1 医疗服务需求旺盛 随着社会老龄化以及肿瘤患者年轻化，社会对优质医疗资源需求增加，尤其是对肿瘤综合诊疗需求持续增大。目前“传统医疗服务”、“医疗+互联网”、“肿瘤综合诊疗”等模式将并行发展，肿瘤治疗综合化、多样化、精准化，市场潜在需求将越来越大。

2.3.2 职能要求标准提高 随着军改的不断深入，军队医院使命任务要求和标准进一步提高，为官兵及其家属提供更加全面、优质、便捷、满意的医疗服务是首要任务。同时，建设优势学科群也可填补军兵种医疗服务中疾病综合诊治的空白；医院也可借助综合学科的发展，为军队医院储备和培养各类技术人才，满足使命任务拓展后的人才需求；作为一所全国知名三级甲等综合医院，也需响应国家医改决策，提高疑难危重患者诊治能力和技术水平。

2.3.3 改革政策逐步放开 党中央关于推动军民深度融合发展的战略决策为军队医院发展提供了前所未有的机遇。同时，伴随全国公立医院改革，国家大力提倡区域联合发展，为优势学科群建设提供了难得的机遇，可借助军地优势资源，创新综合诊疗技术方案，发展科研和教学，提升学科影响力，带动分院区整体发展。

2.4 外部挑战分析

2.4.1 医疗领域竞争激烈 伴随医改的强势推进，部分地方大型公立医院发展模式已实现了“从速度到效益、从数量到质量、从大院到强院”的转变，一院多区管理模式也在日趋成熟，学科布局也日益完善，其区域竞争力和影响力大大提升。同时，在国家新政策鼓励下，大量非公医疗机构也趁势发展，外资医院和民营医院异军突起，也已进行市场布局多年，在肿瘤检查、检验和精准化治疗方面竞争优势也相当明显。后续军地各类医疗机构将在人才、技术和设备等各个方面展开全面竞争。

2.4.2 管理运行挑战加大 军队医院的使命任务决定了卫勤保障和为军服务是医院发展和管理的核心工作［4］，随着保障服务任务日渐繁重多样，部分学科人员相对不足的问题将不断凸显；同时，分院区学科设置齐全，即使不断加强成本控制，短期内人力、设备和后勤保障等成本支出也难以大幅缩减；因军队医院目前未完全进入地方三级诊疗体制，地方政府预算也未将军队医院基础建设纳入其中，没有配套经费投入；近年来，医改取消药品耗材加成，而地方政府补偿机制也未惠及军队医院，检查费用降低，均致使收入大幅减少，军队医院运营压力剧增。如何在为军服务保障、学科创新发展、医院持续运行以及人才保留培养之间找到共赢之道将极大地考验领导者的能力和智慧。

3 学科发展策略

一院多区融合发展将给分院区学科建设提供强大支撑，可以快速导入本部优势学科建设的成功模式，并为学科建设提供人才、技术和设备等全方位保障。但分院区学科建设的实现仍需管理者加强顶层设计，认清自身发展形势，找准分院区战略定位，制订切实可行的发展规划，执行针对性强的发展策略和措施。医院通过SWOT 分析，决定采取优势-机会（SO）战略，即利用自身学科优势，不断提升平台资源和内涵建设，同时借助本部“双一流”建设和转型发展，推动院区学科创新建设，围绕“肿瘤早期预防、综合诊疗和系统康复”，打造“肿瘤综合防治”学科群，引入本部泌尿外科和消化内科等高峰学科，保留分院区整形科和口腔科等传统优势学科，实现分院区技术实力的整体跃升。

3.1 注重管理研究，借助管理创新破解学科发展难题

目前在医院学科建设方面，管理仍是影响学科发展的一块短板，而改善管理方式在很大程度上可以降低内部学科发展的阻力，如在“肿瘤综合防治”学科群建设上，定期开展学科建设评估，利用第三方机构和医院专家团队进行学科发展分析评估，对团队基本情况、诊疗特色、学科地位等进行自我分析，动态掌控学科建设长短强弱，搞清学科发展方向和措施，并以高新技术为依托，以疾病诊疗服务链为牵引，带动其他学科有序发展［5］；狠抓成本控制，提高成本控制能力，当前军队医院实行收支两条线，加之药品、耗材、血制品已成为无效收入，单病种付费，这些因素均会导致各类成本占比猛增，结余率下降；针对重点学科建设应设立成本控制部门，帮助其进行分析、研究和管理，调整学科发展资源匹配比例，提高资源有效利用率，并由学科成本控制逐步拓展，建立全方位的内部控制体系，从制度、团队、技术、管理等方面通过内部控制检查，实现对医疗技术、人员构成、质量安全、行风和财务资产等方面的有效把控；细化绩效考核，优化考核体系，充分使用好平衡计分卡管理工具，细化战略地图，形成独特的核心指标考核体系，并将学科建设总体目标转化为绩效考核指标，分解到主诊组、个人，利用大数据制订基准值，进行定期基准比较和异常管理，建立医疗业务指标和医疗质量指标并重的考核激励机制；完善质控体系，保障学科高质量运行，如成立有针对性的院区间医疗质量控制管理组织，制定统一的医疗护理服务标准，以一体化运行的目标设计质量监督、缺陷预警、成效交流等机制，从系统运转的角度把控各院区质量管理现状，打破院区、科室间的沟通合作壁垒，推动建立疑难病例的院区间多学科讨论、诊疗数据的院区间共享、教学查房的院区间协调等制度，不断完善重大课题的院区间协作、医疗应急联动处置和一体化后勤服务保障等机制，保障分院区对顶级医疗资源的可及性；同时充分协调、沟通各院区间的医疗质量管理问题，确保医疗运行安全、流畅。

3.2 优化组织架构，借助重构运行机制推动学科发展

深入研究一院多区管理运行模式，探索构建分院区组织管理架构，创新分院区营运方式，形成高效统一的管理“命令链”，利用分院区管理群组化模式，统筹分院区学科发展资源，推动优势学科群发展。如在分院区管理方面，可采取“条线管理为主，块状管理为辅”的模式，院区融合初期可设立医务、政工、护理、后勤等核心行政管理部门，后续再根据院区融合发展情况进行归并调整，逐步实现本部和院区一体同质管理。如在肿瘤综合诊疗中心运行方面，各分病区可保持相对独立的经济运行和行政管理架构，以多学科诊疗模式（MDT）为主导，实行“分散收治、集中管理”的业务运行模式，即各分病区相对独立运营，床位统一调配，统一设置各类门诊；完善内部协调管理机制和外部联络沟通机制，建立一体化管理运营团队，配备专职管理人员；科研教学、成果转化、对外宣传等统一由分院区依托本部开展，构建优势学科群一体化发展模式。

3.3 加强平台建设，借助打造公共平台保障学科发展

医院学科建设不仅需要高层次人才队伍，更加需要服务规模、硬件设备和研究平台等资源的支撑和保障。医院应将分院区学科发展纳入医院学科整体建设规划，加大肿瘤综合防治技术项目建设投入，打造分院区肿瘤综合防治特色品牌。医院需结合分院区自身条件，加大检查检验设备、实验室、样本库以及信息化等公共平台的投入力度，改造医疗用房，优化环境布局，提升服务质量；同时，依托本部和大学，联合科研院所、医药企业、政府机构等军地资源，构建集基础研究、临床应用和产品研发为一体的虚拟学科保障平台［6］，为分院区优势学科群发展提供种类齐全、功能强大的公共服务平台。

3.4 突出预防理念，借助创新服务模式拓展使命任务

随着医改的推进，国家越来越强调应把健康保障放到更重要的位置［7-8］，加强健康教育和疾病防控，引导群众养成健康生活习惯。为军服务是军队医院的使命任务，如何借助学科建设发展，让官兵“少得病、不得病”同样值得深入思考，可结合学科发展规划，借鉴地方健康管理的经验，利用创建“肿瘤综合防治中心”对所保障官兵进行全面系统的健康管理，设立专职健康管理组织团队，通过对官兵的院前、院中和院后的综合健康管理，收集、细化、分析和研究官兵健康大数据，绘制各级、各类官兵健康精准疾病谱，结合现代互联网技术和可穿戴医疗设备的广泛应用，创新预防服务模式，构建体系部队肿瘤预防、筛查、诊断、治疗和康复一体化平台，提升为军服务的能力水平，并借助为军服务，为部队储备各学科紧缺人才，储备技术力量，保障使命任务需求。