巨大恶性颈动脉体瘤患者行开放手术的围术期观察与护理

2022-12-31陆巧丽李海燕

海军医学杂志 2022年1期

陆巧丽，李海燕

颈动脉体瘤是一种在临床上较为少见，位于颈动脉体和主动脉体的化学感受器肿瘤[1]。流行病学资料显示，每十万人中有1～2 人患病，约占所有人体肿瘤的0.012%[2]，其中仅有5%～10%为恶性[3]。外科手术切除是治疗恶性颈动脉体瘤的首选方法，应依据肿瘤的位置、大小及侵犯的程度等选择手术方式[4]，如何做好围手术期护理，预防并发症的发生是临床护理的一个巨大挑战。海军军医大学第一附属医院血管外科于2019 年收治1 例巨大恶性颈动脉体瘤患者，经过精心护理，患者顺利出院，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，25 岁，2019 年4 月无明显诱因左颈部出现巨大肿物。外院血管造影检查示：左颈部肿物，考虑恶性病变，全身多发骨代谢增高灶，双肺多发微结节及小结节，考虑转移。为进一步治疗于12 月20 日至海军军医大学第一附属医院就诊，门诊拟以“巨大颈动脉体瘤”收入科。入科查体：左侧颈部肿物大小约7 cm×6 cm，左侧颈动脉搏动良好，四肢皮肤温暖，肌力正常。血液检验示：血红蛋白、白蛋白正常。入院后行左侧颈动脉CT 血管造影（CTA）示：左侧颈动脉体瘤，血供异常丰富，大小约12 cm×11 cm。于造影次日在全身麻醉下行左侧颈动脉体瘤切除+人工血管置换术，术中使用肝素钠注射液40 mg，失血量约400 ml。术后安全返回病房，留置颈部伤口引流管接负压吸引球，伤口引流液量约70 ml。术后查血示：白细胞计数18.70×109/L，中性粒细胞计数17.58×109/L，血小板计数106×109/L，血红蛋白61 g/L，白蛋白26 g/L，活化部分凝血酶原时间95.4 s，凝血酶原时间22.3 s。术后患者出现饮水呛咳、吞咽困难、舌头偏向一侧的症状。术后予抗感染、输血、补液等治疗。于12月30 日复查颈动脉CTA 示术区软组织明显肿胀，血管外未见造影剂外渗。于12 月31 日康复出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理患者此次来院就诊前已确诊疾病为恶性颈动脉体瘤伴肺部转移，为了延长生存时间来院就诊。患者较年轻，一度认为自己即将走到生命的终点，通过与患者的交流，了解到她极度害怕失去幸福的家庭，害怕住院给丈夫带来经济和精神负担，夜间难以入睡。责任护士与患者具有相同的年龄和爱好，因而迅速建立了融洽的护患关系；期间提供有益的心理暗示，讲解相关手术的成功案例；将患者的内心想法与她的丈夫进行交流，让患者丈夫给予她支持及鼓励，使患者放松焦虑的情绪。责任护士术前的心理护理取得了患者及家属的配合，减轻了对疾病和手术的恐惧，后期患者睡眠情况良好。

2.1.2 CTA 术后的护理患者术前行CTA 的目的主要是为评估颈动脉体瘤大小，明确其供血动脉，为开放手术做准备。CTA 术后，责任护士应积极做好患者伤口的评估，密切观察伤口有无出血及皮下血肿，观察穿刺侧肢体皮温、颜色、足背动脉搏动的情况，有无疼痛和麻木感。由于术中使用了含碘对比剂，护士需鼓励患者多饮水并遵医嘱适当静脉补液，以促进对比剂排出。同时及时评估尿量、血尿素和肌酐的变化，判断肾功能情况。术后，右侧腹股沟用自粘绷带加压包扎好，无伤口出血和肢体缺血表现。患者血肌酐65 μmol/L，尿素2.4 mmol/L，提示肾功能良好。

2.2 术后并发症的观察及护理

2.2.1 缺血性脑卒中缺血性脑卒中是颈动脉体瘤术后最严重的并发症，据报道其发生率为7%[5]。发生的原因可能与以下因素有关：术中暂时阻断颈总、颈内动脉，使脑血管血流减少，血流缓慢导致脑动脉血栓形成；术后抗凝治疗不完善或术后颈动脉局部压迫、扭曲等。责任护士需及时评估患者生命体征，观察神志和瞳孔的变化，有无肌力的改变。使用抗凝、抗血小板药物期间要及时评估凝血功能、血小板水平及肝肾功能；观察全身皮肤、黏膜和胃肠道、泌尿系统有无出血表现，观察患者有无用药后的胃肠道不适症状。术后遵医嘱予以前列地尔注射液30 μg 静脉滴注，扩张血管；阿司匹林肠溶片100 mg、氯吡格雷片75 mg 口服，抗血小板治疗。患者初次服药后出现恶心、胃痛等胃肠道反应，遵医嘱予泮托拉唑40 mg，每日2 次静脉推注，患者胃肠道不适症状消失。患者服药期间无全身出血倾向，血小板计数正常，活化部分凝血酶原时间42.2 s，凝血酶原时间15.7 s。患者术后生命体征平稳，神志清楚，四肢活动正常，未发生缺血性脑卒中。

2.2.2 神经损伤研究表明，颈部开放术后永久性脑神经损伤率高达11%～20%[6]，脑神经损伤是目前巨大颈动脉体瘤切除术中最难以避免的并发症[7]。而恶性颈动脉体瘤术后神经损伤并发症发生的可能性更要高于良性颈动脉体瘤[8]。损伤的脑神经主要包括喉上神经、舌下神经、交感神经等。责任护士应加强患者术后神经损伤的评估。术后如出现声音嘶哑、饮水呛咳、吞咽困难等表现，提示出现喉上神经损伤；如出现伸舌偏向患侧，提示出现舌下神经损伤；如出现瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼球内陷等表现，提示出现交感神经损伤。该患者术后第1 天出现饮水呛咳、吞咽困难、伸舌不居中的表现，说明术中出现喉上神经、舌下神经损伤。因此，护理人员应加强患者在饮食过程中的观察和护理，嘱患者缓慢进食并鼓励其进食粘稠的半固体类食物；指导患者做舌部训练，如反复张口、伸缩和卷动舌头，配合雾化吸入、营养神经及超短波、红外线、神经肌肉电刺激、吞咽功能训练等进行综合康复治疗[9]。遵医嘱使用甲钴胺注射液0.5 mg 肌肉注射进行营养神经治疗。该患者出院时饮水呛咳症状明显好转，舌下神经损伤的症状未完全恢复。

2.2.3 窒息颈动脉体瘤切除术后如果切口渗血可形成局部血肿，血肿进一步压迫气道引起气道狭窄，严重时可导致窒息，危及生命。因此，责任护士应及时观察颈部伤口有无渗血或血肿，密切监测患者呼吸及氧饱和度情况。将患者床头抬高30°，持续低流量吸氧，床旁备气管切开包篮[10]，确保急救的及时性，防止因颈部组织水肿、血肿而压迫气道；鼓励患者自主咳痰，如患者伤口疼痛，需协助患者翻身拍背以促进痰液咳出，保持呼吸道通畅。一旦患者出现进行性呼吸困难、烦躁、口唇发绀等情况，需立即汇报医生，予高流量吸氧，配合医生，在床边拆开颈部缝线，迅速去除血肿等。患者术后颈部伤口引流液量为70 ml，伤口予敷料包扎好，无渗血渗液表现，呼吸频率为18～24 次/min，血氧饱和度为97%～100%。

2.2.4 感染由于患者手术时间长达260 min，且术中使用血管移植物，因此，术后需积极预防感染发生。责任护士应密切观察患者伤口有无红肿热痛的表现，监测患者体温变化。记录24 h 伤口引流液的量、颜色、性状；每日倾倒引流液时需要用酒精纱布擦拭负压引流球口，防止污染；遵医嘱予头孢替安注射剂2 g 静脉滴注。该患者术后出现低热，体温为37.7～37.9℃，白细胞计数18.70×109/L，中性粒细胞计数17.58×109/L。责任护士遵医嘱使用冰袋持续物理降温，予吲哚美辛肠溶片25 mg 口服，每日3 次。患者出院时颈部切口愈合良好，体温正常，白细胞计数5.50×109/L，中性粒细胞计数3.03×109/L。

2.3 出院宣教

嘱患者严格按照出院医嘱按时服用阿司匹林及氢氯吡格雷片，服药期间密切观察全身有无出血症状；一周不可洗澡，可用温水擦浴，以防止感染；饮食以低盐、低脂、低胆固醇、高维生素、清淡易消化为主；患者出院时舌下神经损伤症状未恢复，嘱患者坚持做舌部运动，可到康复医院进行超短波、红外线、神经肌肉电刺激等综合康复治疗；患者肿瘤病理结果为恶性并伴远处转移，需要定时门诊复查，建议出院后到肿瘤科进一步就诊，并根据情况决定是否需要进行有针对性的放疗或化疗。