“伏邪致病”学说与骨质疏松症※

安 勇,杨 芳,付夜平

(辽宁中医药大学,辽宁 沈阳 110847)

根据世界卫生组织的定义,骨质疏松症是以骨组织微结构改变、骨量降低、骨脆性增加,易造成骨折为特征的进展性全身性骨病[1]。骨质疏松症可发生于任何年龄,但50岁以上女性(32.1%)患病率高于同年龄段男性(6.0%),且中国患病率显著高于欧美国家[2]。骨质疏松症属于中医“骨痹”范畴。中医认识骨质疏松症多从五脏入手。罗铨教授认为,骨质疏松症主要是由先天不足、后天失养、久病失治、年老衰退所致,发病机制主要为肝肾阴虚、脾肾阳虚、气滞血瘀,以肾精亏虚为本,属本虚标实之证[3]。然而,骨质疏松症的某些特征,如发病初期症状隐匿、病程缠绵,后期精气暗耗等,与中医“伏邪致病”理论相契合。因此,本文拟从“伏邪致病”角度探索骨质疏松症的发病机制及治疗。

1 “伏邪致病”理论

近年来,“伏邪致病”理论备受关注。关于“伏邪致病”理论的研究与探讨,多集中于慢性病、免疫性疾病及其他疑难杂病,如慢性肾病、慢性肝炎、慢性前列腺炎、慢性咳嗽、支气管哮喘、系统性红斑狼疮、肿瘤等[4]。伏邪,指伏藏于体内,隐秘积聚,伏而后发的病邪。旴江名医万密斋在《万氏家传伤寒摘锦》中提出:“冬时感寒,伏藏于经中,不即发者,谓之伏气。”[5]《素问·阴阳应象大论》谓:“冬伤于寒,春必温病;春伤于风,夏生飧泄;夏伤于暑,秋生痎疟;秋伤于湿,冬生咳嗽。”指出感受六淫皆可产生伏邪。任继学教授[6]提出,伏邪可因外感所致,亦可因内伤杂病所致。王燕昌在《王氏医存》中提出:“伏匿诸病,六淫、诸郁、饮食、瘀血、结痰、积气、蓄水、诸虫皆有之。”[7]《伏邪新书》谓:“已发者而治不得法,病情隐伏,谓之曰伏邪……有已发治愈而未能除尽病根,遗邪内伏后,又复发,亦谓之曰伏邪。”[8]治疗失当或未治愈的病邪,遗邪于内,伏而不发,亦也为“伏邪”[9]。因此,伏邪既可以是六淫外邪,也可以是七情所伤、饮食失宜、痰浊、瘀血、水饮、虫毒、郁气等,还可以是失治误治引起的伏藏于里的邪毒,这些都极大地丰富了“伏邪致病”理论的内涵。综上,“伏邪”有狭义与广义之分。狭义的伏邪,指伏气温病。广义的伏邪,除了狭义的伏邪外,泛指一切不立即发病的致病因素,如积聚于体内的七情内伤、饮食失节、失治误治、环境因素等引起的热毒、痰浊、瘀血、湿热等[10]。

《伤寒杂病论》言:“凡人有疾,不时即治,隐忍冀差,以成痼疾……寻其邪由,及在腠理,以时治之,罕有不愈者……邪气入脏,则难可制。”伏邪潜伏于人体,病程越久,部位越深,越难治愈[11]。《灵枢·百病始生》曰:“虚邪之中人也,始于皮肤……留而不去,传舍于络脉,在络之时……留而不去,传舍于经,在经之时……留而不去,传舍于输,在输之时……留而不去,传舍于伏冲之脉。”[12]指出伏邪并非伏而不动,而是一个留滞、积聚、传变的动态病理过程。伏邪发病骤然,病势危急,症状繁杂,邪气深入于内,病程漫长,病情难愈,传变复杂。

伏邪致病的特点可归纳为以下4个方面。一是致病之邪有外因(外感六淫)、内因(七情、饮食等)的产生,也兼有不内外因(如体质)产生。二是伏邪无处不藏,不仅留于五脏、六腑、三焦,也可留驻于肌肤腠理、骨肉、血络筋脉。三是发病无时机,两虚相逢,隐秘聚集,突然发病。邪气为“如烟之渐熏,水之渐积”(《温热经纬》),“邪虽自外来,其无毒者不入”(《医断》),“正气愈损,邪气愈伏也”(《瘟疫论》)。四是病程长,易复发[13]。《伏邪新书》中“有初感治不得法,正气内伤,邪气内陷,暂时假愈,后仍复作者,亦谓之曰伏邪;有已发治愈,而未能除尽病根,遗邪内伏,后又复发,亦谓之曰伏邪”的描述[8],也说明了伏邪发病病程长、易复发的特点。

《伤寒指掌》载:“伏气所发之温热病,与感而即发之温热病,见症稍异,伏气之病,其邪从里而达于外,表上无邪,故初起即热,无一毫恶寒之象,即发之温病,邪由肺受,肺主皮毛,故初起微寒,继即纯热不已。”《温热暑疫全书》谓:“伏邪自内发出,一达于外,表里俱热,热势既壮,郁邪耗液,故发而即渴,其表本无邪郁,内方喜寒,故不恶寒。”[14]阐述了伏邪致病的证候规律,伏邪与新邪发病的异同,强调伏邪发病,郁久化热,邪自内发出,发病既热,毫无寒象。

2 体质:伏邪致骨痹的枢机

“伏邪致病”过程中,体质因素发挥重要作用。《黄帝内经》提出的“是人者,素肾气胜……质壮,以秋冬夺于所用”中的“素”“质”,即指体质,说明个体体质存在差异[15]。《灵枢·百病始生》载:“风雨寒热不得虚,邪不能独伤人……两虚相得,乃客其形。”说明疾病易感与否与个体体质密切相关,可称为质势[15]。偏性体质,即可认为禀赋先天之伏邪。《论衡·气寿》云:“强寿弱夭,谓禀气渥薄也……夫禀气渥则其体强,体强则其命长;气薄则其体弱,体弱则命短,命短则多病寿短。”指出先天禀赋具有遗传性,表现为体质的差异[16]。

“伏邪致病”理论与体质学说关系密切。中医体质理论既有国医大师王琦教授提出的9种体质辨识的基本类型[17],也有黄煌教授通过研究仲景医学并结合历代医家经验,用经方划分的体质,其所述的体质主要由外观特征和好发症状两部分组成,外观特征包含体型、皮肤(包括面色、唇色)、肌肉松紧、精神特征、腹壁形态和软紧、舌苔、脉象等。陈世涵等[18]将伏邪体质类型分为先天伏邪体质与后天伏邪体质。孙光伟等[17]认为,先天伏邪体质主要受先天禀赋的影响,后天伏邪体质受“四时之逆”所致的奉养相失、感触六淫邪气、七情、饮食等复合因素的影响。

辨识体质有助于中医从更深层次剖析患者所患疾病的病因病机,也为探讨骨质疏松症的发病机制提供了新思路。《类证治裁》记载:“诸痹,风寒湿三气杂合,而犯其经络之阴也。风多则引注,寒多则掣痛,湿多则重着,良由营卫先虚,腠理不密,风寒湿乘虚内袭,正气为邪气所阻,不能宣行,因而留滞,气血凝涩,久而成痹。或肌肉麻顽,或肢节挛急,或半体偏枯,或偏身走注疼痛。其不痛者,病久入深也。”[19]其中“营卫先虚”“正气为邪气所阻”说明痹证形成以正气不足、体质虚弱为前提。另外,中医理论中常用“营气”与“卫气”的关系解释人体免疫系统的功能情况。骨免疫学认为,骨质疏松症也是机体免疫反应造成的结果,即免疫与体质也密切相关[20]。正气不足,脏腑功能失常,营卫失衡,体质虚弱,虚位易袭,风寒湿邪气易侵人体,并滞留于骨骼、关节,伏而久之,积聚成巢而成“骨痹”。

伏邪所致骨痹的治疗,也以体质为枢机,辨质、辨证、药证结合,通过温、补、透、清四法治疗,亦证明了“伏邪-体质-骨痹”的疾病轴。

3 “伏邪致病”与骨质疏松症

骨质疏松症属于中医“骨痿”“骨蚀”“大偻”“骨痹”“骨枯”“痹证”“骨极”等范畴。

光绪壬寅年广东省骨痛大流行[21],探其由来,是邪气久伏肾经,郁而化热,热壅在骨,郁蒸骨髓,故成“骨痛”。伏邪自内达外则见发热,火热上炎则口干舌燥,火热大甚则骨痛更甚。究其根源,是冬时伏气致病。辛丑年冬季,天时过暖,浮阳不归于地下,只有风气而失寒气。这是较早的有关伏邪所致骨痹的详细记载。

《备急千金要方》曰:“热毒流入四肢,历节肿痛。”《金匮翼》云:“风寒湿毒,与气血相搏,筋骨缓弱,四肢酸疼痒痹。”《杂病源流犀烛·诸痹源流》曰:“或由风毒攻注皮肤骨髓之间,痛无定所,午静夜剧,筋脉拘挛,屈伸不得,则必解结疏坚宜定痛散。或由痰注百节,痛无一定,久乃变成风毒,沦骨入髓,反致不移其处。”[22]可见风寒湿热之邪,伏而积聚,隐秘深入,成毒发痹。

《素问·移精变气论》载:“贼风数至,虚邪朝夕,内至五脏骨髓,外伤空窍肌肤。”认为伏邪不仅伏滞于官窍、肌表、肌骨,亦可传变至脏腑骨髓。伏邪积聚于腠理肌肤,则为肌肤不仁、腠理开阖不利,卫外功能失常;积聚于关节与筋骨,则出现肌肉不坚、筋骨僵直、肢体震颤,甚至可出现骨骼变形;日久,阻碍气血运行,可致筋脉失养,出现肌肉萎缩[23]。

《临证指南医案》云:“冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏,因惊蛰节春阳内动,伏气乃发。初受风寒,已从热化。兼以夜坐不眠,身中阳气亦为泄越。医者但执风、寒、湿三邪合成为痹。不晓病随时变之理。羌、防、葛根,再泄其阳,必致增剧矣,焉望痛缓?议用仲景木防己汤法。”“气中伏邪得宣,右肢痹痛已缓。血分留热壅着,左肢痛势未衰。足微肿,体质阴虚,仍以宣通轻剂。”[24]说明伏邪所致痹证治疗时要通晓疾病随时变化之理,更注重清宣透邪,固护真阴。

另一方面,环境、饮食、情志、劳逸等诸多因素可影响人体体质状态,使机体正虚失养、营卫失和、气机郁滞、血行不畅,导致痰、浊、瘀、血等病理产物的隐秘积聚,成为后天伏邪。当后天伏邪受到机体内外的不良刺激,加上体质的易感性,可致突然发病。长期嗜食肥甘厚味之品可重伤脾胃及肾,脾胃为后天之本,脾胃运化功能失常,则气血不生,气机不利,肌肉不充,骨骼失养;肾伤则蒸腾气化失司,水液代谢障碍,痰浊内生,日久化热,热灼脉络,形成瘀血,痰、湿、热、瘀杂至,留滞于关节、孔窍、肌肉,伏而发病,形成骨痹[25]。孙闵等[26]指出,脾的功能失常在骨性关节炎发病中起重要作用。

骨质疏松症的本质为正虚邪实。先天禀赋不足,正气亏虚,加之不良习惯等自身因素的影响,体质虚弱则无法抵抗邪气,两虚相逢,使邪气潜伏于筋骨皮肉之中,在风、寒、湿等伏邪的诱导作用下隐秘发病,使骨骼失养、变形,终成骨痹。基于乙癸同源、精血同源理论,久病体衰,继而影响脏腑功能,出现肝肾阴虚、阴损及阳、脾肾阳虚,最后肾精亏耗,筋脉失养,神机失用,则筋惕肉动、骨枯髓减。

中医的“骨痹”“骨极”“骨蚀”等不同原因所致不同阶段的骨病都表现有关节挛急肿痛、屈伸不利、筋骨酸痛等现代骨质疏松症的症状。因此,骨质疏松症可能发生于各种骨病的发生发展过程中。“至虚之处,便是容邪之所”,至虚之处也必有伏邪。伏邪与至虚之体,两虚相求,导致机体脏腑及气血津液功能的进一步紊乱。因此,伏邪所致骨质疏松症病机为天癸耗竭、后天失养。肾精亏耗,肾阳肾阴俱损,脏腑功能失常,加之体内伏邪促发,形成气滞血瘀、痰湿凝聚,最后浊毒浸骨。

综上,骨痹的中医病因病机的研究不断深入,从最初的外感风寒暑湿、内伤房事过度等所致的骨节痹阻,到提出“液脱”致骨痹,再到脾胃虚弱造成骨蚀、寒痰引起的骨痹,以及后来的肾精亏耗、肝肾阴虚、脾肾阳虚、肝郁血虚、气滞血瘀、肾络损伤、跌打损伤等导致的骨质疏松症。治疗方面,伏邪所致骨质疏松症的治疗在补肾填精、固本培元的基础上更注重清透伏邪和清热解毒,对于外感邪气入里的伏邪主要是扶正透邪,而对于内伤杂病所致的伏邪则以扶正祛邪为主,并根据伏邪性质,采取宣透伏邪法、清热解毒法、凉血散血法、攻下泄热法、顾阴法等随证治之。

4 小结

中医药可以很好地防治骨质疏松症。骨质疏松症常见于诸多骨病的发病过程,有效防治骨质疏松症对治疗各种骨病有重要意义。骨质疏松症的论治不可仅限于“骨”,辨证亦不可拘泥于“脏”,在整体观念指导下抓住疾病的主要矛盾、针对主要病机重点治疗才是中医药防治骨质疏松症的正确之举[19]。“伏邪致病”理论对于研究骨质疏松症形成的病理病机是一个重要的补充,对临床治疗骨病疑难杂病也有重要意义。