从瘀血论治过敏性紫癜浅析

胡光强,向 平,姚宇红

(1.贵州中医药大学,贵州 贵阳 550025;2.贵州中医药大学第二附属医院,贵州 贵阳 550001)

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura,HSP)是学龄前儿童高发且常见的血管炎性疾病之一,平均发病年龄在6岁左右,常见症状为皮肤紫癜、腹痛及关节炎等,有一定遗传倾向,但不具有传染性。该病与中医古籍中所载的“肌衄”“葡萄疫”“斑疹”“血证”等疾病相似,且文献研究表明其与“葡萄疫”的症状最为相符[1]。目前临床治疗该病主要采用激素冲击、抗感染及抗组胺相结合、免疫抑制剂或血浆置换等方法[2],虽早期疗效较为确切,但远期疗效较差,且易复发。依据“瘀血”这一关键,中医药治疗过敏性紫癜具有优势。故本文浅析从瘀血论治过敏性紫癜的思路。

1 瘀血为过敏性紫癜病因

中医认为,过敏性紫癜多因六淫邪毒内侵、毒虫咬伤、食用不洁之物及药物诱发[3],或因寒毒内闭,复感天气暄热之毒、误治误伤,乖戾之气强逼邪毒入营致营血不守,反侵于孙络而成。该病发病之初,邪毒客于皮毛,久而化热,毒热侵络,络伤血不循经,溢于脉外而成离经之瘀血,发为紫癜。过敏性紫癜的病因病机虽然错综复杂,但瘀血致病是十分肯定的。诚如《医林改错》所言:“紫癜风,血瘀于肤里。”[4]离经之血化为瘀,瘀血内阻,损伤经络,络伤血溢则紫癜反复。《血证论》载:“盖血初离经,清血也,鲜血也。然既是离经之血,虽清血、鲜血,亦是瘀血。”又言:“凡物有根者,逢时必发。失血何根?瘀血即其根也。故凡复发者,其中多伏瘀血。”[5]《金匮要略》载:“病人胸满,唇痿舌青,口燥,但欲漱水不欲咽,无寒热,脉微大来迟,腹不满,其人言我满,为有瘀血。”[6]瘀血为病理和病因的复合体,瘀血留伏则影响精微物质在体内的正常运行,紫癜的复发风险也随之增加,离经之血,稽留体内,久成瘀血,瘀血不祛,新血不生,循环反复,这也正是紫癜反复发作、缠绵难愈的根本原因[7-8]。可见,瘀血为紫癜的病因,也是该病治疗的关键。

2 从瘀血分型论治

2.1 气虚血瘀 气虚血瘀是由于各种原因导致脏腑功能失调,气的推动功能减退,无力推动营阴在脉管中运行而致瘀阻的症状。《医林改错》云:“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”[4]气行则血行,气虚运血无力可致瘀血,瘀血又可作为病理产物反作用于全身,为多种疾病的发生发展提供条件。瘀血内阻,阻碍气血化生,则气虚更甚,气虚是“因”及“本”,血瘀是“果”且“标”,可见治疗时要在峻补元气的同时活血化瘀,荡除瘀血才能标本兼治。“因虚致瘀”之证治当益气养血、活血行气,气足则推动有力而紫癜自除,可选用补阳还五汤辨证加减。该方以炙黄芪、丹参、当归尾、川芎、赤芍、地龙、红花、桃仁等组成。炙黄芪为君药,可速生无形之气,气旺血行则瘀祛络通。方中重用黄芪,大补脾胃元气,令气旺血行,瘀祛络通。“丹参一味,功同四物”,丹参不仅能祛瘀生新,且能疗风散结;当归味甘擅补血,气辛且轻能行血,补中有动、行中有补,为血中气药、血中之圣药。二者共为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花可增强活血祛瘀之功,地龙通经活络,共为佐药。诸药合用,养血补气、活血化瘀同施,方证相对,标本兼治,则疗效自显,紫癜自消。何艳青等[9]以益气养血、活血行气辨证治疗过敏性紫癜气虚血瘀证患儿93例,治愈率为34.41%,总有效率为92.47%。吴军红[10]提出补阳还五汤以益气摄血为主,治疗过敏性紫癜可标本兼治,每获良效。

2.2 气滞血瘀 气滞血瘀即气的升降出入失常导致的血液运行障碍。《素问·举痛论》载:“百病生于气也,怒则气上……恐则气下……思则气结。”说明疾病的发生与气的升降出入变化有关[11]。肝主疏泄,与气机调畅相关。“木郁达之”,故可用柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减治疗,使气机调畅,紫癜自除。合方主要药物有陈皮、醋柴胡、川芎、醋香附、枳壳、赤芍、紫珠叶、茜草、生地黄、牡丹皮、炙甘草等。方中疏肝解郁之柴胡为君药。香附伍川芎活血行气,一可助柴胡调畅气机,二可加强祛瘀之效,紫珠叶、茜草、生地黄、牡丹皮凉血活血化瘀,共为臣药,且茜草还有止血之功。陈皮、枳壳理气祛瘀,赤芍配甘草取芍药甘草汤之意,可养血缓急、柔肝止痛,共为佐药。诸药配伍,气行则血行,血行则瘀散癜消。周媛媛[12]研究显示,血府逐瘀汤治疗气滞血瘀型过敏性紫癜,疗效满意。研究表明,血府逐瘀汤可增加毛细血管网通透性,抑制心脏间质成纤维细胞增殖、心肌细胞坏死及凋亡,抗动脉粥样硬化,以及诱导内皮细胞增殖和血管新生等[13]。

2.3 寒凝血瘀 血遇热则行,得寒则凝。若寒邪外侵,四肢百骸收引拘紧,或饮食生冷致脏腑血脉挛缩而致气血津液运行不畅则成瘀血。《灵枢·痈疽》载:“寒邪客于经络之中则血泣,血泣则不通。”[14]《医林改错·积块》也有“血受寒则凝结成块”的描述。血脉被寒邪所客,寒性收敛使气机凝滞,则局部血行不畅发为冷痛,得温则痛减。治疗该证当温经散寒、活血祛瘀,采用理中汤合桃红四物汤加减。“寒凝血脉者应与温药通之”,如李可老中医治疗过敏性紫癜等皮肤疾病时也善用温阳之法,其中乌蛇荣皮汤以温通药物为主,在临床应用中取得显著效果[15];王玉玺教授治疗紫癜时重视内因的决定性作用,首先调整患者的阴阳平衡,采用扶阳药物取得了较好疗效[16]。理中汤合桃红四物汤常用药物有党参、干姜、炙甘草、白术、当归、熟地黄、川芎、赤芍、桃仁、红花、茜草等。方中君药为破血之桃仁、红花,力主活血化瘀,二药是《医林改错》中使用频率最高的活血化瘀药[17]。当归、熟地黄滋阴补肝、养血调经,加赤芍养血和营、川芎活血行气、干姜暖中焦以散寒邪,党参、白术健脾胃以资后天,以上共为臣药。炙甘草调和诸药。全方环环相扣,使瘀血祛,新血生,气机畅,紫癜消。

2.4 瘀热互结 此证是血热、瘀血相互搏结形成的病理状态。“血得温则行”,为何热邪也能形成瘀血?火、热即是阳甚,阳甚则煎熬血中津液,使血液黏稠,致血脉凝涩而成瘀血;况营血运行,必然循其常道,若脏腑火热内迫于血,血液必然不受脉气所固,而外泛成瘀。《金匮要略》载:“风伤皮毛,热伤血脉……热之所过,血为之凝滞。”[6]明确指出血热可致瘀血。该类患者病情较急,邪热气血相搏灼伤络脉,倘若邪毒进一步深入则灼伤阴络,见二便下血,瘀血阻于经络,则脉道不通发为疼痛,或伴有明显的全身出血症状。该证有温病之气血两燔之势,以清热解毒、凉血散瘀为治疗原则,给予犀角地黄汤加减。犀角地黄汤加减核心组成:水牛角、生地黄、赤芍、牡丹皮、白茅根、茜草、丹参等。水牛角为君药,凉血清心解毒。生地黄助君药清热凉血,还可止血、滋阴;牡丹皮、赤芍配伍能促进有效成分的煎出,增强活血化瘀作用[18],白茅根、茜草、丹参可增强凉血化瘀之力,以上共为臣药,入血分清热。全方凉血与散瘀并用,清热宁血而无耗血之弊,凉血止血更有消癜之功。研究表明,该方可提高过敏性紫癜患者临床疗效,减少疼痛时间及皮疹消退时间,为其生活质量的提升奠定基础[19]。

3 病案举隅

患儿,男,8岁,因“确诊过敏性紫癜5 d”于2018年11月23日就诊。刻下症:患儿皮肤紫癜,双下肢明显,颜色紫暗,无腹痛及关节疼痛等症,时觉口干,但不欲饮水,纳眠尚可,大便正常,小便黄,舌淡,苔黄腻,脉微数。尿常规结果显示:尿蛋白(-),尿潜血(-),酸碱度6.5,白细胞(-)。西医诊断:过敏性紫癜。中医诊断:紫癜风(血热互结证)。治以清热解毒,凉血散瘀。组方:当归6 g,牡丹皮、生地黄、紫草、侧柏叶各10 g,蝉蜕、炒蒺藜各20 g,仙鹤草15 g,茜草12 g。两剂,每日1剂,分3次口服。11月25日二诊:患儿服药后无不适症状,皮肤紫癜部分开始消退,余无特殊。予前方加白芍12 g,8剂,煎服法同前。12月2日三诊:贵州医科大学行过敏原检测示组胺(＋),香烟(＋),鸡蛋(＋),黑麦(＋),牛肉(＋),鸡肉(＋)。患儿目前症状稳定,皮肤紫癜已基本消退,未见腹痛及关节疼痛等症,纳眠可,舌脉同前。尿常规结果显示:尿蛋白(-),尿潜血(-),酸碱度5.0,白细胞(-),维生素C(±),余无特殊。效不更方,再予前方6剂,煎服法同前。12月9日四诊:患儿服上方后效果甚好,全身皮肤已未见紫癜,无不适症状,为巩固疗效,再予前方6剂,煎服法同前。

按语:皮肤紫癜,颜色紫暗,瘀血者是也;瘀血留于经络,阻滞气血、津液运行,或瘀血滞而生热,耗伤人体津液则口干;瘀血者,阴邪是也,故口干而不欲饮水。苔黄腻、脉微数、小便黄均是热邪在里的典型表现,此证瘀热互结无疑。方中牡丹皮、生地黄凉血化瘀生津;当归活血祛瘀;仙鹤草补虚止血;侧柏叶、紫草、茜草凉血止血,茜草还可祛瘀,蒺藜、蝉蜕为风药,取风药能凉血、止血之功,有文献指出,风药不仅能畅达阳气、通利血脉、疏通血络,还有增强活血化瘀药的效果[20]。蝉蜕轻清灵透,为治血病圣药。诸药配伍,方证对应,故瘀血退散,紫癜自消。该患儿于2019年6月9日因感冒来诊,询问病情得知紫癜未曾复发。

4 小结

过敏性紫癜是血液科门诊常见的微血管性疾病,不易根治,常因接触过敏原复发,表现为全身皮肤黏膜及一些脏器组织出血,或伴血管性水肿等过敏性变态表现[21]。该病发病机制复杂,与免疫学功能改变、凝血与纤溶机制紊乱、基因多态性异常等有重要联系[2]。临床治疗主要采用激素冲击、抗感染及抗组胺结合等方法[2],虽早期疗效较为确切,但远期疗效差,且不良反应较多,易复发。中医药治疗过敏性紫癜具有优势,临床诊疗紧抓瘀血这一关键,瘀为过敏性紫癜病理演变的结果,既是病理产物,也是致病之因。瘀血贯穿该病始终,瘀阻脉络会进一步加重血液外溢,导致过敏性紫癜反复发作。初愈后,应调整机体阴阳平衡,避外感,畅情志,逐渐恢复锻炼,饮食宜五味调和。