基于病因诊疗慢性咽炎初探※

王智巧,周 立,张勤修

(1.成都中医药大学,四川 成都 610075;2.成都中医药大学附属医院,四川 成都 610075)

慢性咽炎为耳鼻喉科的常见病、多发病,病程长,症状顽固,不易治愈。其临床表现为咽部的各种不适,检查可见咽黏膜慢性充血,咽后壁淋巴滤泡增生或咽侧索肥厚,或见咽黏膜干燥萎缩、变薄[1]。该病的病因可分为局部和全身,病理分型为单纯性、肥厚性及萎缩性。治疗该病可采用复方硼砂溶液含漱、金嗓清音丸口服等,或针刺、冷冻增生的淋巴滤泡,也可辨证分型采用中药汤剂治疗。在临床诊疗中,大多数医生没有对患者进行病理分型治疗,而是按照临床表现进行对症治疗,取得的效果不尽相同。通过临床观察可以发现,部分慢性咽炎患者并非起因于口咽部,而是由鼻部、胃部、颈部疾病影响刺激咽喉部出现慢性咽炎症状。笔者通过查阅文献报道及总结经验发现,从原发疾病入手,针对病因治疗慢性咽炎,可取得更佳效果。故该文通过整理、总结文献和临床经验,将可引起慢性咽炎的疾病按部位分为口源性、鼻源性、胃源性、颈源性,以期为慢性咽炎的诊疗提供新的思路,进而取得更好的临床疗效。

1 目前分型及临床问题

慢性咽炎为咽部黏膜、黏膜下及淋巴组织的慢性弥漫性炎症,主要表现为咽部异物感、痒感、灼热感或微痛感,可因黏性分泌物附着于咽后壁使患者晨起出现频繁的刺激性咳嗽,伴恶心。该病症状顽固,病程长。现代医学按病理分型将慢性咽炎分为慢性单纯性咽炎、慢性肥厚性咽炎、萎缩性咽炎3类,推荐的治疗措施也有较大差异[1]。如单纯性咽炎可用复方硼砂溶液含漱、碘喉片含服等,肥厚性咽炎可加用激光、低温等离子、中医烙治法[2]等治疗,萎缩性咽炎可用2%碘甘油涂抹于咽部以促进腺体分泌。虽然此分型一直沿用至今,但多在教科书和教学中体现,临床诊治该病时并未严格按照病理分型进行治疗,不同的病理类型也可能采取相同的干预措施。此外,许多临床研究也缺少针对病因学的探讨,取得的研究结果是否可靠有待考证。

刘永刚等[3]在复方双花片联合布地奈德治疗慢性咽炎的临床研究中,按照田勇泉主编的《耳鼻咽喉头颈外科学》中的慢性咽炎诊断标准纳入了101例患者。汪姬婵等[4]在黄氏响声丸联合布地奈德雾化吸入治疗慢性咽炎的临床研究中,参考韩德民主编的《耳鼻咽喉头颈外科学》中的慢性咽炎诊断标准纳入120例患者。二者均未明确纳入患者的病理分型,然而目前大多数文献都是以此种方式纳入慢性咽炎患者,由此也可反映该病在临床诊疗上的笼统性和局限性。高新[5]虽然在养阴利咽饮联合西地碘含片治疗慢性咽炎的临床观察中将患者分为单纯性、肥厚性和萎缩性,但采取同一干预措施,并且在疗效评价中并没有将3种类型分别对比,而是按照对照组和治疗组的总例数进行有效率的比较,因此不能说明其疗效是对某一分型有效或均有效,试验结果不够严谨可靠。目前大多数的临床研究没有严格按照慢性咽炎的病理分型进行诊疗,而笼统的治疗措施并不能充分说明治疗效果。故与时俱进、开创革新地看待慢性咽炎固有的病理分型尤为重要。

2 按原发疾病部位分型及治疗

引起慢性咽炎的主要原因有5类[6]。①急性咽炎反复发作迁延而致。②邻近器官炎症的影响所致,如鼻病、慢性扁桃体炎、牙周炎等。③反流性食管炎引发。④长期烟酒过度、粉尘、有害气体的刺激及过食辛辣食物等导致。⑤长期不正确用嗓所致,常见于教师、演员等。此外,还有颈部疾病所致的慢性咽炎[7],如甲状腺疾病、颈椎病等。研究显示,根据病因治疗慢性咽炎,取得的疗效更加显著[8-10]。下面分4类进行详细阐述。

2.1 口源性 目前大多数慢性咽炎患者的原发疾病部位在口咽部,病变部位比较局限,咽干、咽痒或咽异物感等症状明显。其常见的病因有急性咽炎反复发作,扁桃体炎、牙周炎等咽喉、口腔部位炎症的影响,长期烟酒过度、粉尘、有害气体的刺激,过食辛辣食物及长期不正确用嗓等。中药、中西医结合或西药治疗均可取得一定疗效,目前临床诊疗中多采用中西医结合的方法[11]。

2.2 鼻源性 鼻腔鼻窦的炎症、鼻后滴漏综合征、鼻息肉、鼻内肿物、鼻中隔偏曲等鼻部疾病的炎性分泌物从鼻后孔流至咽喉部,刺激咽喉部黏膜可引起慢性咽炎[12],可将此类由鼻部疾病导致的慢性咽炎称为鼻源性咽炎。该类患者除了有慢性咽炎的常见症状外,还可出现头痛、鼻塞、流涕、嗅觉减退等鼻部疾病症状。对于鼻部症状不明显的患者,可通过详细询问病史、咽部鼻部检查、鼻内镜检查及鼻窦CT辅助诊断。目前,临床常用激光、药物和微波等非手术方式治疗,但只能有效缓解症状,不能根治[13]。相较于药物,鼻内镜手术治疗能有效清除患者鼻腔内的病灶,对患者造成的治疗性创伤较小,能较好地维护患者鼻腔内的正常黏膜组织结构,对鼻源性慢性咽炎患者的治疗效果更佳[14]。鼻内镜术后,还可用中药灌洗辅助缓解术后症状。胡则勒等[15]纳入74例鼻源性咽炎患者,采用鼻内镜术治疗后,对照组采用0.9%氯化钠注射液冲洗鼻腔,观察组使用鼻窦灌注液,治疗两个月后结果显示,观察组总有效率显著高于对照组,术腔清理和黏膜上皮化时间均快于对照组,术后复发率低于对照组。

2.3 胃源性 胃食管反流性疾病、咽喉反流性疾病、浅表性胃炎、胃及十二指肠溃疡、食管癌等多种上消化道疾病均可引起咽部异物感等咽部不适的症状[7]。其中反流性疾病引起的慢性咽炎症状尤为多见,有研究报道,4%～10%的耳鼻喉科患者的症状与胃食管反流性疾病相关[16]。反流的胃内容物损伤局部黏膜,常出现咽部异物感、反酸、反复清嗓、慢性咳嗽、声嘶等慢性咽炎表现[17]。在详细询问病史及进行喉镜检查后,怀疑为反流引起的慢性咽炎患者还应使用反流症状指数评分量表(RSI)和反流体征评分量表(RFS)评估,若RSI评分＞13分或RFS评分＞7分,可诊断为疑似咽喉反流性疾病[18-19]。此外,还可通过24 h食管和咽喉部p H监测、阻抗监测、胃蛋白酶监测及嗓音分析辅助诊断[20]。对于怀疑为反流性疾病引起的慢性咽炎患者,可选用抑酸治疗,目前公认的首选药物为质子泵抑制剂(PPI),推荐剂量为每次10～20 mg,每日两次,早饭和晚饭前30～60 min服用,持续服用8～12周,症状消失后逐渐减量至停药[21]。同时还可配合中药,采用中西医结合的方法治疗。金杨君等[22]选择126例反流性咽喉炎患者,对照组采用多潘立酮和奥美拉唑治疗,治疗组在对照组基础上联合威灵仙方治疗,治疗4周后,治疗组总有效率明显高于对照组。除药物治疗外,还应建议患者改变生活方式和饮食习惯,如戒烟、戒酒,餐后半小时内保持直立并适量运动,减少摄入咖啡、浓茶等抑制胃肠蠕动的食物,选用高蛋白、高纤维、低脂饮食,避免睡前进食。

2.4 颈源性 颈源性慢性咽炎主要由甲状腺疾病和颈椎病导致。其中甲状腺疾病以甲状腺腺瘤及囊肿为主,其次为甲状腺功能亢进或减退,甲状腺恶性肿瘤亦能引起咽部不适[7]。此外,甲状腺术后也可出现咽痛、咽痒、咽干、咽部灼烧感或异物感等咽部不适症状[23]。研究报道,以咽异物感、压迫感、干燥感等咽部症状为主诉的桥本甲状腺炎[24]及以咽痛、咽部阻塞感为主要表现的亚急性甲状腺炎[25]也属于甲状腺疾病引发的慢性咽炎症状的范畴。颈椎疾病引起的咽部症状多见于老年患者,颈部椎间盘、骨关节及黄韧带等的退行性改变,椎间孔变窄,关节位置发生变化,颈椎曲度异常等均可刺激颈交感神经节发出的咽喉支,从而导致咽异物感等咽部不适症状[26-27]。原发疾病与甲状腺相关者,应辅以甲状腺功能及彩超等检查,针对不同的甲状腺疾病采用不同的治疗措施。对于颈椎病引起的咽部症状,首先要采用X线片或CT进行辅助诊断,确诊为由颈椎疾病所致后再进行相应治疗。李义等[28]对78例颈椎病引发的慢性咽炎患者进行针刺、牵引和推拿治疗,20 d后总有效率达97.4%。

3 小结

笔者通过文献查阅、整理,结合临床经验,从原发疾病入手,将可引起慢性咽炎的疾病按部位分为口源性、鼻源性、胃源性及颈源性。其中后三者均为口咽部以外的疾病所致,在临床诊疗过程中应详细询问病史,仔细、认真检查咽喉部、鼻部、颈部等部位。此病因分型方法未将细菌、病毒感染,气候、季节因素及全身性疾病等病因纳入其中,也存在一定不足[29]。因此在临床诊疗中,医生应全面综合分析病情,可以从病因入手,也可以根据患者全身症状辨证分型,局部与整体相结合,充分发挥中医的整体观念和辨证思维,以取得更满意的疗效。