何晓瑾教授基于络病理论运用仙葛方治疗绝经后骨质疏松症经验

杨 帆 曹 晶

1.南京中医药大学附属医院脾胃病科，江苏南京 210000；2.南京中医药大学附属医院普内科，江苏南京 210000

骨质疏松症是临床常见的退行性病变之一，发病率呈逐年上升趋势，其中以绝经后女性多见[1-2]。绝经后骨质疏松症（postmenopausal osteoporosis，PMOP）主要是由于女性绝经后卵巢功能衰退，体内雌激素水平急剧下降，破骨细胞的“抑制”效应失于控制，从而导致骨吸收活跃，骨形成代偿性加速[3-4]，因此PMOP 的患者受到轻微外力即可发生骨折，久则致伤致残，甚至死亡[5]，严重威胁了中老年女性身体健康[6]。PMOP 在我国已成为亟待解决的严重社会公共卫生问题，故早期诊断与治疗意义重大[7-8]。目前促进骨矿化药物、抑制骨吸收剂和促进骨形成剂是治疗PMOP 的主要药物，但均存在一定的胃肠道反应及致癌风险等[9-11]。中医学将PMOP 归属于“骨痿”“骨痹”的范畴，对其有独特的认识和治疗方法，认为其发病常与肝气郁结、肾精亏虚、脾不运化、痰瘀内阻、久病入络，导致络脉失养或络脉瘀滞有关[12-19]，临床常见的证型主要有肾阳虚证、肝肾阴虚证、肾阴阳两虚证、肾虚血瘀证等[20-21]。何晓瑾教授临床多年，擅长运用络病理论治疗PMOP，效果颇佳，笔者有幸跟随学习，现详述如下，以与同道共飨。

1 理论依据

“络脉”的概念最早见于《黄帝内经》，书中详细论述了络脉的循行、生理、病理及治疗等；即由经脉别出，广泛分布于人体上下内外，既是全身气血运行、脏腑肢节联络的通道，亦是病邪传变的途径。络病学说于清代达到了顶峰，医家喻嘉言、叶天士、王清任等均是络脉理论的倡导者和实践者，《临证医案指南》[22]中根据部位将经络分为阴络和阳络，“阴络”者深藏于内，隐而不现，其护外，温煦周身，保护机体不受外邪侵犯；“阳络”者浅表之下，浮而易见，其守内，输布气血，充实脏腑，维持机体功能正常运转。根据多年对络病学的研究经验，近现代医学家吴以岭院士首次提出“三维立体网络系统”，并且依据功能特点将络脉分为气络和血络。气络者，经络之络，输布经气，温煦脏腑肢节，联系周身；血络者，脉络之络，布散营血，濡养脏腑肢节，交换物质。《灵枢·本藏》云：“行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节。”《难经·二十二难》云：“气主煦之，血主濡之。”络荣则气血和达，骨骼肌肉、脏腑肢体气旺；络衰则气血失布，骨骼肌肉、脏腑肢体衰败。故络脉护外防邪、贯通营卫、灌渗气血、濡养组织功能，与其网络周身、输布经脉气血的生理特点密切相关。气滞血瘀的病理变化和久病久痛、肢体萎废不用等病证均与络脉功能失常有关。

何教授认为PMOP 病位在骨，络脉是荣养骨的直接生理结构，通过络脉可输送骨强健、充实、稳固所需的各种营养成分，故骨与络脉有着密切的联系。饮食入胃，化生精微，上输心肺，继则经脉运行气血。其中气者，由经入络，周流全身，温煦筋骨，以促其生长、健旺；血者，由脉入络，输布肢节，濡养骨骼，以促其稳定、固实[11，23]。若络脉功能失常，经脉气血输布不利，一则络中气血不足，致使络损脉阻，骨髓失养；二则络脉瘀阻，不通则痛。现代研究亦表明，局部微循环障碍亦是PMOP 发生发展的重要环节[24]。

2 病因病机分析

2.1 脾不升清、肾精亏虚、络脉虚损是致病之本

《素问》曰：“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭……故形坏而无子，丈夫……八八，天癸竭……肾脏衰，形体皆极[25]。骨的生长、发育、强实与肾脾等脏腑功能的如常有着密切的联系。历代医家认为：“肾充则骨强，肾虚则骨衰。”肾藏精，主骨生髓，骨生长发育状况直接与肾精盛衰相关。肾为先天之本，具有化生血气，填精益髓之功。若肾气亏虚，则静不能封藏气血精液，致气血化生无源，动不能起到温煦作用，致络血运行不畅，终致肢体萎废，筋骨萎软，活动不利等[11]。PMOP 的发生还与脾密切相关，《素问·五脏生成》曰：“肾之合骨也，其荣发也，其主脾也。”中医认为，脾为后天之本。《灵枢·决气篇》曰：“谷气入满，淖泽注于骨。”肾阳的温煦可使脾气健运，化生水谷精微；脾气健运，则运化的水谷精微又不断充养和培育肾精，使之充盛，荣养骨骼。何教授认为绝经期妇女脾肾亏虚，气血生化无源，致脉道空虚，不能营养形体百骸，难以生髓填骨，使骨失养致痿，故脾不升清、肾精亏虚、络脉虚损是致病之本。

2.2 血瘀阻络是继发病机

何教授认为PMOP 的发生有虚和实两方面。一方面或因素体元气不足，血液运行无力，致气虚血瘀；或因素体阳气不足，血脉失于温养致寒凝血瘀；或因脾胃亏虚，气血化生无源，气虚血少，脉道不充，血液不行而致瘀。另一方面或因脾失于运化，内生痰湿，痰湿停留，而导致经脉不通，络脉痹阻；或因外伤而致血瘀气滞。综上所述，血瘀阻滞络脉，致其不通，不能濡养筋骨，发为此病。本病初起为络脉虚滞，病久为络脉痹阻，是疾病加重的表现，从而构成了PMOP 络虚、络瘀的2 个阶段，两者常相互兼夹。如《金匮要略》曰：“血不利则为水，水聚则成痰。”[26]《血证论》云：“瘀血在里则口渴，所以然者，血与气本不相离，因有瘀血，故气不得通，不能载水上升，是以发渴，名曰血渴，挤血去则不渴矣。”

综上所述，何教授认为PMOP 病理性质为本虚标实，病机特点为“脾不升清、肾精亏虚、血瘀阻络”，其病理变化与络脉为病（络脉虚损或络脉痹阻）密不可分，依据本病所处的阶段，辨别本虚标实的轻重、缓急、虚实、夹杂。

3 临证治疗

何教授依据PMOP 的病因病机特点，以“寓补于通”为治疗原则，“升脾补肾、益精充骨、活血通络”为治疗方法，并自拟仙葛方。其由淫羊藿、葛根、三七、骨碎补、白术、女贞子、炙甘草组成。该方以淫羊藿为君药，补肾益精、生髓充骨；葛根为臣药，升发脾阳，使脾胃之气旺盛、气血充足以壮肾填精补骨；三七活血化瘀、补虚强壮；骨碎补辛温，入脾肾经，健脾温肾以填骨髓充气血；佐以白术、女贞子健脾益气、滋补肝肾、强膝定脊等，同时女贞子性凉，使全方温补而不过燥；炙甘草为使药，调和诸药。诸药合用，共奏健脾益气、补肾填精、活血通络之功。该方能明显改善PMOP 患者骨痛、腰膝酸软、乏力、行走不便等临床症状，且安全、副作用小。相关实验研究表明[27]，仙葛方中、高剂量组能明显增加去卵巢大鼠骨密度，显著改善松质骨的微结构。何教授临证根据患者症情做如下加减：患者关节红肿热象重合白虎汤、犀角地黄汤等；患者寒象重合附子细辛汤、大乌头煎等；气血亏虚合黄芪桂枝五物汤等；对于久病入络属顽痹者，何教授常常配伍虫类药以搜风涤痰、剔络和络。但在临证使用中，何教授认为不必拘泥于疾病中后期才使用，而是应该结合患者的临床表现，热象重者可选用酒地龙、炙僵蚕，寒象重者可选用全蝎、蜈蚣，瘀血阻滞明显者可选用蛰虫、穿山甲等。

4 典型病案

患者，女，59 岁，因“周身酸痛不适间作7 年”于2019 年11 月7 日至南京中医药大学附属医院（以下简称“我院”）就诊。患者7 年前绝经后反复出现周身肌肉酸痛不适，劳累后加重，偶乏力不适，无关节红肿热痛，双下肢无乏力、麻木及放射痛，间断服用维生素D 类、骨化三醇、关节止痛膏等药物均未见好转。7 年来患者症状反复，近1 个月来自觉症状逐渐加重，2019 年11 月4 日曾于我院就诊，查：碱性磷酸酶为4.4 U/L；25 羟维生素D3、甲状旁腺激素、血清骨钙素、Ⅰ型胶原羟基末端肽、类风湿因子均未见异常；骨密度为骨质减少，提示骨质疏松，骨密度测定区域（髋关节）T 值：-2.6，第二腰椎T 值：-2.8，诊断为PMOP。刻诊：患者自觉周身肌肉酸痛，劳累后加重，畏寒怕风明显，面色萎黄，神疲乏力，口微干，偶有胃痛不适，纳食尚可，夜寐尚可，二便尚调，苔薄白中有裂纹，舌质暗，脉细。既往无特殊病史。何教授认为患者证属骨痹-脾不升清、肾精亏虚、血瘀阻络，治拟升脾补肾、益精充骨，佐以活血通络。处方为淫羊藿30 g、葛根30 g、三七3 g、骨碎补30 g、生白术10 g、女贞子10 g、炒白芍10 g、川牛膝10 g、麦冬10 g、防风6 g、炙甘草3 g。共14 剂，1 剂/d，水煎服，饭后服用。

2019 年11 月21 日二诊：药后患者周身肌肉酸痛、畏寒怕风均较前好转，唯偶有四肢关节肿胀伴活动不利，腹胀，大便干结，1～2 日一行，余症情平稳；苔薄白中有裂纹，舌质暗，脉细。处方为在原方基础上加威灵仙20 g、蜈蚣2 条、独活10 g、炒枳实12 g、厚朴3 g、火麻仁10 g。共7 剂，1 剂/d，水煎服，饭后服用。

2019 年11 月28 日三诊：药后患者周身肌肉酸痛、畏寒怕风均已不明显，四肢关节肿胀及活动不利缓解，腹胀好转，二便调，余症情平稳；苔薄白中有裂纹，舌质暗，脉细。处方为在2019 年11 月21 日方基础上去火麻仁、炒枳实、厚朴。共7 剂，1 剂/d，水煎服，饭后服用。

按：此案患者为绝经后老年女性，年逾五旬，四诊合参考虑证属骨痹-脾不升清、肾精亏虚、血瘀阻络，故治疗以升脾补肾、益精充骨，佐以活血通络为主。方选何教授经验方仙葛方，以淫羊藿为君药，补肾益精、生髓充骨；葛根为臣药，升发脾阳，使脾胃之气旺盛、气血充足以壮肾填精补骨；三七活血化瘀、补虚强壮；骨碎补辛温，入脾肾经，健脾温肾以填骨髓充气血；佐以白术、女贞子、川牛膝健脾益气、滋补肝肾、强膝定脊等；炒白芍养血敛阴、柔肝止痛以缓解肢体挛急疼痛；麦冬养阴生津以止渴，同时麦冬性微寒配合女贞子，使全方温补而不过燥；防风为风药之润剂，以祛风、胜湿、止痛；炙甘草为使药，调和诸药。2019 年11 月21 日二诊：患者症情尚平稳，唯四肢关节肿胀伴活动不利，予以独活、威灵仙祛风湿、通络止痛；同时考虑病久邪入络，顽固缠绵，非一般祛风散寒通络的草木类药物所能宣达[28-29]，何教授予以虫类药蜈蚣，加强搜风通络涤痰止痛之功，以挽沉疴；患者腹胀，予以枳实、厚朴配伍理气除满消胀；患者大便干结，予以火麻仁润肠通便。2019 年11 月28 日三诊：患者腹胀、便秘好转，11 月21 日方去火麻仁、炒枳实、厚朴。以2019 年11 月28 日方随证加减治疗半年，患者症状明显改善，现症情平稳。

5 总结

络病理论揭示了PMOP 的确切病位，明确指出骨络是骨组织的功能结构载体，络脉是荣养筋骨的直接生理结构。骨络气血荣，则筋骨强，骨络损伤，致骨髓失养，则筋骨萎废，故络脉为病是多种慢性损伤性疾病的重要病机，亦是导致POMP 发病的直接原因。何教授认为，PMOP 的病位在骨络，病机特点为“脾不升清、肾精亏虚、血瘀阻络”，以“寓补于通”为治疗原则，“升脾补肾、活血通络”为治疗方法，临证中应用自拟仙葛方治疗，效果颇佳。