中医医疗技术治疗2 型糖尿病的研究进展

魏 乐 国凤琴 魏玉锁 赵晓明

石家庄真仁中医钩活术总医院，河北石家庄 050000

[关键字]2 型糖尿病；中医医疗技术；作用机制；综述；研究进展

糖尿病是以血液内葡萄糖（血糖）水平不断升高为特征的慢性代谢性疾病，长期控制不佳会引起心血管、神经、泌尿等多系统多器官受损，其中2 型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）发病率最高[1-2]。我国近年来T2DM 发病率成倍增长，患病例数居全球首位，严重威胁国民的生命健康[3]。目前治疗T2DM 主要通过长期使用降糖药物控制血糖水平[4]，包括口服降糖药及注射胰岛素治疗，持续使用对肝肾功能负担较重，控制不佳还需通过手术治疗[5]。中医药治疗T2DM 逐渐得到国内外关注，中医疗法在降低糖尿病发生风险、协同降糖、改善症状和体征、提高生活质量、治疗并发症等方面具有独特优势[6]。中医医疗技术作为绿色疗法，主要以中医外治法为主，操作方便，患者依从性好，可协同其他治疗增强效果，国家中医药管理局中医医疗技术协作组整理编写《中医医疗技术手册（2013 普及版）》[7]将中医医疗技术进行规范整理，包括针刺类、推拿类、刮痧类、拔罐类、灸类、敷熨熏浴类、中医微创类、气功类技术等。现将近年来相关中医医疗技术治疗T2DM 的研究进展综述如下。

1 T2DM 的发病机制

1.1 中医病因病机

中医认为T2DM 属“消渴”“消瘅”等范畴，最早在《素问·奇病论》记载：“此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴。”指出饮食不节致内热中满是消渴的发病初因，随着疾病发展转归，逐渐累及气血津液和不同脏腑，病机随之变化。

1.1.1 痰湿燥热《灵枢·本脏》言“脾脆善病消瘅”，盖脾胃乃后天之本，根本受损则百恙生焉。郭利平[8]认为，现代人喜食肥甘，运动减少，易致胃受纳过盛，脾失健运，中满壅滞，痰湿内生，故T2DM 早期核心病机是痰湿燥热，脾虚胃热，至晚期后转为气阴两虚。

1.1.2 三焦伏邪《中藏经》记载：“三焦通，则内外上下左右皆通也，其于周身灌体，和内调外，荣左养右，宣上导下，”可见三焦为气及津液运行的通道。T2DM 早期脾胃运化受损，产生痰湿、浊毒等伏邪，伏邪阻滞三焦，气机受阻，气津通道不畅，日久则产生瘀、热等新的病证，出现更为复杂的病变，可见三焦伏邪是T2DM病情发展和转归的重要因素之一[9]。

1.1.3 浊毒论《金匮要略心典》曰：“毒者，邪气蕴结不解之谓，”浊毒影响脾胃是T2DM 的发病及转归的重要病理基础[10]，浊邪久聚，蕴结日久化热，而成为浊毒，浊邪困脾是发病基础，浊毒入血是后期致病之标，而浊毒致病的演变规律与现代医学研究下的机体肠道菌群失衡而变生T2DM 的发病机制具有一致性。

1.1.4 阴虚燥热T2DM 后期的主要病机为阴虚燥热[11]，尤其是中后期阶段，日久阴损及阳，导致阴阳两虚，产生“阴虚为本，燥热为标”的病理基础，并生湿、痰、浊、瘀等实邪等病理产物，其中痰湿是主要危险因素，瘀血较少出现。

1.2 现代医学

T2DM 发病与遗传因素、生活方式、负面情绪、体力活动不足等密切相关，具体原因和发病机制目前尚无确切统一的研究结果，普遍认为胰岛素抵抗伴胰岛β 细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少是本病的主要病理基础[12]。胰岛素抵抗造成的原因主要是多余游离脂肪酸在机体内超过脂肪组织储存阈值产生脂毒性，并且互为因果，导致胰岛细胞损害[13]。胰岛β细胞功能减退的原因是细胞死亡和胰岛β 细胞去分化与代谢过负荷、重要转录因子受损、氧化环境、糖毒性有关[14]。胰腺分泌功能受自主神经调控，从神经系统进行研究可以发现胸椎异常可损害胰腺交感神经节前纤维，其对应的节后纤维活动会因此增强，胰岛功能异常，导致胰高血糖素分泌增加，胰岛素分泌受抑制，为T2DM 的发病机制研究和临床控制血糖提供了新的思路[15]。

2 中医医疗技术治疗T2DM

2.1 针刺类技术

针刺类技术作为传统中医医疗技术在治疗T2DM方面已有十分理想的临床效果，选穴集中在足太阳膀胱经、足阳明胃经、任脉、足太阴脾经，以足三里、脾俞、三阴交、肾俞、足三里、胃脘下俞等腧穴为主，选取背俞穴、任脉募穴、经外奇穴等特定穴较多，使用腧穴组合中以四肢-背俞穴及俞-募配穴为核心组合[16]。张倩[17]通过针刺治疗气阴两虚型T2DM 显示针刺可以有效改善血糖和血脂指标水平，提示针刺治疗T2DM 须辨证施治，根据病机不同选择针刺穴位。针刺治疗时针刺深度的不同也会影响临床疗效，人体穴位深处具有大量的末梢神经，比浅层的周围皮肤更为丰富，对穴位深刺激可更强地引起大脑皮层反应，增强胰岛素敏感程度，并且针对T2DM 的治疗深刺相对于浅刺可更加有效地刺激穴位，发挥益气养阴、滋阴润燥和祛瘀通络的效果，在降低T2DM 患者空腹血糖、餐后2 h 血糖和糖化血红蛋白水平方面疗效更强[18]。平衡针灸注重特定穴位的选取和运针手法[19]，证明前臂降糖穴进行上下提插的运针方法可通过外周神经对中枢神经的调控作用，促进胰岛功能的修复，有效控制患者血糖并且改善口渴、多尿等症状。针刺的刺激量是影响疗效的因素之一，电针可通过电流强度精准控制针刺的刺激量，持续时间可控，在一定程度上弥补针灸医师在运针手法方面的不足。通过对糖尿病胃轻瘫大鼠采用不同刺激量的电针进行干预实验可表明电针可通过上调饥饿素含量有效促进糖尿病胃轻瘫大鼠胃肠运动，改善胃排空迟缓症状，且大刺激量疗效更佳，为针刺降糖机制提供研究基础[20]。《素问·阴阳应象大论》云“阴病治阳”，脏腑之气输注于背腰部，腰背段的背俞穴处于脊神经的功能带内，深层有对应节段的交感神经，针刺腰背段背俞穴如胃脘下俞、胰俞等可直接影响支配胰腺的胸椎交感神经，通过神经系统调节胰腺功能，促进胰岛素分泌[21]。金奉奎等[22]对T2DM 大鼠的足三里、三阴交、脾俞及胃脘下俞进行电针治疗，证明电针可通过降低血清炎症因子水平从而达到降低空腹血糖和胰岛素抵抗的目的。耳针疗法取穴依托耳与脏腑和经络的密切关系进行治疗，对耳穴的内分泌、胰、脾、三焦等进行耳针治疗可通过耳-迷走神经-内脏反射实现改善胰腺内分泌功能，从而达到降低血糖的作用[23]。

2.2 推拿类技术

推拿类技术相对于其他疗法具有治疗过程轻柔和缓、不良反应少、易被患者接受等优势，在治疗及配合治疗T2DM 方面应用同样较为广泛，选穴以下肢部、腰背部和腹部为主，归经侧重足太阳膀胱经取穴，腧穴组合与针刺选穴规律基本一致[24]。四肢及背部的腧穴推拿手法较为单一，以点按法和揉法为主，在治疗T2DM 尤其是降低空腹血糖方面有较好的临床效果[25]，作用机制与针刺类似，无创无痛且无副作用。腹部推拿在治疗T2DM 中应用较多，其中摩腹法、运腹法、推腹法、点腹法、拿腹法、振腹法可通过调节骨骼肌胰岛素抵抗改善胰岛素分泌功能达到降低血糖的目的，并且推拿手法的力度以中、高刺激量治疗效果更佳，但影响推拿类技术临床疗效的因素很多，如患者耐受力、配合程度、医师手法的熟练度和疾病性质会明显影响推拿的疗效[26]。相对其他常规推拿手法而言，振腹推拿是近年治疗T2DM 的新方向，基于调整肠道菌群紊乱影响内分泌系统的机制，以神阙穴为主进行振腹，可以促进T2DM 大鼠胰岛素分泌，改善脂代谢紊乱缓解胰岛素抵抗和糖耐量异常，降低血糖，维持血糖稳定[27]。但振腹手法难度较大，对医师体能和技能要求较高，对临床疗效和临床推广有一定影响。

2.3 灸类技术

灸类技术以温阳为特点，有温通经络、行气活血、逐寒祛湿、消肿散结的功效，并且作用范围大，操作简便，主要用于T2DM 中后期及配合其他方法治疗。神阙穴涂抹药膏后进行脐灸治疗同时与腹针治疗联用，可起到温肾健脾、益气养肝的作用，有效改善糖尿病前期患者的血糖及血清总胆固醇水平[28]。《千金翼方》云“消渴咽喉干，灸胃下俞三穴……”，通过对关元、足三里和胰俞穴使用艾条进行悬灸[29]，达到固护人体先天和后天之本，同泻病邪，达到治疗T2DM 的效果，机制在于血脂代谢紊乱，促使影响胰岛β 细胞的细胞因子含量下降，增加胰岛素受体数量，增强胰岛功能，改善胰岛素抵抗情况。临床上灸类技术往往配合针刺类技术一同使用，可提高治疗T2DM 的临床效果。温针灸可通过针灸针将艾灸的温热作用向内更加渗透，同时艾灸可增强针刺的刺激作用，温针灸关元穴可有效刺激腹部深层和内脏神经，通过神经-体液-内分泌的调节机制网络改善胰岛β 细胞分泌功能，达到降低血糖的目的[30]。

2.4 中医微创类技术

中医微创类技术是根据中医皮部、经筋、经络、五体及脏腑相关理论，采用特殊针具进行治疗的中医技术，治疗特点是以最小的解剖和生理干预获得最好治疗效果，主要适用于局部组织增生肥厚或特异性炎症产生的局部粘连病变，但在临床中发现通过对局部组织粘连的松解，可治疗一些脊柱相关性内科疾病。中医微创技术在治疗T2DM 方面主要以脊柱源性论治，通过对胸椎节段的交感神经-迷走神经系统的调节改善胰岛功能[31-32]。针刀技术在治疗软组织粘连造成的疾病方面应用广泛，研究发现，采用针刀锐性松解胸椎T7～9节段软组织可调整对应的深层胰腺自主神经，阻止胰岛的衰退性变化，并且促进胰岛自我修复，促进胰岛素分泌，降低血糖水平，控制T2DM 发展[33]。长圆针技术利用针具的特点对胸椎6～10 椎两侧及棘突进行解结针法的钝性分离，解除软组织挛缩粘连，恢复脊柱的生物力学平衡和自主神经的正常兴奋与抑制，达到治疗T2DM 的目的。钩活术（钩针）技术[34]是一项新型中医医疗技术，治疗T2DM 选用胸段新（魏氏）夹脊穴，新（魏氏）夹脊穴是在华佗夹脊穴的基础上结合解剖学优化创新的穴位，位于足太阳膀胱经功能带区，为对应椎体下关节突的体表投影，解剖位置更接近脊神经根，钩治胸段新夹脊穴对胰腺交感神经的干预更明显，钩活术所用专用针具是钩鍉针，结构为弧形弯针，针头由钩头、钩刃、钩板和钩弧组成，可对软组织进行锐性与钝性的组合式分离，对粘连组织的松解力度更大更彻底，有效纠正胸椎生物力学，改善胰腺的交感神经节前神经纤维环境，促进胰岛素分泌，达到降低T2DM 患者血糖的目的[35]。

2.5 其他

中医医疗技术中除上述技术外的其他类技术在治疗T2DM 方面应用较少。气功类技术是中医传统的健身方法，其中八段锦可用于治疗气阴两虚型T2DM[36]，研究表明其可改善胰岛素抵抗和提高胰岛素分泌，确切改善糖脂代谢，控制血糖水平。八段锦属于自身疗法，不受时间和地点的限制，有独特的便利性，然而治疗周期较长，患者的依从性及掌握程度对疗效的影响程度较大。陈莉等[37]采用耳穴压豆配合五音疗法对T2DM 患者进行治疗干预，证明该疗法可通过调节自主神经有利于降低血糖，并且有效预防长期服药造成的抑郁情绪。刮痧类技术中黄铜砭刮痧结合“五井”磨痧排毒可通过激活血红素加氧酶-1 产生胆红素、调控白细胞介素等作用提高控制血糖的效果[38]。

3 小结

中医医疗技术即中医外治法，内涵丰富，覆盖面广，特异性较强，治疗T2DM 方法多样，在控制血糖，降低胰岛素抵抗等方面疗效确切，但部分技术临床操作难度较大，患者依从性较差，治疗过程中应根据实际情况选择适宜的中医技术，并动态监测其血糖值变化，以中医辨证理论作为指导，因人施技，以期达到标本兼治效果。

大部分技术治疗范围较局限，但随着近年来对中医医疗技术的广泛应用，用于治疗T2DM 的技术也在不断丰富，并且随着研究的深入，其作用机制更加明确，但中医医疗技术中很多技术在治疗T2DM 方面仅有早年的研究，缺乏进一步的临床和实验室研究，并且治疗方法有待进一步挖掘，这需要大量规范的临床研究，以期达到更优更高效的治疗目的。此外，中医医疗技术治疗T2DM 的神经调节机制尚未得到全面清晰的解释，需进一步探究。笔者认为，中医医疗技术治疗T2DM 具有绿色安全的独特优势，拥有更广阔的研究和应用前景。