视频喉镜在气道管理中的应用研究进展

刘继红 天津市泰达医院 （天津 300457）

内容提要： 气道管理一直是医学中的一项重要内容，是急诊医师的基本技能。而视频喉镜气管插管技术的诞生，为医院供给更佳的声门视野、让临床中第一次插管的成功率得到了明显的提高等，推动了气道管理的发展。本文主要对视频喉镜的基本内容、视频喉镜的应用及局限性进行研究。

当前，由于视频喉镜的出现和应用，极大地促进了临床气道管理方法的革新，这一革命性的技术进步，为气道管理带去了新的可操作工具，提高了气道管理的质量与效率。气道管理至关重要，尤其对于呼吸道重症的患者而言。如果想要保持人体内环境的稳定，就需给所有组织供氧。虽然体内组织需要的氧分压极低（几个毫米水柱），但有效和持续的供氧供给却必不可少。所以，保持通畅的气道和通气功能是至关重要的。如因解剖异常、急慢性疾病或因为外科手术、诊断及治疗过程，而造成机体不能充分地供给组织有效和持续的氧，那么此时气道管理就显得十分重要了。维持通畅的气道和充分的通气是紧密相关的。而视频喉镜作为新型的气管插管装置，在气道管理中发挥了重要的作用。而本文研究的正是视频喉镜在气道管理中的应用研究进展[1]。

1.气道管理在医学实践中的基本内容

研究视频喉镜首先需要清楚地了解气道管理必要性，以期对视频喉镜的功能有更好的理解。气道管理在医学实践中的基本内容主要有以下几点：①呼吸系统结构及功能：一般情况下，唯有让呼吸道持续湿润，并且让内分泌始终调节在一个合理的范围内，才能让呼吸道的自我防御长期保持有效的状态；②如果患者尚处于清醒状态，则应该帮助他进行主动通畅呼吸道的工作，比如深呼吸等；③在危重患者的救治过程中，始终需要保持患者的气道处于正常运行即通畅的状态，以期达到高效通气的目的，这是前提；④当医学上认为有必要时会建立人为的呼吸道，并且让局部的上呼吸道停止使用，如果不这样做，很可能会产生更为严重的症状，乃至直接危及患者生命安全。因此对人为建立的呼吸道的管理显得格外重要；⑤当人为呼吸道构建起来之后势必对机体本身产生一定影响：呼吸道的自我净化能力可能受到较大负面影响；⑥人为呼吸道的维护工作：精确地记录插管的过程和角度以及善后措施等；⑦建立人工气道后，呼吸道的很大部分功能丧失，同时导致纤毛的正常的运动频率和幅度下降，出现排泄物排泄不畅等情况，因此要做好呼吸道湿化；⑧吸痰：对保持呼吸道顺通和改良空气交换减少感染非常重要；⑨防控气道受病菌的感染：加强呼吸与接触的管理、坚持执行无菌技术运行。此外，气道管理还包括防止气道阻塞或其他如吸入胃里的东西等操作。将气管插管与肺的机械换气区别开来很重要，因为其中的一种并不一定就指另外一种。例如，一个患者也许只是为了保护气道而需要气管插管，他可以继续自然呼吸，并不需要机械换气[2]。

2.视频喉镜的定义和作用

2.1 视频喉镜的定义

视频喉镜是一种新型的气管插管设备，视频喉镜虽然有更多的新优势和新特性，但其总体结构与普通的喉镜大同小异，这直接形成一个好处：一个医师，只要他能够熟练的操作普通喉镜，那么他就能够在短时间学会操作视频喉镜，上手之快，甚至不需要进行另外的专门严格的测试，这或许可以视为能够促进视频喉镜技术推广的一个显著的优势[3]。目前世界范围内已经出现了多种视频喉镜，它们可能会更贴近于当前医学的使用习惯。每一特定设备的自身特点使它在不同情况下各具优缺点。随着视频喉镜在临床应用越来越广泛，气管插管术也经过了不断改良，相对于传统直接喉镜，视频喉镜明显改善了喉部显露，尤其在困难气道插管中，为解决临床气管插管困难问题提供了新方法，此外，对视频喉镜的有效运用，可以在临床实践中显示出病患困难呼吸道的情况，能够极大增加对困难气道患者实际操作的安全性、舒适度及避免不必要的血流动力波动。

2.2 视频喉镜的重要作用

视频喉镜相关技术在气道管理中起到了非常关键的作用。随着可视化技术不断进步，视频喉镜的使用越来越广泛，视频喉镜带来了更好的声门视野暴露，其不仅可以作为困难气道处理的主要工具，而且还是直接喉镜气管插管失败或困难的主要救援工具。若与普通喉镜相对比，视频喉镜的优势非常显著：喉部的显露范围更大，插管的成功概率也会更高。不过视频喉镜也存在着些许问题：虽然视频喉镜能够提供良好的喉显露视野，但气管导管的插入和推送偶尔可能会发生失败与视频喉镜应用相关的气道损伤[4]。

如果要想对比探讨视频喉镜与传统喉镜用于临床的实际效用，可以从发掘视频喉镜对急症患者的相关临床实际操作功效效力出发。将需要气管插管的88例急诊患者随机分成试验组与对照组，试验组采用视频喉镜进行气管插管，对照组采用普通喉镜进行气管插管，同时记录两组气管插管时间，结果发现利好消息总是来源于试验组。所以，使用视频喉镜更加利于气道管理工作的开展，更具有安全性[5]。江苏某医院急诊与重症医学科也曾于2012年1月～2014年12月实行这个办法来观察视频喉镜在基层医院紧急气管插管中的应用效果，得出的结果大致相似。视频喉镜在困难气道气管插管中具有重要的应用价值，对于提高插管成功率，降低并发症发生率具有重要意义。然后又有一项研究发现，同时使用新型和旧式的喉镜来进行实际操作，比仅仅只用其中一种喉镜的效率要高很多，不仅能提高声门可视程度，缩短插管所用时间，而且可以减少插管次数，降低插管失败比例[6]。

3.视频喉镜的历史沿革

尚在几十年前，医生们只能通过气囊－面罩透气或是采取普通喉镜来进行气管插管并实施呼吸道管理。时下已有数种与呼吸道管理相关的设备可以为正常的临床工作提供支持。其中，作为呼吸道管理工具尤其是救援性工具的视频喉镜在临床呼吸道管理中大展拳脚，其中很重要的一个原因是它相比传统喉镜能够展示更为宽阔的视野，再加上实习者和拥有相关操作经历的临床医师学会使用视频喉镜的学习进展速度均非常快[7]。因此，相较普通喉镜而言，许多专家意见一致地支持视频喉镜，支持其在临床呼吸道管理中的广泛运用，肯定它作为一线工具的价值与地位。现如今，视频喉镜不仅能够运用于潜在的困难呼吸道患者群体中，而且在一般情况下的常规呼吸道患者群体里也能够完美发挥原本直接喉镜能够发挥的作用，甚至逐渐取代普通的直接喉镜的份额。这将进一步表明视频喉镜的地位正在稳定地提高并将会非常有可能被视作标准的气管插管工具为革新的呼吸道管理计划提供物质支持。

在形态上，与直接喉镜一样，视频喉镜也是由喉镜的柄和镜片来构成的，但是与前者不同的是，后者在此基础上加装了微型摄像机系统，能够支持将画面实时记录下来，并且临床医师可以凭借显示器观察声门的细节[8]。

时下，已确切投入实际应用中的视频喉镜一般都可以将之划分为以下三种类别：

3.1 Macintosh式的视频喉镜

如果视频喉镜装备有更接近于标准喉镜的Macintosh镜头，那也就是比较偏向于这个类别的视频喉镜。利用原来喉镜使用的相关技术，将镜片直接置入患者口腔内，然后从合理的位置及角度观察声门的细节，观察的过程保持仔细，不然视频喉镜的优势将会丧失。随后将气管导管插入患者的气管。这个类别的视频喉镜的利好在于操作方法与原有喉镜大致相似，其组成结构也与后者大同小异，更为关键的是，它能够兼顾二者的工作，发挥应有的作用，体现出它的优势。不过它也有一些运作的适当条件，满足这些条件则有利于呼吸道管理的进行。足够的声门显露能够帮助更好观察。但是这与状态较佳的头部位置息息相关，另外还需要一些外力操作，比如大幅度的上提以及喉部的外按压操作等[9]。

3.2 带有成角镜片的视频喉镜

与前者不同，它们装配的是特制的成角镜片，与前者相比较，此类镜片的主要特点在于它的屈伸幅度很明显。由于这种程度上的镜片弯曲导致只需比较小地上提用力和头颈部屈伸就可以在显示器上很自然地观察到声门，这样的结果一般在直视的情况下比较难做到。具体操作中需要沿着下上颌骨的咽喉部把镜头往里面做推送运动，一直到镜头的最前端抵到会厌谷的地方，如果此时会厌对我们关于声门的研究产生了负面影响，则应把镜头置于会厌的后方。和通常类型的视频喉镜具体模式中有所不同，此类镜片在运用时需要沿着镜片弯曲，然后把气管导管插入患者口腔，并且调整到合理的角度。这类视频喉镜存在的缺陷主要表现在：就算使用者在显示器上明了地观察到了声门，但想将气管导管对向声门仍还是可能会有些许困难[10]。

3.3 带有气管导管引导通道的视频喉镜

与前面两种喉镜都不同的是，这第三种视频喉镜装配的是特有的解剖型镜片，并有专门的呼吸道引导通道。更大的区别还在于这种类型的视频喉镜的屏幕不是安装在远离喉镜本体之外，而是与喉镜直接连接，安装在镜柄上的。这种喉镜自身其实没有进行图像输入的设备，但是它们能够利用光学来达成目的。但是与此同时，这种喉镜也还是具备与摄像机和视频监视器一起运用的能力，所以也在视频喉镜之列。大多数的此类视频喉镜是将气管导管预先装在气管导管引导通道上，随后沿着患者口正中插入，不需要拨动舌部，稳步推送喉镜一直到可以看到会厌的那个位置，镜片前端应该位于会厌的后面或前面，将会厌抬起即可显露声门。然后沿引导通道将气管导管插入声门[11]。

4.视频喉镜的应用

由于存在手术室外气道并发症，在急诊科和ICU，患者可能经常会出现有急迫的呼吸道异常状况需要处理的情况。另外，处理这些情况的医师存在是非气道管理领域的医师的可能性，那么这样的操作就会有很大的不确定性和危险性。就算操作者非常具有相关的经验或者有一定的操作经历，相比较视频喉镜，直接喉镜在实际操作中想要显露声门到可以方便观察的程度还是比较困难。现一般认为手术插管更加难以操作，但是执行这些操作得很多甚至是超过半数都是由缺乏一定监管、领导和约束的实习的医生来进行的。呼吸道方面的专家表示，为了减少此类手术操作的失误，和对患者生命安全的威胁，将减少此类资历不足的医师进行该类手术操作。并且对缺乏实际经验和能力的医师进行专业的培训。尤其是对重症监护室的工作人员进行呼吸道管理的相关培训，同时，做好充分的物资准备[12]。许多研究呼吸道方面的专家学者认为，在攻克一些引起并发症的疑难问题上，视频喉镜可以提供很大支持。Brown在两个大学附属医院急诊科，观察了198名患者的声门显露情况，最终的结果无疑是视频喉镜更具权威性，而在调节了一些主要的参数之后，可以明显地发现，视频喉镜的功效是普通喉镜的两倍以上[13]。视频喉镜还能够更直接地对有相关渠道管理操作经验的操作者提供帮助。视频喉镜可以同时支持多人观察临床具体操作过程。这可以极大地帮助那些缺乏专业技术的医师的学习以及探讨钻研，这种更为直接的方式还可以一定程度上激发他们的热情，有助于参与气道管理或者手术的操作人员的沟通交流。视频喉镜在气道管理上的成功，进一步促进了其普及程度。还有学者表示，在这些方面，视频喉镜有着绝佳的前景[14]。

此外，视频喉镜还促进了气管插管培训和教学。加拿大生物医疗技术有限公司研制生产的视频喉镜气管插管系统，将气管插管的全过程通过显示屏完整地呈现在学生面前。并且，由于视频喉镜的出现，其所需的插管条件更易于实现，获得更高的困难插管成功率，更短的学习曲线还让初学者以及插管经验较浅的临床工作者，具有更短学习周期以及更高的插管成功率[15]。

5.视频喉镜当前存在的局限性

除了视频喉镜具有的诸多优势和大好前景之外，视频喉镜也存在一些局限性。假设许多参与急诊气道管理的临床医师，在接受培训时，往往有意识地将视频后续当作一线工具来使用，因此，对于视频喉镜在医院的普及程度仍然不够，所以应该在医院的所有涉及急诊气道管理的科室，都配备一定量的视频喉镜。但是这会产生一笔较为庞大的设备保养和维护费用。另外，虽然视频喉镜具有一定的优势，但是它也不能保证每次临床都绝对地成功，而且也无法让专业人员每次都能准确地判定，在任何的一次关于气道管理的过程中，视频喉镜到底能不能够作为优先度最高的处理气道管理问题的工具来使用。既然视频喉镜无法保证一定的成功率，那当发生失败时，又可以利用什么救援工具呢？况且视频喉镜气管插管失败的可能性相当小而其他的救援性技术的学习和运用就要承担更多的风险，这就会导致有更多的人偏向于学习视频喉镜气管插管技术，这会尽可能地减少麻烦。这就导致其他的救援性技术的培训就难以开展，这样许多急诊住院医师就很可能会丧失学习其他救援新技术的机会或者不愿意学习，进一步导致医师们对这一范围的专业技术的丧失。可能就会对急诊气道管理的未来发展造成难以挽回的损失。如何优化目前现有的视频喉镜的使用值得进一步研究，同时也期待更为高效、便捷、实用的新型视频喉镜的问世。

6.结束语

最后，可以发现新型视频喉镜对于气道管理的临床操作尤其是气管插管的操作这些方面，表现相比传统的直接喉镜有很大的优势，虽然其发展至今依旧存在着一些问题，但是我们期待这些问题得到逐步妥善的解决。也可以憧憬未来新型视频喉镜能够有更好的表现，为患者的个人健康，为气道管理技术的发展，为现代医学乃至整个人类的永续繁荣与长存持续做出更加突出的贡献，同时也希望有更大的科技新发现。