经纤维支气管镜治疗支气管炎的研究进展

莫秀苓 天津市武清区人民医院感染性疾病科 （天津 301700）

内容提要： 纤维支气管镜是可弯曲支气管镜，随着器械的不断改进和配件的完善，在呼吸系统疾病的治疗和诊断上获得了更大的拓展和安全性。且我国纤维支气管镜介入技术经20年的发展，近年来在支气管、肺疾病和胸外科术前检查等方面起着重要的作用，是目前临床上不可缺少的重要诊断和治疗工具之一。本研究则是总结近年来经纤维支气管镜治疗支气管炎及其相关疾病的研究进展予以综述，以令人们对纤维支气管镜治疗支气管炎等疾病能够获得更为全面的认识。

德国学者Killian于1897年应用食管镜为某位患者从呼吸道中取出了骨性异物，导致了一部分学者开始探索呼吸道应用内窥镜的研究，也致使了支气管镜的发展。而在支气管临床应用和研究上，较长的一段时间均是以硬质支气管镜为主，直到20世纪60年代，日本学者Ikeda发明的纤维支气管镜，与过往的硬质支气管镜相比较，新发明的纤维支气管镜具备质地软，可进行多角度的弯曲和旋转，更为方便的探入肺上叶，同时也具备管径小，可深入远端支气管和具备导光性能更优越的特点，可观察到局部的微小病变、气道结构和动力学状况[1,2]。而我国支气管镜技术检查和诊断于1954年开始，并在近些年，我国支气管介入治疗技术飞速发展，从1992年就已经在纤维支气管镜检查应用上进行了广泛的研究。并在近些年，随着医学技术的发挥，大致有80%以上的医院可以开展经纤维支气管镜进行球囊导管扩张、冷冻、镜下药物注射、内支架植入和高频电刀等纤维支气管镜下介入治疗[3]。而支气管炎通常指以生物因素或非生物因素而引起的支气管黏膜及其周围组织的急性或慢性非特异性炎症[4]。目前纤维支气管镜下治疗支气管炎已经在国内外存在了诸多研究结果，而本研究则是从多个方面对上述研究结果进行总结，予以综述，以供其他研究者参考和借鉴。

1.支气管炎临床特征及好发人群

支气管炎是一种由微生物感染、物理或化学刺激，而导致支气管黏膜及其周围组织发生急性或慢性非特异性炎症疾病，具体表现为咳嗽、咳痰等不适症状，并在气温下降、烟雾、粉尘、污染大气、吸烟和过敏因素下诱发，且一般无流行倾向，易发生于年幼、年老或体弱者[5,6]。除病毒感染导致的支气管炎，绝大多数的支气管炎不具备传染性。而支气管炎根据病情的长短，一般可以分为急性支气管炎和慢性支气管炎。而根据病因，又可以分为细菌性、病毒性支气管炎以过敏性支气管炎等，根据临床症状，又可以分为喘息性支气管炎、塑型性支气管炎和闭塞性细支气管炎等[7,8]。目前针对上述支气管炎均存在流行病学特征调查的相关研究，如高月茹等[9]研究结果表示。男童小儿急性毛细支气管炎发病率高于女童，发病年龄集中于3～8个月龄，发病季节多为冬季和春季，并发症以胃肠道功能紊乱为主。近5年来因毛细支气管炎住院的患儿中女童逐渐增多，且1岁以内的住院患儿增多。Mejza等[10]表示慢性支气管炎症状被定义为在≥2年的时间里，在大多数日子里出现慢性咳嗽和咳痰≥3个月，在对来自29个国家33个地点的24855名受试者的数据进行了分析，结果显示年龄较大、受教育程度较低、目前吸烟、职业接触烟雾、自我报告的哮喘或肺癌诊断以及慢性肺病家族史都与慢性支气管炎风险增加有关。慢性支气管炎症状与更差的肺功能、更多的呼吸困难、呼吸恶化风险增加和生活质量降低相关，与其他肺部疾病的存在无关。

总之，就针对不同病因、症状、病情的支气管炎均存在相应的流行病学研究，且均证实了在年幼和年长者中发病率升高的情况，以及对患者造成的具体影响。但也有研究[11]表示多数患者给予抗生素和对症治疗预后良好，但存在部分患者可进展为慢性阻塞性肺疾病。

2.纤维支气管镜应用于支气管炎的诊断作用

支气管镜的发明、发展已有百年历史，人们对支气管、肺组织的探索最早由咽喉部检查开始，由世界第一台“通用电内窥镜”发展至改良食管镜行气管切开后气管检查，再由可弯曲式纤维支气管镜发展至第一台电子支气管镜。如今的纤维支气管镜以电子支气管镜为主，既具备了可弯曲的优点，又具备了成像清晰、图像储存、图像归档等优点，在临床领域发挥着不可忽视的作用。目前纤维支气管镜在诊断领域上大致可以分为形态学检查、病原学检查和肺部活检。

首先在形态学检查上，因为早期的纤维支气管镜较粗，插入气管部位仅为6mm，故也只能适用于成人和年龄较大的儿童，而小儿的气道与成人存在明显的不同，即是喉和气管管腔的内径比成人更为狭窄，如小儿出生气管直径仅为6mm，而内腔直径仅为4mm，故早期的纤维支气管镜过大以导致儿童在术中发生窒息的危险并损伤儿童的气道，而随着医学技术的飞速发展，纤维支气管镜更为纤细，比如外径仅为1.3mm超细支气管的出现，更加方便对小气道区域的检查，可用于儿童呼吸系统疾病的诊治。医师可通过纤维支气管直观诊断儿童的呼吸道形态、呼吸道结构异常、内膜病变等多种病变形态，发现1.3mm超细支气管的应用比其他影像学检查更具应用优势。且随着成像技术的提高，对病变气道的评估可得到更为清晰的资料，使得纤维支气管诊断更具准确性、直观性、安全性及可重复性。1.3mm超细支气管的出现，不仅减小了常规支气管镜的管经，还能配以1.2mm镜检孔道，对气道内肉芽组织、纤维组织机化、干酪样病变、肿瘤等占位性病变进行钳夹、冷冻、氩气及激光处理。因其可视化优点，也致使了纤维支气管镜在喘息性支气管炎和支气管炎并发咳血以及慢性咳嗽上具备较高的意义。如孟燕妮等[12]研究结果表示对临床上喘息病因诊断困难、治疗效果不佳者，早期进行纤支镜术，往往可以获得满意的结果；纤支镜术可以作为先天性气道软化、气道结构异常诊断的金标准，可以作为支气管内膜结核诊断的金标准。

其次在病原学检查上，在呼吸道病原体检测上，有多数研究结果认为口咽部原本存在正常菌群定植，致使应用痰培养和咽拭子诊断呼吸道感染并不可靠，存在标本污染的可能。而应用纤维支气管镜可直接进入病变肺叶或进行灌洗，并回收灌洗液进行病原体培养，可明显减少口咽部对病原体的污染，对肺部感染性疾病的诊断存在重要的意义。此外，利用纤维支气管镜可收集痰液进行痰液细菌培养，与传统痰液收集方法相比，此方法具备更强的针对性，可促进痰培养质量的提高。一般情况下，小儿患者由于年龄尚小、配合度低，导致痰液收集难度较大，容易影响痰液质量，故使用纤维支气管镜收集痰液，可收集到合格痰液，可为临床准确判断小儿患者的痰液性质提供保证。如陈余思等[13]研究结果表示快速现场评价技术可提供明确的细胞学背景，利于肺部感染的病原学分类，与单纯纤维支气管镜技术相比，纤维支气管镜联合快速现场评价技术具有更高的诊断效能，可有效减少二次检查，值得在临床上广泛推广。

最后在活检技术上，大致可以分为经纤维支气管镜行肺泡灌洗和支气管针吸活检，前者可用于特发性纤维化、肺泡蛋白沉积等，后者可应予以良恶性肿瘤和肺周围型肿块等疾病。目前，临床已证实，纤维支气管镜活检是临床诊断肺肿瘤的一项最可靠的诊断方法，尤其是对中央型肺癌的确诊率较高。纤维支气管镜活检具有简便易行的突出优点，临床诊断医师可根据活检部位，准确定位癌瘤。但该方法对年老体弱者有着一定的诊断难度。而在支气管疾病的诊断上，也有耿海峰等[14]研究结果表示需行纤支镜检查的52例3月龄内小儿临床表现缺乏特异性；呼吸道解剖异常为纤支镜检查的主要发现，细菌感染为支气管肺泡灌洗液培养的常见病原学。王傲杰等[15]研究结果表示对于儿童慢性咳嗽，纤维支气管镜检查方式是一种具备高效、安全等优势的检查技术，临床应用价值较为理想。

3.纤维支气管镜对支气管炎的治疗作用

近几年，国内有关纤维支气管镜在支气管炎的治疗探究上，主要是以儿童塑形性支气管炎、闭塞性支气管炎为主，其中儿童塑形性支气管炎是指支气管内因为各种病原体的感染而导致炎性渗出，进而产生的内源性异物而导致的广泛性支气管堵塞。多见于支原体感染、腺病毒感染和流感病毒感染，该疾病发生后往往可导致气道堵塞而引发肺变实和肺不张，小儿主要表现为发热、呼吸困难以及咳嗽严重。故也致使塑型性支气管炎均为重症肺炎，需要在肺部影像的指导下寻找病变位置，应用支气管镜进行异物清除，现在疾病在临床上较为少见，目前有耿刚等[16]研究结果表示塑型性支气管炎是甲型流感的合并症之一，病情危重，临床上一旦考虑该病，应在布地奈德混悬液雾化治疗基础上尽快行纤支镜检查，以明确诊断并及时治疗。张伟锋等[17]研究结果表示在儿童塑型性支气管炎诊治中，使用纤维支气管镜治疗，可以显著提升在病原学检测、CT与胸片相同性等方面的诊断准确率，同时也能够使更多的患儿病情治愈或得到改善，提高整体临床疗效，值得推广应用。彭小铜等[18]研究结果表示儿童重症塑型性支气管炎病情重，常需辅助通气支持，尽早行乙酰半胱氨酸雾化及局部用药联合纤支镜治疗安全有效，复发率低。张洁妍等[19]研究结果表示纤维支气管镜治疗儿童重症塑型性支气管炎疗效显著，对改善血气分析氧合指数及患儿转归均有积极意义。Cao等[20]研究结果表示纤维支气管镜早期治疗可缩短气道粘液阻塞小儿肺炎支原体肺炎患儿的病程，减少并发症和后遗症。

闭塞性支气管肺炎又被称为缩窄性细支气管炎，是一种罕见、致命性且不可逆的阻塞性肺疾病，主要表现为炎症或纤维化导致细支气管狭窄或阻塞。在我国，有翟奕庶等[21]研究结果表示纤维支气管镜联合小剂量大环内酯类抗菌药物、甲泼尼龙治疗闭塞性支气管肺炎患儿，可促进康复，降低血清TIMP-1、MMP-9水平，减轻机体炎症反应。丁淑玉等[22]研究结果表示小儿纤维支气管镜联合小剂量红霉素和糖皮质激素治疗小儿闭塞性细支气管炎可通过作用于其病因、病理机制而达到治疗的目的，因此其疗效较好，可明显改善患儿的肺功能，降低炎症反应。但是因为闭塞性支气管炎较为少见，故在国外，近些年有关纤维支气管镜治疗闭塞性支气管炎的研究结果也是较少，也有可能是因为电子支气管镜的应用而导致的。但是也有Zhu等[23]研究结果表示良性声门下和气管狭窄可在柔性支气管镜引导下实施手术切除；Li等[24]研究结果表示内镜治疗气道狭窄病变后，使用柔性支气管镜向病灶内注射丝裂霉素C可降低随后肉芽组织和瘢痕形成的速度，且无副作用。纤维支气管镜检查可发现附着在气管或支气管的管型，笔者认为利用该检查有助于判断支气管炎是否为某一疾病的并发症或为独立性疾病，以便及时查找出病因，消除管型产生的原因，这对临床明确诊断、消除管型和局部止血治疗有着重要的指导意义。

4.总结

总之，从国内外的研究结果来看，有关支气管镜治疗支气管炎的研究较多，但是在多数文献上，摘要和文章未对支气管镜的类型进行标注，也无法分辨是硬质支气管镜、纤维支气管镜和电子支气管镜，故也难以确定是否与纤维支气管的研究相关，且因为电子支气管镜具备更加清晰的成像技术，故近些年有关支气管镜的研究主要是以电子支气管镜的研究结果居多，而笔者通过对国内万方、知网，以纤维支气管镜、支气管炎为关键词进行检索，有关纤维支气管镜治疗支气管炎的研究主要集中在儿童闭塞性支气管炎和塑型性支气管炎的研究中，即是集中在气道异物取出和气道狭窄的治疗上，而以fiber bronchoscope、bronchitis进行检索，有关纤维支气管镜的研究多数集中在辅助气道治疗狭窄、辅助困难气道插管等方面，故针对纤维支气管镜治疗支气管炎还需要研究者进行进一步的研究，探究纤维支气管镜治疗支气管炎的安全性和疗效。