脑保护装置下行颈动脉支架成形术的精细化护理

毛华娟 戴伟辉 魏小龙 丁志琛 胡晓华

脑卒中是严重危害中国国民健康的重大慢性非传染性疾病，是我国成人致死、致残的首位病因[1]，其中缺血性卒中约占脑卒中患者的80%，而90%的缺血性卒中患者是由颈动脉狭窄引起，需要通过手术进行治疗[2-3]。随着血管腔内微创手术技术和器具的不断发展，在脑保护装置（embolic protection device，EPD）下行颈动脉支架成形术（carotid angioplasty and stent placement，CAS）已越来越多地应用于颈动脉狭窄的外科治疗中，具有创伤小、出血少、时间短、恢复快等优点[4-5]。我院作为全国脑卒中筛查与防治基地，护理团队在CAS的手术观察和护理方面积累了丰富的临床经验和护理技巧。本研究对脑保护装置下行CAS治疗的189例颈动脉狭窄患者手术期间的精细化护理经验进行了归纳和总结，为提升介入护理人员的业务水平提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选择2019年1月—2021年6月海军军医大学第一附属医院血管外科收治的189例颈动脉狭窄患者为研究对象，其中男159例，女30例；年龄37～93岁，平均年龄69±9岁；左侧颈动脉支架成形术113例，右侧颈动脉支架成形术76例，狭窄程度均≥70%；伴有高血压134例，糖尿病56例，心脏病37例，脑梗死24例，肾脏疾病7例，同时伴有3种以上疾病的患者52例。

1.2 手术方法

189例患者入室后均予以消毒液（恒温箱加热至37℃）常规消毒；局麻下以改良Seldinger方法穿刺股总动脉，置入动脉鞘和泥鳅导丝，沿泥鳅导丝置入普通猪尾巴导管后撤出导丝，行主动脉弓造影；撤出导管和动脉鞘，沿泥鳅导丝置入长鞘和MPA导管，超选颈动脉并造影，选择合适的EPD，撤出MPA导管，经长鞘将EPD置于颈内动脉病变部位远端血管处；选择合适的球囊并置入到狭窄部位，充盈球囊扩张（预扩或后扩需根据术中情况而定）；选择合适的颈动脉支架并置入到狭窄部位，定位后进行释放；撤出颈动脉支架输送系统，沿EPD导丝置入回收鞘内，再次行颈动脉造影；撤出长鞘，选择合适的血管闭合装置封堵穿刺点，用纱布和弹力绷带加压包扎穿刺点，护送患者返回病房。

2 结果

术中经严密的病情观察、静脉给药、保暖等精细化护理后，189例患者手术均成功，手术时间缩短至66±24 min，造影剂用量减少至186±50 ml，出血量减少至37±22 ml。其中58例患者术中出现一过性颈动脉窦反射，予以阿托品处理后恢复；2例患者术中因支架置入后压迫颈动脉窦压力感受器而引起血压下降，经予以血管活性药物对症处理后，术后第2天均恢复；所有患者在手术期间未出现脑梗死、严重高灌注等相关并发症。

3 术中精细化护理

3.1 心理护理

患者进入介入手术室后因陌生的环境、无家人陪伴、经济负担、自身疾病等而引起轻度的焦虑、紧张、抑郁等情绪[6]。护士可根据患者的情绪耐心为其介绍手术室环境、主诊医生、手术过程等，尽量做好相关的解释工作，必要时让其听音乐或想一些开心的事，尽量让患者在手术期间感受到自己被尊重、被理解、被支持，增强患者的心理归属感，增加对手术治疗的信心，从而减轻其焦虑、抑郁情绪。

3.2 保暖护理

因患者进入介入手术室会处于焦虑、紧张、抑郁等情绪状态，此时大脑对身体温度调节会弱一些，因此，护士要加强手术室温度的调节，及时给患者提供保暖护理[7]。当患者进入手术室前，护士可将空调温度稍调高或将空调关闭；当患者上手术台后，护士在进行其他操作时可帮患者盖小棉被，予以适当保暖；当患者消毒铺单结束后，护士再将空调温度调低或将空调打开。手术室的室温一般控制在22～24℃，保持冬暖夏凉的状态。对于普通输液、消毒液、造影剂等相关与身体接触的液体可提前5 min放入温度为36～37℃的恒温箱进行加温，这对老年患者尤其重要。

3.3 术前指导及护理

患者进入介入手术室后，护士需认真核对患者的各项基本信息；检查患者有无备皮、术前签字、携带影像学资料等；吸氧，连接心电监护，确认患者基础血压和心率，每隔15 min测血压1次；因颈动脉支架成形术是在局麻下进行，无需禁食水及留置导尿；留置外周穿刺，确保患者静脉输液的通畅，必要时另备一路静脉通道。护士需教会患者术中要配合的3个动作：①有效咳嗽，其方法是让患者深吸气，由喉部发出3～5次的咳嗽声；②挤玩具，提前让患者病变对侧的手握一个能挤出声音的玩具；③适当抬腿及运动脚趾。护士要告知患者，术中医生会根据手术情况让其做一些动作或者询问一些术中的感受或不适情况，一定要如实回答和配合。

3.4 了解患者病情及用药情况

因颈动脉支架成形术的患者大部分伴有高血压、糖尿病、心脏病等其他疾病，护士需了解患者术前用药情况，便于在术中出现不适反应时对症处理[5,8]。①抗凝药物的使用对于颈动脉狭窄支架成形术患者非常重要。为了防止患者术后颈动脉支架内血栓形成，患者在术前3～5 d需口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d。因此手术当日若无特殊情况，指导患者常规口服以上药物。②对于伴有高血压的颈动脉狭窄患者，手术当天应正常服用降压药，如果因紧张、焦虑等情绪引起的血压升高，护士除了做好患者的心理护理外，必要时遵医嘱给予药物临时降压，待血压稳定后再开展CAS。③护士术前需了解患者有无重度房室传导阻滞，或者手术前心率低于50 次/min等心脏疾病，如有以上疾病术中需要植入临时起搏器。对于心率稳定在50～60 次/min的患者，可根据其情况决定是否做阿托品试验。

3.5 物品、器具、仪器设备及药物的准备

①常规物品准备。一次性手术包1个，一次性5 ml注射器1个，一次性10 ml注射器1个，一次性20 ml注射器1个，一次性静脉套管针1个，一次性输液器2个，三通2个，一次性手套2～3副，100 ml碘克沙醇注射液2瓶，500 ml生理盐水2袋，5000 IU肝素钠注射液2支，1%利多卡因注射液2支，500 ml乳酸钠林格注射液1袋，加压输液袋1个，普通连接管2根，纱布10块。②器具准备。穿刺针1根，高压连接管2根，0.035 in泥鳅导丝260 cm 1根，5F普通猪尾巴导管1根，5F动脉鞘1根，4F/5F MPA导管125 cm 1根，6F长鞘90 cm 1根，8F动脉鞘1根（必要时），8F导引导管1根（必要时），Y阀三件套1套（必要时），4F/5F JB2导管1根（必要时），4F/5F Simon导管1根（必要时），5F VTK导管120 cm 1根（必要时），压力泵1个，EPD1～2套，RX型球囊导管1～3根，颈动脉支架1～2根，血管闭合装置（必要时）。③仪器设备准备。数字减影血管造影机（DSA）、监护仪、麻醉机、除颤仪、吸痰装置、推注泵等，技师与护士在患者上台前必须检查各类仪器设备的使用情况，呈备用状态。④药物准备。术中除了常规备肝素钠注射液、阿托品注射液、盐酸法舒地尔注射液外，还需备降压药、升压药等抢救药品。药物准备要充足，以免因术中动作或语言慌张给患者造成心理压力。

3.6 术中观察

3.6.1 静脉给药的观察 术中根据患者的情况会经静脉给予多种药物，护士在给药时一定要与主刀医生核实剂量，并观察静脉穿刺处有无堵塞、渗出、肿胀等情况，药物确保注入后需告知主刀医生使用的时间，以免重复给药，所有操作必须严格遵守无菌要求。①抗生素。该手术属于Ⅰ类切口，术中不建议使用抗生素，若确因患者病情需要应用抗生素预防时，必须术前30 min输入。②肝素钠稀释液。医生在穿刺置入动脉鞘后，需准备好肝素钠稀释液（生理盐水23 ml+肝素钠注射液100 mg）由外周静脉注入，进行全身肝素化，给药剂量为患者每千克体质量的2/3。当肝素钠用药时间超过1 h，护士在术中需提醒主刀医生是否需要追加肝素。③盐酸法舒地尔注射液。主刀医生将根据患者术中颈动脉血管痉挛情况决定是否使用盐酸法舒地尔注射液，如需使用，将盐酸法舒地尔注射液30 mg加入乳酸钠林格注射液500 ml中，使用高压袋输液装置连接置入动脉穿刺处的长鞘或导引导管内进行灌注，此通道既可直接解除患者颈动脉处血管的痉挛，又可防止长鞘及导引导管因血液的不流动而形成的血栓，堵塞导管或进入病变血管。④阿托品注射液。护士需提前备好阿托品0.5 mg，在球囊或支架置入到病变部位未释放前20 s，护士需与主刀医生核实剂量，予以静推阿托品注射液。由于外周静脉输液器长度较短，会再接1根延长管，当药物通过三通从延长管注入后到起效大约需要20 s，此时护士需与医生密切配合。

3.6.2 密切观察患者的血压和心率 手术过程中护士需穿着铅衣，密切观察患者血压、心率的变化，在2个关键点之间血压监测需调至1 min测1次。若患者因情绪紧张而引起的血压过高，需予以心理安慰并及时处理，待患者血压稳定后再行手术。术中需关注的2个关键点：一是球囊扩张时；二是释放支架时，由于术中球囊扩张和支架释放刺激了颈动脉窦压力感受器，可能会出现迷走神经反射而导致血压下降、心率减慢，严重时可造成脑内低灌注，必要时使用阿托品或多巴胺调整心率及血压，保证循环稳定[9-10]。术中护士必须在患者头侧，提前备好阿托品注射液0.5 mg，据文献报道[11]，右侧颈动脉行颈动脉支架植入术时颈动脉窦综合征发生率高于左侧。当手术结束后，经股动脉穿刺处撤出EPD、导丝、导管、动脉鞘时，仍需密切观察患者的血压、心率，因腹股沟处也有反射区，容易发生一过性血压下降；同时又因股动脉穿刺时易穿破血管引起血管破裂或血肿，此时需要及时判断病情，协助医生做好对症处理。

3.6.3 密切观察患者的神经系统症状 护士在患者床头与其交流，注意观察有无意识变化或不适主诉。手术配合中护士需重视患者意识情况的3个关键点：一是医生在超选颈动脉时，动作需轻柔，尤其在导丝或EPD通过颈动脉病变部位时，易引起斑块脱落堵塞血管而引起脑梗死；二是医生在行颈动脉造影时，需将高压滴注与动脉长鞘或导引导管尾端连接进行冲洗，以免导管内形成血栓而堵住导管或随着导管中的血液进入颈动脉以上的血管堵塞而形成急性脑梗死；三是医生置入颈动脉支架后，因支架的扩张力挤压病变部位斑块而引起一些小斑块的脱落，从而堵塞血管引起脑梗死。患者支架置入后，护士需让患者咳嗽两声，同时让患者病变对侧的手挤压玩具，抬腿动脚趾，若患者能配合做好这些动作，说明患者手术成功。过度脑灌注综合征是支架置入后常见且严重的并发症之一，表现为头痛、局部性和(或)全身性癫痫，甚至出现治疗侧脑出血[12]，如发现以上临床表现，需及时进行处理。

3.6.4 股动脉穿刺处的观察 为了减少患者术后制动时间，股动脉穿刺点会采用血管闭合装置来封堵，护士需协助医生使用小纱布和弹力绷带包扎好患者股动脉穿刺点，并密切观察双下肢的颜色、温度、活动度及足背动脉搏动。患者被搬移到运送床上时，穿刺的下肢要保持直立位，搬运动作要轻柔。在手术观察区做好患者保暖，护士需观察患者的意识、血压、心率、穿刺点有无出血及渗血等情况。如无特殊，15～30 min后将患者安送病房。

4 小结

精细化护理是一项以患者需求为中心的优质护理模式，通过科学且高效的人性化护理，与患者建立良好护患关系且同时优化护理服务，从护理细节上规范护理行为，提高综合护理质量和患者信任感。它是近年兴起的一种新型护理模式，被广泛应用于临床护理工作中[13-14]。因此，对于伴有高血压、糖尿病、心脏病等其他疾病的颈动脉狭窄患者来说，护士术前需详细了解患者的心理状况、用药情况和生理需求，及时给予心理护理、保暖护理、一般护理、特殊护理等精细化护理，让患者产生积极配合、战胜疾病、树立信心的作用。同时，护士在术中需严密观察患者的生命体征、意识情况，配合好医生快速、精准地递送器具、物品和推注药物，术后加强神经系统症状、下肢及股动脉穿刺处的观察也是及其关键，不但减少了术中造影剂的使用剂量和手术期间脑梗死、严重高灌注等并发症的发生风险，同时可缩短患者手术时间，减少患者出血量，促进其术后恢复。