十九世纪前期英国医生的职业化发展——以《药剂师法案》为中心

任莹雪

十九世纪的英国已经进入工业社会，民众的生活开始由传统乡村生活向城市文明过渡。通过这一时期的社会转型，英国最终完成了构建现代国家的任务。这场变革裹挟了各个阶层和行业，包括医疗。作为与生命健康直接挂钩的行业，医疗行业在这场时代大变革中发生了深刻改变。希波克拉底曾提出：“医学有三要素：疾病、患者和医师，患者必须与医师合作，对抗疾病。”[1]作为医疗行业的核心和医疗技术进步的载体，医生能够对整个医疗行业产生重要影响。因此，对英国医生群体职业化的研究有着重要意义。

“现代医学，我简称之为‘我们的医学’，是19世纪社会的产物。”[2]面对社会广泛变动而带来的动荡，英国政府曾在这一时期多次进行立法活动以进行调节，医疗行业也同样出现了许多新的法律规定，其中1815年议会通过的《药剂师法案》在英国医生职业化进程中有重要的开端性地位。

目前国内在英国近代医疗行业研究方面有一定成果和基础。但是从纵向来看，这些研究过多聚焦于全科医生和现代国家医疗服务体系的建立等方面，从横向来看又集中于医疗科学技术的进步。关于1815年英国《药剂师法案》，国内学界尚未见到专文论及，国外学界虽然有较为丰富的介绍与研究成果，但在法案颁布的动因等方面仍有探讨余地。有鉴于此，本文在既有研究成果的基础上，借助相关史料，以《药剂师法案》为中心，对十九世纪前期英国医生的职业化发展进行考察和分析。

一、十九世纪前期的英国医生群体

职业教育、职业相关法规和道德规范、通过执业资格考试颁发从事职业执照、与其他体力劳动者相比享有更高的社会地位和管理职业事务的自主权等[3]是现代社会学家公认的职业特征，以此衡量，可以发现英国医生的职业化进程发端于十九世纪前期。

工业革命自开展以来给英国社会带来了巨大改变，民众生活水平得到了整体改善，英国的人口总数在十八世纪末开始飞速增长，从十八世纪末到十九世纪初人数增长了将近一倍[4]。铁路建设加速了农村人口大量向城市迁移，到十九世纪中期时，伦敦及其他61个英国市镇的人口已有60%是从农村迁入的[5]221。然而城市的住房数量和公共卫生设施远远比不上人口增加的速度，居住环境恶化加速了一些疾病的出现和传播：“城市经常有人满之患，房子拥挤不堪，没有自来水和排水沟，照明和通风设备都很差，他们租得起的狭窄住房是不够的；门口经常有粪堆，热病和其他疾病是常常光临的客人……”[6]297

此外，许多工厂主为追求利润，把工人变成了机器的奴隶进行过度剥削。勉强糊口的工资和高危的工作环境带来了一系列问题，“被培养为磨工的人……他们的脸色渐渐变成黄泥色，嗓子变得粗糙而嘶哑，他们高声地咳嗽，声音就像从空木桶里发出来的。他们时常咳出大量灰尘，这些灰尘或者混在痰里……不能躺卧、盗汗……腹泻、极度消瘦及其肺结核的一切普通症候。”[6]172面对恶劣的工作环境，成年男性的反应都如此强烈，遑论在工业革命初期还存在雇佣大量童工和女工的现象。面对逐渐增多的患者，英国医疗行业对此有了反应。

在十九世纪初及以前的漫长历史时期，英国医学界的医生职业格局遵循古老严格的等级秩序：内科医生(Physician)、外科医生(Surgeon)和药剂师(Apothecary)三个等级。其中内科医生最具权威，居于医疗行业等级之首，服务于贵族绅士；除诊断病情和开具处方，他们更多的是给病人提供诊疗意见，为疾病治疗开具处方。处于第二等级的外科医生主要为病人接骨和清理体表病创(如皮疹、截肢、烫伤)等。处于底层的药剂师群体则向大药材商购买药材，加工后在药店里零售，根据内科医生所开药方和建议出售药品，他们通常以商人身份为标识。

到十九世纪初，英国医生群体的管理仍没有一个完善统一的组织或机构。内科医生协会、外科医生协会与药剂师协会等几乎没有权力在伦敦范围内具体执行它们的规定，毋论各郡，因此医疗行业中充斥着骗子、江湖医生和卖药小贩。英国当时没有统一的医师执照颁发机构与教育系统：医生们有的接受古典大学教育，学习哲学并研读希腊、拉丁课本(内科医生群体)，有的在外科医生那里做学徒(外科医生群体)，有的在药剂师药店做学徒(药剂师群体)，甚至还有人接受偏方，由庸医口传耳授，有的有营业执照，有的什么资历也没有。英国政府对于医生群体的管理存在极大的漏洞。

自身就极其混乱的医疗行业在应对急速发展的社会及带来的问题时显得措手不及。首先地位最高的内科医生人数最少，“整个19世纪内科医生的人数也未能突破100人。”[7]其次他们强调“绅士情结”，服务对象仅限于上流社会，致使人数众多的普通患者只能在外科医生和药剂师处寻医问诊。药剂师和外科医生多出身于零售业、工匠或农民家庭，与行业内的“绅士”——内科医生不同，他们更了解普通民众诉求，并不介意病人身份。尤其是药剂师群体，自医疗行业等级秩序建立以来，他们便辅助内科医生，为其开具的处方配制药物，由于他们能更好地将行医与配药结合，也给病人提供了更便捷的诊治流程。相对内科医生注重古典理论与强调绅士身份，药剂师等英国中下层医生更重视临床实践，因此他们更容易受到普罗大众的青睐。在诸多成因影响下，药剂师与外科医生等群体开始广泛行医。当时一份小报对此发表评论：“内科医生很少出现在那些遭受疾病与灾难的大量穷人面前，药剂师则照料着大量的病人。”[8]

二、英国医生职业化发展的开端

药剂师和外科医生开始联合起来并组建了“外科医生—药剂师联合会”，倡导医疗改革。这些中下层医生呼吁行业内调整，要求建立统一的行业准入制度与医疗教育体系。实际上这种倡导医疗改革在十八世纪末就已经开始，毕业于爱丁堡大学的医生哈里森提出：“设置统一的行医标准，将具备资格者按照内科、外科、产科、药科等不同类别进行分类，创建医生登记制度，只有被登记入册的医生才有资格行医，并为此建立专门的监督委员会对此进行监管等。”[9]在药剂师等中下层医生的不断努力下，英国议会最终于1815年7月通过了一部医疗法案，全称是《为在整个英格兰和威尔士更好地管理药剂师行业的1815年立法》[10]，简称1815年《药剂师法案》。

1815年法案赋予了药剂师协会组织相关考试与执业审查的权力，即所有申请执业者都必须通过规定考试科目，并凭培训证明向药剂师协会申请行医执业资格。该法案规定，应试者不仅要有相当程度的拉丁语水平，而且要提供以下培训证明：1次化学和药剂学课程、2次解剖学和生理学课程、5年期学徒培训、6个月以上公共医院、诊所或药房医疗实践等。药剂师协会相关委员会还公布了翻译药典等考试科目[11]。为了跟上科学知识迅速发展的步伐，协会要求的考试和培训课程的范围不断扩大，教学大纲增加了更多的科目，要求的学习课程也不断延长和增加，甚至到1835年10月1日生效的规定与苏格兰大学的课程相比也毫不逊色[10]。

就这样，从1815年开始，药剂师协会成了医疗行业执业资格认证的权力中心，英国也自此出现了第一个组织笔试的医学考试机构。1815年《药剂师法案》的颁布和药剂师协会的努力对英国医生的执业资格认证制度做出了重要贡献，很大程度上提高了医生的专业技能，推动了英国医生的职业化进程，也在一定程度上冲击了三等级制度。对此皇家内科医生协会主席亨利·霍福德给予了很高的评价：“药剂师协会及其完美并且非常公正地执行着法案赋予他们的职责，自从他们获得授予资格证的权力以来，医生的水平和技能都得到了显著的提高。”[9]

1815年英国《药剂师法案》颁布后，医疗行业内申请执业者必须要通过药剂师协会的考试与资格审查，等级划分标准从职业出身逐渐转变为职业技术水平。这种转变带来了英国医疗行业内的良性竞争，因此不仅带动了医学教育体系的建立，也推动了英国医疗行业整体水平的提高。内科医生、外科医生和药剂师的金字塔式传统等级关系受到影响，逐渐走向瓦解。

三、英国医生职业化的深入发展

十八、十九世纪时英国尚未有官方教育政策，也没有统一的教学大纲和毕业标准[5]300。在医学教育上，也只有少数群体——内科医生在大学接受以古典理论为核心的专业教育，外科医生和药剂师群体则主要遵循学徒制，即在开业医生或有经验的药剂师处接受水平参差不齐的学徒培训。在《药剂师法案》规定的考试准入制度的建立下，非专业从医人员逐渐失去其市场，而专业从医人员的教育方式也开始发生转变。1815年法案颁布后英国出现了一批教学药方与医院，例如1828年的伦敦大学学院。以这些医院为基础的医学教育开始迅速发展并且颇有特色，特别是在临床和外科训练方面。这种医学教育强调医疗实践，学生跟随有经验的医生学习，能更好地掌握实用的医学知识，“每个人都能在那里平等学习与日常实践相结合的医学理论：‘实践操作与科学理论相结合；学生将在化学实验、尸体解剖、外科手术和仪器操作中实践；少读、多看、多做。’他们将在实践中和病床前学习：他们学习实实在在的‘治疗技术’。”[12]

到十九世纪中期时，传统学徒制已经消失，这意味着医科学生基本上由医学院培养，学校培养制更容易培养学生的忠诚和浓厚的学术氛围，这些都增加了人们所感受到的医学的学术性和职业性。相关职业教育是英国医生职业化发展的一个重要特征，也进一步影响了医生群体的职业化整体发展，因此形成良性循环。除此之外，在医院的日常管理与实践中，英国医生们也锻炼了自己管理职业事务的能力，一定管理职业事务的自主权是医生职业现代化发展的另一特征。

四、结语

随着工业革命的发展与人口增加，英国医疗服务需求迅速且大规模增长。在传统内科医生人数较少的情况下，外科医生与药剂师便开始为底层患者服务。通过广泛的医疗实践，这些中下层医生们不仅提高了自己的医疗职业技能，还对传统行业结构提出意见，并倡导行业改革。在他们的推动下，议会最终在1815年通过了《药剂师法案》。根据法案内容，英国医疗行业初步建立了一个执业资格准入制度，并设定了从业医生的教育标准与学历要求。在这样背景下，首先，英国医学教育向系统化与现代化发展，出现了专门的医疗职业教育。其次，法案颁布后出现的一批教学医院不仅使从业医生的教育水平得到提高，还锻炼了他们的管理职业事务的能力。再次，医疗技术的进步与科学水平的提高也与医生的职业化发展构成了良性循环。最后，在十九世纪前期，法案颁布后还出现了许多医学社团及杂志，这些专业群体的建立影响着英国医生的职业化进程。综合以上原因分析，可以发现，十九世纪前期是英国医生职业化发展的关键时期，尤其以1815年《药剂师法案》最为重要。因此，对于这一时期英国医生职业化发展的研究有着重要意义。

十九世纪前期是英国医生开始其职业化发展的关键时期，1815年的《药剂师法案》在社会经济条件发展成熟的背景下成为英国医生开始其职业化发展进程的催化剂。此后随着英国社会的整体转型，职业教育、职业相关法规和道德规范、由医疗行业权威组织颁发行医执照等现代职业的特征逐渐完善，英国医生在多方面向现代化职业发展。某个具体行业的发展也折射出社会整体转型的缩影，医生职业的发展也可以看到维多利亚时期的英国社会发生了全方位的转变，且传统中孕育着现代的雏形并逐渐发展的模式也表现出了传统与渐变的英国文化模式特征。