哥伦比亚大学玻璃体视网膜专科医师培训启示

韩 亮，卓彦伶

(1.北京大学第三医院 眼科 眼部神经损伤的重建保护与康复北京市重点实验室， 北京 100191；2.北京大学国际医院 眼科， 北京 102206)

随着中国人口老龄化程度逐渐加重以及近视眼人群的逐渐低龄化，罹患视网膜疾病的人数逐年增加，由视网膜疾病导致的视功能受损已经严重影响了人民群众的生活质量[1]。同时，随着手术设备的进步和科学技术的发展，眼科玻璃体视网膜(vitreoretina)专业的诊断和治疗手段也发生了巨大的变化，合格的玻璃体视网膜医生需要既具备扎实的专业知识，又有终身学习、掌握新知识和新技术的能力。近十多年逐渐普及的玻璃体切割技术挽救了大量玻璃体视网膜患者的视功能，但此技术的学习曲线长，手术并发症较其他眼科手术高，目前中国合格的玻璃体视网膜外科医生数量难以满足患者的需要，与日俱增的眼底病患者急需更多的合格眼底病专科医生的规范化治疗。笔者在国家留学基金委公派留学期间详细考察了美国纽约哥伦比亚大学(简称哥大)眼科玻璃体视网膜专科培训体系， 通过观察分析，将其与北京大学第三医院眼科玻璃体视网膜专科培训体系相比较，希望对中国建立眼科玻璃体视网膜专科培训体系有所启示。

1 美国眼科玻璃体视网膜专科培训体系

从2007年开始，眼科学亚专科的培训体系从各大知名大学开始陆续建立，并在其全国范围内统一了培训及评估体系[2-3]。研究型眼科学院协会(Association of University Professors of Ophthalmology，AUPO)下设的专科医师委员会 (Fellowship Compliance Committee)专门负责眼科学各亚专科的培训体系标准的制定，但每个培训中心也拥有一定的自主权，会参照AUPO制定的准则制定自己中心的培训计划。同时，美国视网膜专科学会(American Society of Retina Specialist，ASRS)、视网膜学会(Retina Society)和黄斑学会(Macular Society)会派专门的人员参与AUPO玻璃体视网膜专科培训标准的制定，这3个学会也会每年组织受训者集中进行理论授课联合实践操作规范培训。专科培训结束后会颁发结业证书，但与住院医培训后获得全国统一的资质认证证书不同，玻璃体视网膜专科培训后没有全国统一的资质认证证书。2020年全美国有110个眼底病外科专科培训中心，提供153个眼底病专科培训岗位，每个培训中心平均有6名(2～24名)手术带教老师，可同时培养1～6名(平均1.3)受训者不等，玻璃体视网膜外科培训时间为2年，内科培训时间为1年。培训中心也分为教学医院，学术兼顾盈利医院以及私立医院3种。玻璃体视网膜外科培训要求完成手术种类和例数为：巩膜外垫压术40台，玻切手术100台，视网膜激光手术75台。从手术例数完成情况来看，有96.3%的受训者完成了86台黄斑前膜手术，有94%的受训者完成了70台内界膜撕除术，近30%的受训者独立完成玻切手术在300～400台之间。但是也有超过70%的培训者独立完成巩膜外垫压术的例数要少于50台。有40%的受训者在培训期间参与了科学研究、发表论文、参加大会及发言。平均每位受训者2年内发言3.7次，投稿文章3.8篇。受训结束后，学员们反馈需要改进方面排名前3位的是：1)手术量少(16%)；2)团队欠和谐(11%)；3)做科研的机会少(17%)。对于培训结束后的工作去向，有37%的受训者想留在大学附属医院工作，29.6%的受训者计划进入个体医疗行业工作，24.1%的受训者想既在个体医疗行业工作又可以参与教学医院主导的住院医培训项目[4]。

2 纽约哥伦比亚大学玻璃体视网膜外科专科培训现状

2.1 准入门槛高

在住院医培训期结束时，需要有较高分数的评估成绩及科研成果。通过笔试、面试等一系列激烈竞争选拔，最后综合成绩前两名应试者才会被录取。

2.2 工作强度大

手术日都是早上七点开始手术，每周至少2个手术日；此外还要出门诊，值班以及跟知名专家的门诊。知名专家门诊从早上8点到晚上8点，中午只有15 min休息时间。专科受训学员下班后还要负责手术后患者的咨询电话。每周只有1 d休息时间。

2.3 受治患者自我维权意识很强

回顾全美眼科20年间与眼科受训者相关的医疗纠纷案例，28个案例中有约10例来自纽约州，7例是与玻璃体视网膜外科受训者相关的案例[5]。因此在手术带教过程中老师和学生都会有很大压力，稍有不慎就会官司缠身。

2.4 常规手术操作的培训质量高

培训方式以师带徒为主，受训者先是看手术，然后在教师监督指导下操作，最后是独立手术。培训内容遵循AUPO制定的标准完成，但最后结业考核不以手术数量为主要评估标准，而培训教师的推荐信对于受训者的毕业后求职影响更大。手术培训更注重教学质量(quality)，其次才是数量(quantity)积累。2年的培训期结束后，他们基本上可以独立开展常规后节手术。

2.5 临床受训期间也同时接受科研培训

每位受训者会配有一位做基础研究的教授，指导与临床相关的科学研究的开展以及论文的发表。

2.6 玻璃体视网膜外科成员性别以男性为主

哥大眼科学系玻璃体视网膜专业的培训老师5名均为男性，4名受训者男女比例为3∶1。全美玻璃体视网膜外科受训者的男女比例为8∶1[6]。

2.7 受训结束后大部分受训者会离开哥伦比亚大学而另谋出路。

3 北京大学第三医院眼科中心玻璃体视网膜外科医师培训体系概况

3.1 准入要求

完成住院医规范化培训，且作为轮转主治医师用3年时间完成了眼科9个亚专业的轮转。通过国际眼科学会基础及临床的考试后才有资格接受培训。

3.2 性别组成及培训时间

从2010年至今已培养6名医生，男女比例为4∶2。每位医生培训时间2～4年不等，有3位受训医生接受过3年额外的科研培训。

3.3 受训过程及平均手术量

受训医生从自己管理患者写病历跟台上手术开始，出师前可以独立完成较为复杂的后节手术。平均每周参与10台玻切手术工作。

3.4 完成科研论文数量

受训期间至少发表1篇SCI文章。

3.5 培训后工作地点

受训完成后仅有1位医生离开北京大学第三医院，其余均继续留院工作。

4 哥伦比亚大学眼科学系(哥大)与北京大学第三医院眼科中心(北医三院)玻璃体视网膜外科培训体系的比较

4.1 从受训人员特点比较

北医三院的受训者平均年龄较哥大偏大[(36.4±4.5)岁vs.(32.3±2.7)岁]，受训者培训背景多元；而哥大的本土受训者均为刚完成住院医培训的医师，因此其所接受的医学教育均质化程度较北医三院的受训者高。在北医三院接受系统培训的医生均为医院的正式职工，培训结束后大多留在原单位继续工作；哥大的受训者培训期间享受正常职工待遇，但培训结束后需要重新寻找新的工作岗位。

4.2 临床培训

北医三院的培训根据受训者自身的情况时长2～4年不等，没有具体手术例数要求，但手术操作机会明显多于哥大；哥大的培训均为2年，有具体的培训计划和手术例数要求。

4.3 科研培训

北医三院的培训期间会参与临床课题的研究，并在出师前至少发表1篇SCI文章；哥大的受训者临床课题参与数量会更多，科研产出会更多。

4.4 培训效果比较

北医三院受训者出师后的临床手术熟练程度以及复杂手术处理的娴熟度较哥大受训者好，哥大受训者临床疑难眼底疾病的诊断能力要优于北医三院的受训者。

5 中国眼科玻璃体视网膜专科医师培训现状

中国眼科的培训体系仅到住院医规范化培养阶段，这与世界大多数国家的培训情况相近[7～9]。目前尚未有介绍中国眼科玻璃体视网膜专科医生培训情况的文献及数据资料。笔者请教多位知名专家得知，目前中国眼科玻璃体视网膜专科医生培训过程总体为3种：1)前往国外知名学院留学深造。这类医生数量相对比较少。2)在知名度较高的国内综合医院或者眼科专科医院里，通过本医院系统的师带徒模式接受培训。综合性大医院的患者数量多，因此手术培训机会多，受训者成长较快。但在此类医院培训出来的医生数量有限，而且每个医院的培训体系差别也较大。3)在更广泛的医院里，玻璃体视网膜专科医生的培训是通过在知名医院进修半年或者1年的时间来实现的。近年眼底病学组以及各个级别的眼科学会联合各方力量举办了很多场线上及线下的眼底病培训班，为广大眼科医生提供了系统学习的渠道。但中国幅员辽阔，各地区医疗水平差别较大，基层医院玻璃体视网膜专科医生的成长过程耗时较长。在大部分地区，玻璃体视网膜专科医生数量远不能满足当地患者的需求。

6 启示

将中美两所具有代表性的大学附属医院眼科玻璃体视网膜专科医师培训体系进行比较，结合目前现状，对建立中国眼科玻璃体视网膜专科培训体系的启示如下：

6.1 建立统一的培训体系

中国的眼底病诊疗技术各地区差异仍较大，出台国家级别的培训制度、法律、法规是保证眼科玻璃体视网膜专科医师培训普遍推广的先决条件。可以参考国外的经验：专业协会制定详细、具体的培训内容以及要求等并由这些专业协会负责管理专科医师培训，定期考核[10]，以此降低地区间的差异，做到全国范围内的专科培训体系同质化。

6.2 激励更多优秀的医生参与教学

具有丰富手术及教学经验的医生往往临床科研工作繁重，因此在教学上的精力有限。医院以及眼科学会应该制定激励政策鼓励这些优秀医生有更多的时间和主观意愿加入到专科培训项目中，提高培训质量。

6.3 建立不同地区定向帮扶机制。

在国家层面制定定向培训政策，以医院对医院，师带徒帮教形式扶持基层医院亚专科的发展，缩短专科医师成长时间。笔者目前被选派到西藏自治区人民医院眼科援藏工作一年，目的就是在当地培养一支带不走的队伍，真正实现“大病不出西藏”的政策，造福当地百姓。而阻碍眼科医生成长为玻璃体视网膜专科医师的主要因素有：1)较长的学习曲线；2)较少的培训机会；3)手术耗时长，体力要求高。因此在优化培训的同时，要像国外行业内视受训者为宝贵财富[11]一样增加国内受训医师的薪酬待遇，使受训医师在受训过程中减轻生活压力，提高受训质量，将来能够为更多的患者服务。

7 结语

哥大眼科的玻璃体视网膜专科医师培训制度经过了十多年的不断改进目前已经形了较为成熟的体系。中国的玻璃体视网膜专科医师培训还未成体系。如何在各地因地制宜地建立此专科医师培训制度仍有待探索及改善。在以综合性大医院为代表的玻璃体视网膜专科医师培训模式下，如果能进一步提高师资配比与参与度，完善均质化培训以及考核激励机制，中国的玻璃体视网膜专科医师培训一定会朝着更好的方向发展。