宋乃光教授治疗小儿多发性抽动症经验*

禄 颖 马利荣 宋乃光

(1.北京中医药大学中医学院，北京 102400；2.北京市朝阳中医院内科，北京 100027)

多发性抽动症又称Tourette综合征，是起病于儿童时期的一种慢性神经精神障碍性疾病，临床以不自主、反复、快速的一个或多个部位肌肉运动抽动和有不自主的发声抽动为特征[1]。临床中小儿多发性抽动症归属于中医学“慢惊风”“抽搐”等范畴。主要临床表现为眨眼、努嘴、搐鼻、点头、面颊抽动、耸肩、摇头、发声抽动、四肢抽动及搐鼻声、清嗓声、干咳声等，抽动部位时常变化，治疗时间较长，且易复发，对患儿的学习、生活有着较大的影响[2]。宋乃光教授在临床中对于本病的病机和治疗有自己的见解，笔者有幸在师承跟诊学习中见到多例此类病证，宋乃光教授诊疗过程中首先询问患儿的平日饮食情况，了解其性格特点，并交代家长不要训斥患儿，要关注其精神心理调养，并在此基础上辨证用药，现将宋乃光教授的经验总结如下。

1 病因病机的认识

在古代文献中多有类似本病的记载。宋·钱乙《小儿药证直诀·肝有风甚》 中指出：“凡病或新或久，皆引肝风，风动而上于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不能任，故目连刮”。明·王肯堂《证治准绳》曰：“水生肝木，木为风化，木克脾土，胃为脾之腑，故胃中有风，病渐生，其病疾症状，两肩微耸，双手下垂，时腹动摇不已，名曰慢惊”。清·吴鞠通《温病条辨》中指出：“痉者，强直之谓，后人所谓角弓反张，古人所谓痉也。瘛，蠕动引缩之谓，后人所谓抽掣、搐搦，古人所谓瘛也”。

宋乃光教授在古人认识的基础上结合患者临床的实际情况，指出本病的发生与患儿素体脾虚有关，再加喂养失宜，偏食或过食荤腥黏腻等，导致脾胃功能进一步受到影响，易致脾胃功能不足，脾失健运，水谷精微不化，停聚中焦，从而痰浊内生，成为本病的病本所在。在脾虚痰湿的基础上，若患儿情绪波动较大，肝气不舒，痰气郁结，日久则极易化火，进而生风，上扰于清窍、头面，出现眨眼、眼睑抽动、努嘴等症状。在基本病因病机认识的基础上，宋乃光教授还特别强调临证中应根据患儿的表现，再进一步进行辨证论治。

2 临床强调灵活辨证

2.1 基本病机重肝脾 宋乃光教授对于本病病因病机的认识，重视肝脾二脏，因此在治疗时也侧重对于二脏的调整，如临床中患儿见面色萎黄，形体较瘦，多是由于长期饮食失调，肠胃积滞，中焦气机不利，脾胃运化失司，水谷精微难以充养四肢百骸所致，虽是虚象，但患儿肠胃常有积滞，并伴有大便秘结之证。宋乃光教授治疗以消食化积、通腑导滞为基本大法，药常用槟榔、鸡内金、焦三仙、枳实、莱菔子、砂仁以行气消食导滞；连翘、黄连清热散结；若积滞较重的也常用生大黄；若脾虚湿浊明显的用半夏、胆南星、石菖蒲、陈皮、竹茹等。若临床中患儿抽搐比较严重，发作频繁，动作幅度大，则是风象显著的表现，宋乃光教授强调治疗时应侧重于肝，根据患儿不同情况，选取疏肝郁、滋肝阴、平肝阳、清肝火等不同的方药进行治疗。

2.2 病发多涉及五脏 宋乃光教授虽重视肝脾二脏，但她更强调临证中应根据患儿的表现，灵活地辨证。比如患儿有明显的清嗓子或者鼻子抽搐的症状，治疗在本于肝脾的基础上，也要考虑到病发在肺的问题，因为清嗓子或者鼻子抽搐的症状，是患儿肺气不宣的表现，因此用调肝脾药的同时，应加入调肺的药物，可用辛夷、苍耳子、菊花、伸筋草、天麻、钩藤、陈皮、半夏等药。除肝脾、肝脾肺外，本病临床常常涉及多个脏腑，如患儿出现心神不宁、口出秽语等表现，应为痰热扰心，用药就应在调肝脾基础上，配伍镇心、养心等安神之品，如镇心之珍珠母、龙骨、牡蛎，养心之酸枣仁、柏子仁；如患儿伴有发育迟缓的表现，如身高明显矮于同龄人，智力发育也较迟缓，就要考虑肝肾的问题，如肝肾阴虚证，易虚风内动，可用生地黄、熟地黄、枸杞子、白芍、沙参、当归、麦冬、龙骨、牡蛎、龟板等。此外，若患儿患病日久，也要考虑到久病痰瘀入络的问题，因此可加入活血化瘀通络的桃仁、红花、全蝎、蜈蚣等。

2.3 强调风痰瘀病理产物 宋乃光教授认为风痰瘀是导致本病的关键致病因素，如明·傅仁宇在《审视瑶函》中说: “目劄者，肝有风也，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重而不能任，故目连劄也”。正是因为患者情绪不佳，肝气失于疏泄，郁而生痰，或者素体脾虚生痰，痰阻经络，痰火内生而扰神，肝亢风动而发抽动，因此风、痰是本病产生的关键致病因素。此外，本病日久，痰瘀互结阻络，甚至会影响患者心智发育，使病情进一步加重，因此在临床中一定要重视风痰瘀等病理产物的致病性。

3 治验举隅

杨某某，男，11岁，2019年4月来诊。患者于3年前出现不自主眨眼、缩鼻，开始症状比较轻微，未引起家长重视，近1年来情况比较严重，鼻不自主抽搐，且喉咙不自主发出“吭吭”类似于清嗓子的声音，不能自行控制，双目不自主眨眼睛频繁，且现在上课注意力不能集中，体型偏瘦，常发口腔溃疡，偏食食少，便干，隔日一行，智力正常。舌嫩红，苔白后部薄干，脉滑数。

辨证为肝脾失调，肺失宣降。治以通鼻窍宣肺气，调脾平肝。宋乃光教授处方如下：苍耳子6 g，辛夷8 g，钩藤15 g，白芍15 g，山豆根4 g，玄参20 g，木瓜12 g，木贼6 g，板蓝根12 g，僵蚕10 g，密蒙花8 g，生牡蛎20 g，天麻6 g，茯神15 g，射干6 g，全蝎3 g，法半夏6 g，麦冬15 g，炙甘草4 g，蝉蜕6 g。14剂，每日1剂，水煎300 mL，早晚2次温服，每次150 mL。

二诊：眨眼情况明显好转，“吭”声有减，仍偶有鼻不自主抽搐，易困倦，挑食，便干，约3 d一行，舌红有圆形剥脱苔，脉滑。处方加减如下：苍耳子6 g，辛夷10 g，玄参15 g，僵蚕10 g，熟大黄5 g，山豆根4 g，板蓝根12 g，珍珠母20 g，木贼6 g，生龙骨、生牡蛎各20 g，薄荷6 g(后下)，白芍20 g，生地黄12 g，天麻6 g，全蝎3 g，钩藤15 g，谷精草8 g，炒栀子8 g，浙贝母8 g，麦冬10 g。继服21剂，患者痊愈。

按语：方中辛夷、 苍耳子、山豆根、射干归肺、胃经，疏风通窍，宣通肺气；天麻、钩藤平肝熄风以治抽搐，《本草纲目》有“天麻为治风之要药”的记载；白芍味酸苦性微寒，入肝经，补血养阴，可柔肝养血荣筋；木瓜可舒筋活络以治肢体抽动；僵蚕化痰散结、祛风通络、平肝熄风； 板蓝根、密蒙花清热解毒明目，以治频繁眨眼；钩藤味甘， 性凉， 归心包、 肝二经， 能清心热、熄肝风、 定惊痫、 止抽搐； 蝉蜕轻清味甘， 祛风止痉，并可引诸药至肝；茯神归心脾经，宁心安神； 生牡蛎镇静安神，平肝潜阳， 收敛固涩；法半夏、麦冬、炙甘草调和脾胃；用全蝎能搜剔风邪，入络开痰行滞，解毒散结。本案宋乃光教授在重视肝脾为本的基础上，考虑到患儿的主要表现是肺失宣降、鼻窍不畅所致，故组为上方，既能疏风通窍、宣通肺气治标，又能平肝熄风、调和脾胃重视病本，因患儿已有3年的病程，据“久病入络”说，加入全蝎以搜剔风邪，入络开痰行滞，故能取得不错的疗效。

4 讨论

针对近年来小儿多发性抽动症的患病率逐年升高的情况，宋乃光教授指出本病的发生与患儿日常的饮食失当，学习、生活等方面的压力过大等因素密切相关，因此对本病的预防提出了自己的观点，一方面倡导家长要有正确的喂养方式，“若要小儿安，三分饥与寒”，养成合理的饮食生活习惯，顾护患者的脾胃；另一方面倡导正确的家庭教育方式，家长既要避免过度溺爱，以免造成孩子无法管理情绪，乱发脾气致肝气横逆，又要避免“望子成龙”太过，给孩子造成太大的心理压力，致肝气不舒。中医药治疗小儿多发性抽动症有确切的效果，但是对中医病名、病因病机的认识未达成完全一致的见解，宋乃光教授根据临床提出了病本在肝脾，病发与五脏相关的观点，且病久波及血络，此外，本病还与风、痰、瘀等病理产物的产生密切相关，使得本病的病理机制变得复杂。在治疗方法上，宋乃光教授也兼容并包，善于学习、吸收他人观点，倡导中医内外治法以及心理疗法。