健脾益肾、安络化斑法在免疫性血小板减少症中的运用

凌 露，胡林林，朱浩宇，冯晓纯*

（1.长春中医药大学，长春 130117；2.长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心，长春 130021）

免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP）是一种由免疫系统紊乱失调引起的疾病，尚未有确切病因，其发病机制主要是由于机体对自身血小板抗原的免疫失耐受，导致血小板生成障碍及破坏过多，因而血小板计数大量减少。本病主要临床特点是出血倾向明显增加，严重者会因颅脑出血而死亡，特征性表现常可见皮肤及黏膜自发性出血，出血时间明显延长，血小板减少及毛细血管脆性试验阳性等[1]。分析临床证候，该病可与祖国医学之“发斑”“肌衄”“血证”及“虚劳”等病证相关，现今将ITP病名统称为“紫癜病”[2]。导师冯晓纯教授根据其紫癜形态不突出于皮面，扪无碍手之感，且按压无褪色之变，斑点或散在或大可成片，即“有触目之色，而无碍手之质，即稠如锦文，稀如蚁迹之象也”，与中医之“斑”的特征相合，故称其为“紫癜斑”[3]。西医常用糖皮质激素、人免疫球蛋白治疗及抗CD-20 单克隆抗体等治疗该病，虽有一定的近期疗效，但不良反应较大，且易复发，远期效果不理想[4-5]。近年来，中医学者从热、毒、虚、瘀出发，或宗于血证四法，更有中西医结合等手段治疗此病均取得了一定疗效[6-9]。笔者随导师临诊，认为该病虚为本，毒为标，瘀为果。现将冯晓纯对ITP 的临床治疗思路简述如下。

1 病因病机

我们从脏腑辨证的角度讨论ITP 的病因病机，发现其发病为体内血液精微不足所致，而与五脏皆密切相关：即心主血脉，肝主藏血，脾主统血，肺朝百脉，肾精化血，均与血液生化相关。然而儿科临床中尤以脾肾二脏为重，因脾主气血生化并统摄血液正常运行于脉中，而肾精固藏，精血互生，固摄血液。如此看来，脾肾不仅关乎气血的生化，又关乎气血的运行。小儿具有“脾常虚”“肾常不足”的生理病理特点，患病后常伴见体虚易感、神疲乏力等脾气虚弱、肾精耗伤症状。

从络病学来讲，络气不舒、络虚不荣、络脉壅滞[10-12]，血瘀脉络而致“肌衄”“紫斑”。ITP 发病因血中血小板计数减少和/或伴有凝血功能障碍，从而出现络破血溢见皮肤、黏膜散在瘀点瘀斑，抚之不碍手，压之不褪色。

2 治疗方法

根据患儿临床表现，结合ITP 病因病机，冯晓纯提出健脾益肾、安络化斑之法，从而使机体气血充盛，血络调和，以提升血小板数量，改善凝血功能。

2.1 健脾益肾 调治先后天之本原因有三：一是脾肾关乎气血生化，二是气与血亦相互作用，三是脾肾之功能影响气血的运行。《灵枢·决气》言：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血化于髓，髓生于精，精藏于肾。血小板属于营血的组成成分，并参与机体的凝血过程。而脾为气血生化之源，且肾所藏之精亦能化血，若患儿病情迁延反复，又或治疗不当，而致脾肾功能失职，则精血化生失于常度，从而气血虚弱，血中的组成成分也会相对缺失。另一方面，若患儿先天禀赋不足，即肾所藏先天之精及其化生的元气不足，亦会使营血化生不足。其次，《血证论·脉证死生论》曰：“夫载气者，血也，而运血者，气也……以血为魄而气为魂。”[13]即气与血本相辅相成，表现为血养气、载气，而气生血、行血、摄血，若气血不和，推动乏力，则多成郁滞。再者，脾主统血，使血液在脉内正常运行，肾司开阖、主闭藏，肾气不足则固摄无权而血溢脉外，故健脾益肾使脏腑以通，气血以充。

2.2 安络化斑 《阴证略例·论阴阳二络》言：“邪热入于阳络，则为鼻血；邪热入于阴络，则为后血。鼻血者在上，溺与后血者在下。”即说明出血性疾病与络脉损伤有着必然的联系。《医述·卷一》曰：“人身有经、有络、有孙络，气血由脾胃而渗入孙络，由孙络而入各经大络，而入十二经。譬之沟涧之水流入溪，溪之水流入江河也。”《伤寒直格》云：“络者，正经脉道之旁小络，如支络、孙络之类也，皆运行气血之脉也，各宗于本经焉。”可见络脉庞杂，形如网状，既有浮络、孙络、阳络，又有脏腑之络、丝络、阴络等，它们纵横交错，形成一个立体的结构体系，运行气血而营养全身。本病病位在络脉，若机体气机不畅，经络不通，则络气郁滞，络虚不荣，络脉瘀阻，而患儿表现为皮肤黏膜瘀点瘀斑、神疲乏力、气短懒言等，故治当疏通络脉、补益气血而达到安络之功。

ITP 与朱丹溪所论“内伤斑”甚是相似，其在《金匮钩玄》中曰：“内伤斑者，胃气极虚，一身火游行于外所致，宜补以降之。”道出该皮肤发斑实与脾胃之气虚弱有关，故应补而化斑。张三锡在《治法汇》中进一步阐述了“内伤斑”的病机及治法，其曰：“内伤，元气不足之病，误作外感，虚火游行于外，以发斑，第脉虚大，倦怠懒于言动，自汗为异耳。因气血虚，亦身痛心烦作热，若妄作外感有余治，立见倾危。速进补中益气汤，熟眠热止为愈。”此病机及治法亦符合我们对于ITP 的认识，当以“补而化斑”为主，非“清而化斑”。血本行于脉中，却因虚而难以充足及固摄变成了离经之血，在ITP 中以瘀斑的形式表现出来，故治当补气血之虚而化瘀斑。

3 经验方药

临证侍诊，冯晓纯常以如下方药为基础方临证加减化裁治疗该病，效果显著。基础方药如下：紫河车、黄芪、党参、狗脊、鸡血藤、肿节风、牛西西、紫珠叶、升麻、山药等。方以紫河车、黄芪为君。紫河车，甘、咸、温，入心肺肾经，以血肉之属，同气相求，峻补精血，滋养元气；黄芪，药中上品，甘，微温，归肺脾二经，补一身之气，补气固表，壮脾胃。二药为君，阴阳双补，共奏壮元阳、滋坎水之功。党参健脾益气，狗脊补肾强脊，鸡血藤补血活络，牛西西、肿节风通络消斑，合而为臣，助君药健脾益肾、安络化斑。紫珠叶解毒散瘀，升麻升举阳气，二者为佐，为防方中药性过温过寒而有失偏颇。山药补脾养胃、补肾涩精，引方中诸药以达病所为使。此方配伍精当，构思灵巧，共奏健脾益肾、安络化斑之功用。

此外，《本草乘雅半偈》中云：“黄芪，气味甘，微温，无毒，主小儿百病。”且研究表明黄芪及黄芪注射液均对免疫性血小板减少症患者有明显改善作用[14-15]。紫河车具有益气养血、补肾益精之功，主一切虚损劳极之病，其为血肉有情之品，属味之厚者，而味为阴，味厚为阴中之阴，补精以阴，是以求其本而治之；此外，现代药理学揭示紫河车有类激素样作用，含有多种微量元素、免疫因子[16]，可促进组织器官的生长发育，曾有报道紫河车可治疗难治性血小板减少症[17]，且具有良好的疗效。肿节风，味苦辛、性平，具有清热凉血、活血消斑、祛风通络的功效[18]，并有实验证明其能通过加强血小板的收缩功能而明显缩短小鼠断尾的出凝血时间[19]。另有王红梅等[20-22]通过临床及动物实验发现肿节风及其注射液能改善患者的皮肤及黏膜或内脏出血等临床症状，可用于治疗紫癜病。牛西西，味苦酸、性寒，具有清热解毒、活血止血之功，可治吐血、衄血、便血、崩漏、紫癜等血证。试验认为牛西西在用于治疗ITP 时不仅能促进骨髓加速血小板的生成，并能对有害血小板生成的各种因素起到抵制作用[23-24]。鸡血藤甘温，祛瘀生新，流利经脉，可温补络中之血，使络脉充盈通畅。此外，现代药理学及实验对其分析研究得出鸡血藤可加速骨髓细胞、红细胞、血红蛋白、血小板等造血细胞的增殖[25-26]，并且还可以抗血小板的凝聚和氧化而达到保护血小板的作用[27]。丁樱也认为鸡血藤有免疫抑制的功效，治疗特发性血小板减少性紫癜具有良好的效果[28]。

4 病案举例

胡某，男，3 岁半，2020 年9 月17 日初诊。主诉：皮肤瘀点瘀斑1 个月。患儿1 个月前出现皮肤瘀点瘀斑，就诊于当地医院。查血常规示：血小板（PLT）25×109/L，诊断为免疫性血小板减少症，因患儿家长拒绝使用激素及免疫球蛋白等，故未系统治疗，辗转求中医药治疗，故来诊。遂再次复查血常规示：PLT 58×109/L，余未见异常。查体：患儿神清，全身皮肤散在瘀点瘀斑，斑点有暗红及鲜红，不突出皮肤表面，压之不褪色，束臂试验阳性，舌淡红、苔薄白，脉沉细。向家长交代病情后给予中药汤剂口服，具体如下：黄芪25 g，紫河车5 g，升麻5 g，党参10 g，狗脊20 g，鸡血藤15 g，紫珠叶15 g，肿节风15 g，牛西西10 g，山药15 g，枸杞子15 g，炙甘草15 g，大枣10 g，甜叶菊3 g。8 天4 剂。2020 年9 月26 日2 诊时，患儿已无新出瘀点瘀斑，原有瘀点瘀斑色变暗，束臂试验阳性。复查血常规示：血小板104×109/L，余正常。前方加香附5 g，丹参15 g，8 天4 剂。后继续服用中药1 月余，末次就诊时患儿病情稳定，原有瘀点瘀斑均消失且无新出斑点，束臂试验阴性，查血小板升至286×109/L。后期随访6 个月，患儿状态良好，血小板稳定，凝血功能正常，未有新出瘀点瘀斑。

5 小结

本病属于中医学“血证”“虚劳”“肌衄”范畴，所见斑疹出血大多数医家认为以热、毒、瘀为主[29-32]，治疗上多用清热凉血之品，所用之药性多为寒凉。然本病主因为虚，或又外感毒邪而发为斑，因此虽有热毒瘀，但其为标，不可攻标而忘本，若过用寒凉，则徒伤阳气，因血得热则行，冷则凝，而寒主收引，经络得寒则气血不行。免疫性血小板减少症本为阴血不充，若更不行则非治病之道。

本例患儿为免疫性血小板减少症，血小板乃营血的组成部分，患儿血小板减少是五脏功能失调的结果，但主在脾肾，精气亏虚，运化无力，故在治疗时可从先后天之本入手，即给予健脾益肾之药物。如方中黄芪、紫河车、党参、升麻、狗脊等；又因患儿表现为皮肤瘀点瘀斑，颜色鲜红或暗红等，故应给予安络化斑之品，如方中鸡血藤、肿节风、牛西西等。该患儿在只服用中药，未用激素、丙种球蛋白的情况下血小板能够持续平稳地升至正常水平，即说明该思路治疗免疫性血小板减少症是正确的，也反映出小儿的病理特点——脏气清灵，易趋康复。综上所述，对于免疫性血小板减少症的患儿，健脾益肾、安络化斑法具有良好的临床疗效。