仝小林院士从“脏腑风湿”谈中医经典的传承与发展

鲍婷婷，杨映映，宋 斌，于同月，沈梦菲，雷 烨，李修洋*

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563002；4.陕西中医药大学第二附属医院，陕西 咸阳 712005）

朱熹言：“圣贤所以教人之法，俱存于经”。中医经典著作是历代医家研究总结中医药学理、法、方、药的成果，是中医药学创新发展的源泉[1]。数千年来，历代医家对经典理论“核心观念”的稳定传承和开放创新，是中医学绵延千年的关键，也是在现代科学高度发达的今天，中医依然能够保持强大生命力的原因所在[2]。痹病理论体系是传承与发展中医经典的典范。

1 从《黄帝内经》到近代百年痹病的中西医汇通创新之旅

《内经》有关痹病论述颇多，而《素问·痹论》作为论痹专篇，为后世痹病的论治奠定了基础。仝小林院士在跟随李济仁求学期间深刻研读《内经》，将《素问·痹论》这篇文章的关键点概述为如下几个方面[3]：一是“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“不与风寒湿气合，故不为痹”，指出痹病的病因是风寒湿邪；二是“内舍五脏六腑，何气使然……所谓痹者，各以其时，重感于风寒湿之气也”，提示脏腑痹的病因是反复感受风寒湿之邪气；三是“五藏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾……皮痹不已，复感于邪，内舍于肺”，指出五体痹反复感邪可形成五脏痹；四是“饮食自倍，肠胃乃伤……其客于六腑者，何也……此亦其饮食居处，为其病本也。六腑亦各有俞，风寒湿气中其俞，而食饮应之，循俞而入，各舍其腑也”，指出饮食伤及肠胃，内生寒湿，是为腑痹形成之本；五是“凡痹之客五脏者，肺痹者，烦满、喘而呕。心痹者，脉不通，烦而心下鼓，暴上气而喘……肠痹者，数饮而出不得，中气喘争，时发飧泄。胞痹者，少腹膀胱按之内痛，若沃以汤，涩于小便，上为清涕”，指出各脏腑痹，有其独特的证候特征；六是“荣卫之气，亦令人痹乎？岐伯曰：“荣者水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑……逆其气则病，从其气则愈”，指出营卫失调是产生痹病的内在基础，调和荣卫是防治痹病的重要法则。此外，《素问·痹论》中认为脏腑痹的表现形式多样，除寒痹、湿痹外，也可表现为热痹、燥痹。“痹，或痛，或不痛，或不仁，或寒，或热，或燥，或湿……其寒者，阳气少，阴气多，与病相益，故寒也。其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热”。这里的“阳气少，阴气多”是指寒性体质，而“阳气多，阴气少”是指热性体质。换言之，热痹之因与寒痹之因相同，都是感受风寒湿邪，但是发为热痹还是发为寒痹，则取决于体质。热性体质（阳），感受风寒湿邪（阴），“阳遭阴”，则发为热痹。由是观之，《素问·痹论》堪称痹病的奠基之作，同时也是对“伏邪”理论的精要阐述。

近代百年，西方医学在认识论及治疗方法上影响着中医学[4]，20 世纪80 年代中期，仝小林院士依据中西医疾病之间的对应性，提出“皮痹”相当于“硬皮病”，“肌痹”相当于“风湿性多发性肌痛症、多发性肌炎”，“脉痹”相当于“多发性大动脉炎（无脉症）”，“筋痹”相当于“某些脊神经疾病（坐骨神经痛、臂丛神经炎）”，至于风湿性关节炎、类风湿关节炎、痛风性关节炎、大骨节病、氟骨病和老年退化性关节炎等均属“骨痹”范畴，并对五体痹证候及现代意义做了系统的阐述[5]，在痹病的认识上，开始了中西医汇通的创新之旅。

2 历代医家对于痹与痿之间关系的认识

早在《黄帝内经》一书中即设专篇《素问·痹论》及《素问·痿论》系统论述痹、痿两病。然而，由于痹、痿两病在病位、病因病机以及辨证施治等方面皆有相同之处，证候也错综复杂，故在后世的发展过程中，两者并未能明确区分开来[6]。在整理先秦两汉简帛医书中涉及“痹”与“痿”的医学材料的基础上，对其医学内涵进行考察，发现在先秦时期已经出现“痿痹”合称，二者之间的联系主要体现在症状表现上[7]。

金元时期起，诸医家在临床实践中开始重视二者的区别[8]。朱丹溪论治痿痹，设立了痿证专论，详细阐释痿病的概念、病因病机以及治则治法，并以“痛风”来命名痹病，强调治痿重用泻火养阴，治痹注意凉润滋养以治本，对后世产生了深远的影响[9]。张子和在《儒门事亲·指风痹痿厥近世差互说二》指出：“不仁或痛者为痹，弱而不用者为痿”“痹者，必风寒湿相合；痿者，必火乘金”，对痿痹二病的病机及症状表现加以区别，指出“为近世不读《内经》者，指其差互也。夫风痹痿厥四证，本自不同，而近世不能辨”，强调应以《黄帝内经》为基础，对痹病与痿病进行区分。清代吴谦等人在《医宗金鉴·杂病心法要诀》云：“痿病足兮痹病身，仍在不疼痛里分”，指出痿病多表现为双下肢痿软，患侧肢体多不疼痛，而痹病则以全身肢体关节酸痛为主症[6]。

3 李济仁“痹痿通论，体脏互观”痹病辨治思想的提出

3.1 痹痿通论，立新说，明异同 从文献分析来看，古代医家已认识到痹与痿异中有同，主要表现在二者均可因感受湿邪发病、均有上下肢体的症状以及痹病日久可转痿病等方面[8]，在中医学的发展过程中，可以说一直孕育着“痿痹一体”学说的雏形，对二者的区别也有诸多论述，但均不全面。

李济仁在临床实践中融会贯通新安医学学术思想和《黄帝内经》的理论，创立新说，在辨治痹病和痿病的过程中，李济仁提出了“痹痿通论”[10]。李济仁认为，痹与痿名虽殊但多类同，医生在诊断上既要强调鉴别痹病、痿病，又要强调痹痿同病进行辨治。有以下几个关键点：1）体质内虚是痹病和痿病的共同病因[10]。营属阴，卫属阳，营行脉中，卫行脉外，营阴不足，则卫阳失于濡养而不固，营卫不和，则腠理不充，虚邪贼风乘虚而入痹着经脉，轻则致痹，重则治痿[10-11]。2）风、寒、湿、热等邪气客袭，由不达致不荣是痹病和痿病的类同病机[6]。六淫之邪不仅能致痹病，也能导致痿病的发生。《素问·痹论》载：“风寒湿三气杂至，合而为痹也”；《素问·生气通天论》云：“湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿”；《素问·气交变大论》及《素问·六元正纪大论》亦论述了水湿、寒湿之邪所致之痿病[12]。具体而言，其病理机制乃外邪客袭使经络闭阻，气血运行不畅，不通则痛发为痹病，或气血运行不畅，肢体失却濡养而发为痿病[11]。3）痹久致痿是痹病和痿病的发展规律。历代文献中关于因痹致痿的论述颇多，例如，《素问·痿论》言：“大经空虚，发为脉痹，传为脉痿”，《临证指南医案·痿》云：“经脉为痹，始病继以疮痍，渐致痿软筋弛”，张锡纯于《医学衷中参西录》中亦提及：“痹之甚者即令人全体痿废”。临床中痹久不愈的患者，由于经脉气血长期闭阻不通，加之肢体关节因活动受限而废退，致患肢肌肉萎缩，失去运动能力最终成为痿病。4）痹病和痿病在治则与治法上也多有相通之处。例如，经脉闭阻为痹病和痿病的共同病理环节，因此舒筋通络法广泛运用于痹病和痿病的治疗；“治痿独取阳明”强调了治痿应重视脾胃，治痹同样要重视治脾，因风寒湿三气杂至，合而为痹，而脾虚生湿，内外相引，害人最痼，故治湿必先治脾[11]。此外，李济仁提出“顽痹四法”，指出顽痹要从虚、瘀、痰论治，痹痿同病，要重调肝肾[13]。

3.2 五体痹与五脏痹的区别与联系“五体”指皮、肌、脉、筋、骨，代表人体由浅入深的五个解剖层次。但相对脏腑而言，“五体”仍属于“表”的范畴。“痹”是病因病机的概念，如“风寒湿三气杂至合而为痹也”（《素问·痹论》），“痹者，闭也，以血气为邪所闭不得通行而病一也”（《景岳全书·风痹》）。因此，所谓“五体痹”即指风、寒、湿、热、毒等外邪在机体气血不足的基础上侵袭五体，进而导致这些部位的气血为之闭阻而产生一系列病变，包括皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹。五脏痹则指五体痹邪在五脏气血虚弱的基础上内传入侵，导致五脏气血痹阻，甚至产生痰瘀等病理产物，进而形成的一系列病证，包括肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹。李济仁和仝小林结合历代古籍文献，对五体痹和五脏痹的病因病机、临床表现做了系统研究。同时结合现代医学的认知，指出发生于五体的风湿病，可从“五体痹”角度论治，如弥漫性结缔组织病、脊柱关节病、退行性病变、神经血管疾病、骨与软骨病变等；发生于五体的风湿病内传累及脏腑时，可从“五脏痹”角度论治，如肺间质纤维化、风湿性心脏病、狼疮性肾炎、自身免疫性肝病等[14-15]。

3.3 五体痹与五脏痹的互观论治“痹病”是中医风湿病的代名词，目前通识的痹病是肢体经络痹，即以肢体关节的疼痛、麻木、冰冷、酸楚等为主要临床表现的一类“五体”疾患。但这只是狭义之“痹”，广义的痹病指外邪在机体正气不足、卫外不固的基础上乘虚而入，以致脏腑经络的气血为之痹阻而产生的一系列疾病[10]，如《中藏经·论痹》所言：“痹者闭也，五脏六腑感于邪气，乱于真气，闭而不仁，故曰痹也”，其包括《内经》所言之五体痹和五脏痹。早在《内经》中就指出五体痹可内传脏腑而发为五脏痹，如《素问·痹论》所言：“皮痹不已，复感于邪，内舍于肺……”。现代医学也明确指出发生于体表的风湿病（如弥漫性结缔组织病）可引起内脏受累。然而，大多数医者在治疗时往往忽略了肢体经络痹与脏腑痹的联系，导致临床效果大打折扣。基于此，李济仁教授提出了“体脏互观”思想，强调五体和五脏在生理上相互联系，在病理上相互影响，因而在治疗痹病时不能只抓“五体”而忽略“五脏”。

结合现代医学，将五体痹与五脏痹跟现代疾病进行对接，可明显看出五体痹发展为五脏痹的过程比《内经》中“一体”对“一脏”的阐述更加复杂多变，表现为“多体”对“多脏”的关系。另外，“五体痹”之间也存在传变关系，如系统性红斑狼疮可引起神经受累（筋痹）、肌肉受累（肌痹）、关节受累（筋骨痹）等。

因此，李济仁指出五体为五脏之外延，五脏为五体之内合，它们在生理上相互联系，在病理上相互影响。故在治疗五体痹时一要积极祛除在表之邪，二要提前固护脏腑以防痹邪内传。在治疗五脏痹时，既要积极调理脏腑（或补益、或通络、或化痰祛瘀等）托邪外出，又要疏通五体经络，给邪出路。

4 仝小林院士“守正创新”提出“脏腑风湿”理论

“脏腑风湿”是仝小林在李济仁“体脏互观”治痹思想的基础上，结合“伏邪”理论所提出的一个新学说。该学说强调风寒湿邪侵袭体表，内传脏腑；或寒湿邪气通过口鼻等官窍直入脏腑；或久病体虚，阳气匮乏，寒湿内生。最终使风寒湿邪堆积于脏腑，形成寒湿的内环境状态，久而寒湿致瘀、成痰、成毒……[3]。跟“痹病”理论相比，“脏腑风湿”理论有以下特点。

4.1 扩大了“表”的内涵 说到“表”，一般多指皮表之“表”。《内经》中的“痹病”理论就是强调风寒湿邪侵袭皮表，形成“五体痹”，久而内传脏腑，形成“脏腑痹”。李济仁的“体脏互观”思想强调在治疗痹病时要五体和五脏互相关联，协同治疗，即“整体观”在痹病辨治中的具体体现。

随着温病理论的发展，中医学认识到外邪入侵人体的途径除了从皮表而入这条通路外，还可从口鼻而入。虽然在温病理论中，从口鼻而入这条途径，主要是温热邪气的通路，但这也开启了对黏膜发病理论的进一步思考。近年来，随着黏膜发病理论研究的深入，仝小林创新性地指出呼吸道、消化道、泌尿道、生殖道等处的黏膜，皆属于“表”的范畴，这些黏膜部位因外邪入侵所产生的系列疾病皆属“表证”范畴，即“诸型感冒，太卫胃表，皆属于膜”[16-17]。

4.2 扩展了“透邪”的方法“透邪”是针对“伏邪”的治法。然而通常说的透邪之法，多为运用辛温或辛凉的具有升散作用的“风药”来透发邪气，如伏邪偏于阴性，则用辛温发散的药物透发；伏邪偏于阳性，则用辛凉清解的药物宣散。传统的透邪通路主要包含皮表和口鼻。但在“脏腑风湿”理论中，由于“表”的范围得以延伸，因此“透邪”之法也有了进一步的扩展，除了从皮表祛邪之外，亦可从口鼻、前后二阴等官窍祛除邪气。如寒湿侵袭胃肠道，则用温中祛湿药物通过二便祛除邪气。因此，其他利湿、散寒、祛瘀、升散等凡是以祛邪为目的的治法皆可算作“透邪”。

4.3 “脏腑风湿”的论治范围 因脏腑风湿所致的疾病，仝小林院士称其为“脏腑风湿病”。另外，仝小林院士根据病位的不同，依据“四焦八系”理论[18]，将其分为顶焦风湿病、肺系风湿病、心系风湿病、肝系风湿病、脾胃风湿病、溲系风湿病、胞宫风湿病等[3]。因此，除了类风湿关节炎、风湿性关节炎、干燥综合征、系统性红斑狼疮、皮肌炎/多发性肌炎、系统性硬化、ANCA相关性血管炎、白塞病等风湿免疫类疾病外，“脏腑风湿”的论治范围可覆盖以下疾病，简单归类如下：原发性中枢神经系统肿瘤、脱髓鞘病、脑炎、朊蛋白病、脊髓空洞症、格林巴利综合征、运动神经元病等髓系、神系疾病；病毒性心肌炎、风湿性心脏病、高血压病等心脏受累病变；支气管哮喘、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等肺系病变；肝硬化、自身免疫性肝病、肝性脊髓病等肝胆系疾病；IgA肾病、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等肾脏受累疾病；消化道溃疡、慢性胃肠炎、原发性食管或胃肠道肿瘤、溃疡性结肠炎、肠易激综合征等消化系统受累病变；前列腺增生、痛经、子宫内膜异位症、子宫腺肌症等衍系疾病；以及Ⅰ型糖尿病等内分泌疾患。除此之外，一些尚未波及脏腑的五体风湿病亦可从脏腑风湿的角度论治，如硬皮病（类似皮痹）、多发性大动脉炎（类似脉痹）、多发性肌炎（类似肌痹）等，以及银屑病、荨麻疹、特应性皮炎、皮肤瘙痒症等皮肤病变[3]。

4.4 “脏腑风湿”的诊疗规律 由以上分析可知，脏腑风湿病涵盖一切以脏腑寒湿或阳虚为内环境基础的疾病，整个发病过程以伤阳为主线，发病越久，伤阳越重。治疗方面，因外邪侵袭是脏腑风湿发病的必要外因，脏腑功能异常是重要基础，邪气伏留是致病的关键，故祛邪外出，给邪以出路是脏腑风湿病治疗的首要任务[19]。对于病程长久，病情顽固，内生痰瘀者以及病久伤正，体弱年迈，气血阴阳亏虚者，在治疗策略上，应攻补兼施，内外兼治。发作期祛邪外出，化痰消瘀，常用处方如独活寄生汤、镇咳定喘汤、化气汤等；缓解期应扶正助阳，益气养血，常用处方如玉屏风散、八珍汤、气血双调汤、健脾渗湿汤等。此外，部分“脏腑风湿病”患者有时虽可在寒湿的内环境基础上出现局部的热象，但这只是“标”和“本”的差异[20]，依然属于“脏腑风湿病”范畴，治疗上可先用清解药物去除热象，度过急性期后，再治寒湿之本；或在清热的同时，配合使用温中祛湿之药，以成寒温并举之势，如麻黄升麻汤、乌梅丸、半夏泻心汤等。

5 小结

在发展中传承，是中医经典的生命力。痹病理论的形成和发展很好的诠释了这一问题。在多元文化激烈碰撞的今天，当代中医人对经典的传承与创新，传承的多是经典中有效的“核心观念”（包括理论基础、有效方药等），并基于现代医学的启发，以符合中医自身规律和特点的思维方式，进行开放式创新。脏腑风湿理论展示了多元文化背景下中医理论的发展与传承。李济仁融会贯通《黄帝内经》等经典古籍，结合临床实践，提出了痹病“痹痿通治，体脏互观”的辨治方法，该法扩大了痹病的范畴，从整体上为痹病的辨治指明了方向。仝小林院士师承于李济仁教授，他在李济仁“痹痿通治，体脏互观”思想的基础上，结合《黄帝内经》中的“伏邪”理论和自身临床经验，提出了“脏腑风湿”的新学说，该学说进一步扩大了“痹”的内涵，扩充了风寒湿邪的致病途径，延伸了“透邪”的内涵，将诸多与风寒湿密切相关，但不在现代风湿病范畴的疾病，纳入了“风湿病”范畴论治，进而为这些疑难病的治疗开辟了思路，并最终同李济仁一起构建了当代“痹病”辨治新的理论体系。这也启示我们只有重视经典，回归经典，在经典传承的基础上不断开放创新，才能更好地发展中医，使其在新的时代需求下，仍能焕发出新的活力、新的青春。