刘铁军教授基于“脏毒腑秽学说”论治肝癌合并肠道菌群失调经验

邓厚波，宋 悦，刘铁军，沈 东，熊 壮

（长春中医药大学附属医院，长春 130021）

肠道菌群失调是目前消化系统疾病乃至全身各系统疾病的研究热点。正常情况下，肠道各菌群与宿主之间形成一个依存制约的动态平衡状态，而当平衡状态被外界条件打破时，就会造成肠道菌群失调，引起疾病的发生[1]。在长期的临床实践中，刘铁军基于“脏毒腑秽学说”，认为疾病的发生发展与“脏毒腑秽”这一关键病因相关，而该病邪在一定程度上可以理解为引起肠道菌群失调的原因和肠道菌群失调后引发的结果，邪气通过肠肝循环进入人体，导致变证丛生。

1 脏毒腑秽学说

“脏毒腑秽学说”是刘铁军基于《黄帝内经》“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，《伤寒论》“脾家实，腐秽当去故也”，吴又可《瘟疫论》“逐邪勿拘结粪”等经典理论，结合现代医学“肠道菌群”“肠肝循环”等研究所提出的学术思想[2]。其认为日进新谷则日生新毒，糟粕不除则腑气不通，影响“六腑中轴”的正常运转，生成腑秽，聚而成浊化毒，变生百病，临床分为“腑气、腑浊、腑毒、脏毒”4 个阶段，分别对应人体“正常、轻证、重证、绝证”4 个状态，临床以“通腑除秽法”作为主要治疗手段将腑秽排出体外，达到防治疾病的目的。

2 通腑除秽法与肠道菌群失调

刘铁军认为长久饮食不当可使邪气内生，伏匿于机体，损伤肠胃，致肠道菌群功能失调，代谢紊乱。食物经过机体传化物后，于肠道中形成糟粕，若脾胃功能失和，六腑不通，致五脏之气凝滞，糟粕久存肠道而化浊成毒，则发生肠道菌群失调即为腑秽，其病深者则成脏毒。刘铁军在涩药的基础上常加用3～5 g大黄，以“通因通用”“推陈致新”，达“邪祛正安”之效。但泄泻以脾胃虚弱多见，因此泻下之品不可多用，中病即止，其中分寸还需多多临证拿捏为妙[2]。常急下以攻邪复正，缓下以排毒调气，通因通用，通补兼施，以通为补，通腑实，祛毒邪，调节一身之气机，使毒性物质从肠道排除，切断肠肝循环，调节肠道菌群失调，从而达到祛除腑邪的目的[3-4]。

3 通腑除秽法与肠肝循环

糟粕久滞肠道，化邪成毒，若邪气长久伏匿于机体，损伤正气，易夹新感或他邪，通过肠肝循环的进一步作用共同致病[5-6]。运用通腑除秽法通腑泄实，使六腑之气通，带动五脏之气动，复肝主疏泄之功，且肝胆相表里，胆汁排泄得以通畅，以祛脏毒腑秽之毒气，阻断循环，则病得解。狭义的肠肝循环是指胆汁酸通过肠道代谢，通过肠道重吸收，进而影响相关脏器的过程[7]。研究表明，除胆汁酸代谢外，人体存在着广义的肠肝循环，即指机体在受到强烈打击后正常肠道屏障功能受损，肠道免疫系统的主要抗炎作用缺失，导致肠道细菌移位和大量内毒素吸收进入门静脉血流和体循环，从而加重肠黏膜损伤及影响相关远隔器官的过程[8-9]。刘铁军以通腑除秽法指导研发的毒消肝清丸（现名为参黄泻毒丸）治疗肝硬化内毒素血症，通调肠道，攻下消毒，使肠毒从后阴排出，肝络得通，气血和畅，其应用机制实为切断肠肝循环并调节肠道菌群[10]。动物实验证明毒消肝清丸可改善肠黏膜屏障[11]，又有临床研究支持其改善肝硬化内毒素血症的疗效[12]。

4 病案举例

张某，男，50 岁，2019 年6 月20 日就诊。主诉：间断性肝区不适伴大便稀溏1 个月。现病史：该患者1 个月前出现肝区胀痛，发热、最高达38.5℃，头痛，大便稀溏，就诊于长春某三甲医院，系统检查后诊断为肝恶性肿瘤，予保肝、抗肿瘤等治疗7 d，病情无明显改善，为求中医药系统治疗来我工作室就诊。刻下症：胁肋胀痛，低热，心悸怔忡，盗汗，乏力，面色萎黄，头痛，纳眠差；小便黄，尿量可；大便稀溏，排不净感，日3～4 次；舌淡红，苔薄黄，脉滑。中医诊断：癌病发热（气虚血瘀证）；西医诊断：原发性肝癌、肠道菌群失调。治法：通腑除秽，益气除热。处方以归脾汤加味。方药：生白术10 g，党参10 g，黄芪50 g，炙甘草10 g，茯神10 g，远志10 g，木香5 g，龙眼肉10 g，干姜10 g，大枣20 g，酸枣仁10 g，当归15 g，半枝莲20 g，虎杖15 g，白花蛇舌草20 g，蜈蚣2 条，壁虎2 条，半边莲15 g，大黄3 g（不后下），5 剂，水煎取汁300 mL，100 mL 日2 次口服。6 月29日2 诊：胁肋胀痛减轻，时有低热，余症减轻；大便不成形，日2～3 次。上方加黄芩10 g，黄连5 g，7 剂，煎服法同前。7 月10 日3 诊：低热消失，胁肋胀痛较前缓解，大便成形，日1 次，余证明显好转。效不更方，予上方10 剂。2019 年8 月6 日电话随访，上症皆除，无明显不适。

按：肝癌是常见的消化系统恶性肿瘤，排名我国常见恶性肿瘤第4 位及肿瘤致死病因第2 位[13-14]。近年来，人们逐渐发现肠道菌群失调与肝癌密切相关，病毒感染、酒精和代谢异常等多种慢性致病因素导致的菌群失衡和肠泄漏使肝脏和肠道菌群及其代谢产物直接接触，进而直接作用肝脏，导致肝癌的发生、发展、反复加重和迁延不愈[15-16]。刘铁军基于“脏毒腑秽学说”对肝癌发热合并肠道菌群失调进行治疗，辨证属癌病发热（气虚血瘀证），以虚证为主，处于“脏毒”阶段。治疗上予归脾汤加味，通涩兼施以通腑除秽，益气除热。大便性状是邪气外在的表现形式，“魄门亦为五脏使”，大便的性状能够最为直接地显现五脏六腑的虚衰情况以及邪气的性质及盛衰。案中大便黏腻不爽，为脏毒结与湿热之邪，气血虚衰，脾虚不能祛湿所致；肝癌所致的发热，亦或者是胁痛腹胀诸症皆为大便不畅，脏毒之邪久居肠腑，使得肠道菌群失调，邪气突破肠道屏障对人体产生的“二次打击”所致[17-19]。对于此类患者遣方用药时常予通腑除秽法。对大便黏腻者予小剂量大黄调畅气机，安和五脏，以通为补，祛邪除秽；若大便稀溏而无排便不畅感则不宜应用，勿使虚者更虚；若兼排便不畅感则予大黄3 g，其轻者不必后下，取其通下之意，安和五脏，锐药当缓用；若排便不畅日久予酒大黄以增加逐瘀通经功效。

5 小结

目前，肠道菌群已经被广泛应用于各系统疾病的研究中，无论是消化系统疾病亦或者是其他系统疾病都能找到肠道菌群紊乱的证据。刘铁军“脏毒腑秽学说”在一定程度上为中医药治疗肠道菌群所致诸病提供了理论基础和实践经验。该学说以“通腑除秽法”调节肠道菌群失调，切断肠肝循环，从而使得人体阴阳趋向正常，达到治愈疾病的目的。通过对人体机能盛衰的判断和观察大便性状的改变予以不同剂量的通腑药物，以通为补，以泻代清，通腑祛邪，除秽排毒，使得机体腑气通畅，气机调和。