绘画疗法对食管癌放化疗患者心理调适、癌因性疲乏及睡眠质量的影响

杨雪锋 解金凤 朱亚丽

食管癌是我国常见高发恶性肿瘤，其发生和发展与饮食习惯、情绪不畅、遗传等因素有关[1-2]。放化疗是治疗食管癌重要方法，但不良反应较多，严重影响患者依从性、心理调适、癌因性疲乏及睡眠质量，不利于疗效[3-4]。进行个性化干预可提高治疗依从性，是改善干预心理状态的重要途径[5-6]。绘画疗法是一种艺术治疗方法，最近几年开始用于恶性肿瘤的辅助治疗中。绘画疗法基于以绘画艺术感染力的理念演变而来，临床护理人员通过观察和综合某类疾病和治疗方案存在的问题，利用艺术手段进行干预，以达到减少护理风险、提升护理质量的目的。本文以南通市肿瘤医院2019年1月1日-2020年6月1日诊治的食管癌放化疗患者作为研究对象，进行绘画疗法干预，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本文为前瞻性研究，选取南通市肿瘤医院2019年1月1日-2020年6月1日收诊的食管癌放化疗患者86例。纳入标准：（1）符合中国早期食管癌及癌前病变筛查专家共识意见中关于食管癌相关标准；（2）病理或细胞学检查证实为食管癌；（3）放化疗、临床分期为Ⅱ、Ⅲ期；（4）18岁及以上；（5）病案和随访资料完整。排除标准：（1）认知功能障碍、既往颅脑手术史；（2）妊娠期、哺乳期或有备孕意愿；（3）消化道穿孔或其他消化道疾病；（4）合并其他恶性肿瘤；（5）合并代谢性疾病；（6）存在活动性出血。将患者身份信息输入计算机，使用随机分组法将其分为常规组和干预组，各43例。常规组，男23例，女20例；年龄18～77岁，平均（53.96±4.10）岁；病理类型：鳞癌30例，腺癌13例。干预组，男21例，女22例；年龄20～74岁，平均（52.98±4.98）岁；病理类型：鳞癌34例，腺癌9例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已经医院伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

常规组给予基础护理干预，包括食管癌发病机制、临床表现、化疗机制及预后、遵医治疗重要性、家属和患者注意事项，并且积极干预放疗不良反应，进行用药和出院宣教。干预组给予绘画疗法干预。地点是医院心理咨询室，准备足够的画板、颜料等。组织绘画分为如下时间段，（1）入院前1～2 d。食管癌患者入院后由责任护士负责讲解绘画疗法要求、目的、意义、步骤和注意事项等，向患者发放画纸、画笔、修改液、画框、文件袋等。护理人员建立患者绘画作品档案，包括绘画时间、绘画复印件、姓名。在这个时间段中告知患者尽情创作，不需要美术功底、美术技巧及审美等，打消患者顾虑。将绘画的主要两个方向告知患者，一个是自由绘画，另一个是主题绘画。在自由绘画环节中，护理人员指导患者选择一处安静的室内或室外，鼓励患者想画什么就画什么，在规定时间内可以无限涂改，也可以参考视频或他人进行绘画，其目的是消除患者和护理人员及医院之间的陌生感，建立较好的关系。主题绘画是根据护理人员制定主题进行创作，如将花、水、绿色、红色、桌子、人、动物等作为主题，要求患者在规定时间内进行创作。责任护士根据患者的画面（颜色、内容、线条、布局等）提出问题，请心理医师进行分析，得出患者心理状态。再根据不同患者的心理状态探讨可能存在的心理问题，进行针对性疏导。（2）放化疗中。放化疗中的绘画干预较重要。治疗阶段是患者心理最脆弱的时候，心理活动较复杂，会出现焦虑、抑郁心理。这些心理也会通过绘画表现出来，一般是绘画内容杂乱、暗黑色系等。通过绘画使患者能放松心情，勇于挑战，主动配合医护循序渐进地做好治疗后睡眠干预、癌因疲乏干预等，以提高患者治疗的依从性。两组均干预1个月。

1.3 观察指标及评价标准

1.3.1 心理调适情况 干预前1 d及干预结束后1 d采用Zung抑郁自评量表（SDS）评定两组抑郁心理，同时间内使用Zung焦虑自评量表（SAS）评定焦虑心理，分值越低焦虑、抑郁心理越少。

1.3.2 睡眠质量 干预前1 d及干预结束后1 d对两组睡眠质量进行评定，由专业人员参考匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）对两组睡眠质量、睡眠时间、催眠药物行评分，每项0～3分，得分越高睡眠质量越差。

1.3.3 癌因性疲乏 干预前1 d及干预结束后1 d利用Piper疲乏量表（Piper）对两组整体评估、行为、情感进行评分，每项0～6分，得分越高癌因性疲乏情况越好。

1.3.4 不良反应 不良反应主要包括吞咽困难、脱发、皮肤晦暗腹痛和术后疼痛。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，对PSQI和Piper量表评分等计量资料首先进行正态性检验，符合正态分布的计量资料继续进行方差齐性检验，若符合正态分布且通过方差齐性检验用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率（%）表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组心理调适评分比较

两组干预前SDS、SAS评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预组干预后SDS、SAS评分均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组心理调适评分比较[分，（±s）]

表1 两组心理调适评分比较[分，（±s）]

组别 SDS评分SAS评分干预前 干预后 干预前 干预后常规组（n=43） 52.71±1.69 32.26±2.13 47.58±3.09 30.29±1.47干预组（n=43） 52.32±1.63 18.63±2.16 47.71±3.06 21.17±1.49 t值 0.415 23.927 0.847 27.621 P值 0.639 ＜0.001 0.203 ＜0.001

2.2 两组睡眠质量评分比较

两组干预前睡眠质量、睡眠时间、催眠药物评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预组干预后睡眠质量、睡眠时间、催眠药物评分均低于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组睡眠质量评分比较[分，（±s）]

表2 两组睡眠质量评分比较[分，（±s）]

组别 睡眠质量 睡眠时间 催眠药物干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后常规组（n=43） 2.19±0.17 1.57±0.12 2.47±0.12 1.36±0.12 2.41±0.13 1.32±0.16干预组（n=43） 2.11±0.13 1.09±0.15 2.46±0.16 0.84±0.16 2.43±0.18 0.69±0.11 t值 0.418 19.003 0.021 20.329 0.087 23.187 P值 0.633 ＜0.001 0.992 ＜0.001 0.921 ＜0.001

2.3 两组癌因疲乏比较

两组干预前整体评估、行为、情感评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；干预组干预后整体评估、行为、情感评分均高于常规组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组癌因疲乏比较[分，（±s）]

表3 两组癌因疲乏比较[分，（±s）]

组别 整体评估 行为 情感干预前 干预后 干预前 干预后 干预前 干预后常规组（n=43） 4.28±0.47 4.29±0.51 4.06±0.36 4.87±0.34 4.19±1.25 4.59±0.34干预组（n=43） 4.31±0.43 5.98±0.53 4.09±0.33 5.39±0.31 4.18±1.21 5.87±0.39 t值 0.308 15.066 0.048 9.036 0.069 13.214 P值 0.758 ＜0.001 0.962 ＜0.001 0.924 ＜0.001

2.4 两组不良反应发生情况比较

干预组不良反应发生率低于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组不良反应发生情况比较

3 讨论

食管癌是临床常见恶性肿瘤，发现时大部分患者错失最佳手术时机，需要接受放化疗治疗，但是放化疗不良反应多会导致生活质量、睡眠质量下降，使患者抵抗治疗，负面情绪增加，癌因疲乏严重[7-9]。个性化护理干预已在我国开展了一段时间，有研究发现恶性肿瘤患者实行个性化护理能更满足患者护理需求，提升护理服务质量[10-11]。绘画疗法是一种艺术治疗方法，主要通过绘画者、作品及护理人员之间的互动，用创作作为媒介，实现心理治疗的目的[12]。李琼等[13]研究发现，绘画疗法的目的是处理患者内心潜意识，将干预创造性地融合在绘画中，直接促使治疗发生改变。分析绘画疗法理论基础发现心理投射及人类大脑半球分工理论最典型。心理投射技术在临床护理干预中应用较广泛，一般通过非语言的象征性工具对患者自我潜意识的表达。大脑半球分工理论来源于美国，认为刺激大脑左半球能提升图像与语言间的联系。目前，绘画疗法主要用于治疗精神分裂症、抑郁症及癌症。其中癌症患者因担心病情多出现负性心理，故而绘画疗法尤为适用。徐艳华等[14]对放化疗患者使用绘画疗法进行干预发现，患者情绪改善，能表达真实自我情感，并找到了新的人生意义。食管癌患者中晚期错失最佳手术时机，需要放化疗治疗。而放化疗所产生的毒副作用又会影响患者健康，患者一方面担心食管癌病情，另一方面担心放化疗所致的不良反应对身体的影响，使负面情绪增加、睡眠质量下降[15]。同时癌因疲乏又会进一步导致睡眠质量下降，不利于患者康复。绘画疗法利用绘画窥探患者心理状态，制定合理、个性化干预，从而辅助治疗。

本研究结果显示，干预组接受绘画疗法干预后心理调适改善，焦虑及抑郁心理明显减少，且睡眠质量及癌因疲乏改善。绘画过程中患者能将自身的想法释放到绘画作品中，通过颜色、内容等反映内心真实想法，有利于护理人员了解患者内心真实想法，并给予干预。干预组不良反应发生率明显低。绘画疗法通过调整自身状态迎接治疗，不仅提升了自身依从性，还有效缓解了食管癌所致的癌症疲乏症状及失眠问题等，有利于减少放化疗所致的不良反应。

综上所述，绘画疗法用于食管癌放化疗患者能促使心理状态、癌因性疲乏、睡眠质量改善，有利于减少放化疗不良反应，推荐使用。