脑电图和TCD对慢性硬膜下血肿钻孔引流患者预后的评估价值＊

钟兵 张龙 黄斌 张能 朱飚 刘保国

慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，CSDH）是神经外科常见的疾病之一，多发于老年人群，患者主要表现出意识改变、肢体乏力、精神异常等症状。近年来，随着我国老龄化的加剧，CSDH的临床发病率不断升高，给患者自身生活质量和家庭带来了极大的不良影响[1-2]。在临床治疗方面，微创钻孔外引流术、开颅血肿清除术及内镜手术是治疗CSDH的主要手段，其中以微创钻孔外引流术最为常用。需要指出的是，部分CSDH患者经微创钻孔外引流术治疗后，可能出现癫痫、出血等并发症而导致预后不良[3]。脑电图是一种无创的现代化辅助诊断方式，可以通过捕捉电位变化来反映大脑某区域神经细胞群的电活动，评估患者病情变化[4]。经颅多普勒超声（TCD）是一种新型的超声检查技术，对评估CSDH患者血肿体积、位置具有重要的作用[5]。目前，国内外对脑电图和TCD评估CSDH患者预后的研究相对较少，本研究以2020年1月-2021年10月粤北人民医院收治的28例CSDH患者为研究对象，分析脑电图和TCD对CSDH患者预后的评估价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2020年1月-2021年10月粤北人民医院收治的28例CSDH患者为研究对象，其中男18例，女10例；年龄42～82岁，平均（65.9±6.81）岁；病程1～7个月，平均（3.61±1.15）个月；病灶位置：双侧硬膜下血肿6例，单侧硬膜下血肿22例；临床症状表现：四肢乏力6例，头痛头晕8例，语言障碍8例，意识障碍11例。（1）纳入标准：①临床资料齐全；②均符合文献[6]《慢性硬膜下血肿的诊治》中对CSDH的诊断标准，且经影像学检查确诊为CSDH；③患者或家属对治疗方式、检查项目及相关注意事项均知情同意；④依从性良好。（2）排除标准：①恶性肿瘤；②发病前患有意识障碍症；③存在微创钻孔引流术禁忌证；④合并全身性急、慢性感染；⑤治疗期间因转院或情绪抵抗导致病例脱落；⑥入院后24 h内死亡；⑦参与其他临床试验。研究已获得本院医学伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 患者均在本院进行微创钻孔外引流术治疗。协助患者取仰卧位，并进行气管插管，实施全麻。将患者头部偏向健侧，以最高点作为切口，以发际线内血肿最厚处行做直切口，切口长度在2～3 cm。随后对颅骨进行钻孔，电凝后将硬脑膜及血肿外层包膜切开，再将引流管置于硬膜下，使引流管穿出皮下隧道，闭合切口。

1.2.2 检查方法 脑电图检查：采用日本光电EEG-1200C脑电图仪进行检查，头皮放置电极方法参考国际脑电图学会推荐的10～20系统安放法，包括19个记录电极、2个参考电极。采用常规双极或单极导联法描记，进行诱发试验，记录时间＞20 min。参考文献[7]《临床脑电图和脑电地形图学》中的诊断标准对脑电图检查结果进行判定，根据脑电图异常程度分为正常、轻度异常、中度异常、重度异常，依次计为1、2、3、4分。

TCD检查：协助患者取仰卧位，头部偏向健侧，采用德力凯EMS-9PB型TCD仪进行检查，多普勒探头设置为2 MHz，检测横切面和长轴切面，并记录大脑中动脉（MCA）、大脑前动脉（ACA）、大脑后动脉（PCA）、椎动脉（VA）血流的平均流速。

1.3 观察指标及评价标准

（1）比较患者治疗前后的脑电图检查结果和TCD检查结果。（2）采用Markwalder神经功能评分评估患者预后，分析脑电图和TCD检查结果与神经功能评分的相关性。Markwalder神经功能评价方法，0级：患者神经系统功能正常；Ⅰ级：患者存在轻微头痛等临床症状，神经系统功能存在轻微缺损；Ⅱ级：患者意识水平下降，出现嗜睡、偏瘫或伴有其他神经系统功能缺损症状；Ⅲ级：患者处于昏迷状态，受到外界刺激时可做反应，神经系统功能缺损严重；Ⅳ级：患者处于昏迷状态，受到外界刺激时无反应，去脑强直或者去皮层强直[8]。根据神经功能评估结果，0、Ⅰ级为预后良好，Ⅱ～Ⅳ级为预后不良，绘制受试者工作特性（ROC）曲线分析脑电图和TCD对CSDH患者预后的评估价值。

1.4 统计学处理

采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，采用t检验；等级资料以率（%）表示，比较采用秩和检验；采用Spearman相关性检验分析脑电图、TCD检查结果与神经功能评分的相关性；绘制ROC曲线图，获取曲线下面积（AUC）分析脑电图和TCD对CSDH患者预后的评估价值，AUC＞0.7表示存在显著的评估价值；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 28例患者治疗前后脑电图检查结果比较

治疗后，患者脑电图检查结果明显改善，和治疗前相比，差异有统计学意义（P＜0.001），见表1。

表1 28例患者治疗前后脑电图检查结果比较[例（%）]

2.2 28例患者治疗前后TCD检查结果比较

治疗后，患者MCA、ACA、PCA、VA的血流速度均显著高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.001），见表 2。

表2 28例患者治疗前后TCD检查结果比较[cm/s，（±s）]

表2 28例患者治疗前后TCD检查结果比较[cm/s，（±s）]

时间 MCA ACA PCA VA治疗前 139.27±12.08 115.49±14.33 56.91±9.28 62.19±11.54治疗后 157.31±15.16 145.21±17.31 76.34±12.64 78.60±13.61 t值 4.925 6.998 6.557 4.886 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 脑电图、TCD检查结果与神经功能评分的相关性分析

神经功能评估结果显示，0级7例，Ⅰ级13例，Ⅱ级6例，Ⅲ级2例，Ⅳ级0例，其中预后良好者20例，占比为71.4%，预后不良者8例，占比为28.6%。Spearman相关性分析结果显示，神经功能评估等级与脑电图检查异常程度呈正相关性（r=0.831，P＜0.001）；神经功能评估等级与MCA、ACA、PCA、VA均呈负相关性（r=-0.621、-0.615、-0.762、-0.719，P＜0.05）。

2.4 脑电图检查结果与TCD检查结果对CSDH患者预后的评估价值

治疗后，预后良好患者的MCA、ACA、PCA、VA的血流速度均显著高于预后不良患者，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。ROC曲线分析结果显示，脑电图检查结果、MCA、ACA、PCA、VA均对CSDH患者预后具有显著的评估价值（AUC＞0.7，P＜0.05），见表 4、图 1。

图1 TCD与脑电图检查结果评估CSDH患者预后的ROC曲线

表3 预后良好和预后不良患者治疗后TCD检查结果比较[cm/s，（±s）]

表3 预后良好和预后不良患者治疗后TCD检查结果比较[cm/s，（±s）]

预后情况 MCA ACA PCA VA预后良好（n=20） 161.38±13.28 147.55±12.25 78.48±8.45 81.04±10.65预后不良（n=8） 146.97±12.78 135.56±11.67 71.04±6.15 70.74±7.21 t值 2.260 2.369 2.252 2.502 P值 0.015 0.026 0.033 0.019

表4 TCD与脑电图检查结果对CSDH患者预后的评估价值

3 讨论

CSDH占位效应明确，患病后病灶部位会对周围脑组织造成推挤及压迫，前期主要表现为头晕、头痛等症状，随着疾病的进展，则可能出现颅内压增高、智力障碍、肢体乏力等问题，严重时甚至危及患者生命安全[9]。在临床治疗方面，虽然微创钻孔引流术有助于改善患者临床症状，但实际治疗效果存在个体化差异。因此，如何评估患者术后神经功能对指导后续治疗至关重要。脑电图能够利用电极对人体脑神经细胞自发生物电活动进行描述及记录，可将患者脑电波性进行有效放大，通过脑电波形式评估患者病情变化，有助于医师提供患者下一步治疗方案[10-11]。本研究结果显示，患者治疗后脑电图检查结果明显改善（P＜0.001），且与神经功能评估等级呈正相关性（r=0.831，P＜0.001）。由此可见，微创钻孔引流术治疗CSDH的效果明显，可通过脑电图反映患者脑细胞功能恢复情况，为疾病的判断及治疗提供依据。

近年来，TCD在神经外科的临床应用优势越来越明显，也成为目前评估脑血管狭窄、血管痉挛等疾病的重要手段[12]。除此之外，TCD对蛛网膜下腔出血、颅内血肿后脑血管痉挛等疾病的检测也具有重要作用，能够准确定位位置，确认血肿大小，评估血管阻力[13-14]。有研究指出，CSDH会使颅内出现升高，对患者脑动脉血流动力学参数产生影响，而TCD则可根据对参数所产生的影响来判断脑血管阻力及颅内压，进而评估患者病情[15-16]。本研究结果显示，治疗后CSDH患者MCA、ACA、PCA、VA的血流速度均显著高于治疗前（P＜0.001），提示微创钻孔引流术有助于改善CSDH患者脑部血液循环状态，TCD有助于检测脑血流量来评估患者病情状态。

另外，本研究结果显示，神经功能评估等级与MCA（r=-0.621）、ACA（r=-0.615）、PCA（r=-0.762）、VA（-0.791）均呈负相关性（P＜0.05），提示神经功能评估等级越高，脑血流量越低，说明CSDH占位效应对脑部血液循环的影响也越大。CSDH是颅内血肿的一种常见类型，随着时间的延长，血肿体积会逐渐增大，进而会导致脑室、脑干等脑组织受到挤压，影响患者神经功能[17]。Markwalder神经功能评分作为一种评估神经功能缺损程度的方法，能够有效反映患者神经功能恢复情况[18]。本研究根据Markwalder神经功能评分系统评估结果将入组的28例患者分为预后良好和预后不良，并绘制ROC曲线。结果显示，脑电图检查结果、MCA、ACA、PCA、VA均对CSDH患者预后具有显著的评估价值（AUC＞0.5，P＜0.05），证实了脑电图和 TCD检查对CSDH患者预后均具有显著的评估价值。

综上所述，脑电图和TCD可评估CSDH患者脑功能，且对患者预后具有显著的评估价值，今后可考虑二者联合检查提高病情评估的准确性。