内镜黏膜下剥离术在早期胃癌患者中的应用

黄文宝 陈俊杰 许秋泳 黄伟平 蒲蕙

胃癌为消化道常见恶性肿瘤，当前胃癌已逐渐呈年轻化发病趋势。食欲不振、腹胀、上腹隐痛为其主要症状，且随着疾病的发展肿瘤破裂出血后，患者可能出现便血或呕血情况，严重影响生活质量，威胁生命[1-2]。及早发现及治疗对提高患者生存质量具有重要意义[3]。胃癌根治术为当前重要治疗手段，而部分患者术后生活质量改善情况不佳，且术后并发症及复发率均偏高，其创伤面积大也会在一定程度上增加术后病死率及并发症发生率[4]。因此寻找科学、有效的治疗方式是临床研究重点。随着内镜技术的发展，内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）已逐渐广泛应用在临床上，可通过内镜对肿瘤进行局部切除，术后恢复快、疼痛较轻、并发症少[5]。当前已有研究提出ESD在早期胃癌中疗效较佳[6]。但较少研究分析该术式对患者术后胃蛋白酶水平及复发率等的影响，故本文研究如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年4月-2021年1月福建医科大学附属漳州市医院进行治疗的92例早期胃癌患者。纳入标准：（1）均诊断为早期胃癌[7]；（2）超声内镜或胃镜显示肿瘤组织未累及肌层；（3）符合手术指征。排除标准：（1）合并其他肿瘤；（2）溃疡型未分化癌；（3）临床资料不完整。根据信封法将其分为试验组（n=46）和对照组（n=46）。其中试验组男24例，女22例；年龄35～76岁，平均（55.47±5.21）岁；肿瘤直径0.8～2.3 cm，平均（1.54±0.21）cm；肿瘤部位：21例胃窦，10例贲门胃底，15例胃角；病理分型：7例低分化，14例中分化，25例高分化；浸润深度：黏膜下、黏膜内分别5、41例。对照组男25例，女21例；年龄35～75岁，平均（55.49±5.36）岁；肿瘤直径0.8～2.3 cm，平均（1.55±0.22）cm；肿瘤部位：22例胃窦，11例贲门胃底，13例胃角；病理分型：8例低分化，15例中分化，23例高分化；浸润深度：黏膜下、黏膜内分别6、40例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。本研究经伦理委员会批准，患者均知情并同意参与本研究。

1.2 方法

两组完成相关入院检查后给予全身麻醉。对照组给予胃癌根治术治疗。穿刺，随后建立气腹压力，采用四孔法将操作器材及腹腔镜放置入其中，并观察病灶情况（于腹腔镜下），依据患者肿瘤实际情况选择合适术式，采用近端切除、全胃切除治疗胃中上部肿瘤，采用远端切除胃下部肿瘤，且需在肿瘤充分暴露后进行手术切除，阻断胃部周围血液循环，切断、结扎胃网膜血管，并对周围淋巴进行清扫，在切除肿瘤后给予止血、冲洗、缝合，并在术后放置引流管。试验组给予ESD治疗。麻醉生效后于内镜辅助下在病灶表面喷洒靛胭脂（0.1%～0.4%）染色，对病灶范围进行分析，在病灶边缘0.5～1.0 cm处做电凝标记，并应用靛胭脂+肾上腺素+氯化钠混合液进行多点注射，并使用针形切开刀切开病变边缘，应用IT刀环绕病灶切开，剥离黏膜下层，至剥离病灶组织，同时对黏膜下进行多次注射，并在术中及时止血保证术野清晰，创面有小血管暴露，则需采用氩离子血浆凝固处理，若存在明显裂孔或腔外脂肪，则需给予止血钳夹闭，测量病灶大小，固定并送病理检查。

1.3 观察指标及评价标准

（1）临床疗效：依据文献[8]比较两组术后1个月临床疗效，治愈为经手术切缘检查显示无肿瘤细胞存在，且胃蛋白酶指标恢复正常水平；有效为经手术切缘显示残留少量肿瘤细胞，且胃蛋白酶指标恢复正常水平；无效为经手术切缘显示有病变部位黏膜层下有淋巴或血管浸润，需要再次给予手术治疗。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%。（2）围手术期指标：记录两组整块切除率、治愈性切除率、术中出血量、手术时间、住院时间、肠鸣音恢复时间。整块切除：指满足病变整块切除，肿瘤直径在2 cm以下，分化型癌，深度为pT1a，术后病理提示水平切缘及垂直切缘阴性，无淋巴及血管浸润[9]。治愈性切除：病灶整块切除，大小在2 cm及以下，水平切缘及垂直切缘均为阴性，无合并溃疡，且无脉管浸润的分化型黏膜内癌[7]。（3）相关因子：抽取两组术前及术后血清，采用型号为BS-400全自动生化分析仪（深圳迈瑞生物医疗电子股份有限公司），ELISA法检测糖类抗原125（CA125）、糖类抗原 724（CA724）、表皮生长因子（EGF）及胃泌素-17（G-17）水平。（4）炎症因子：应用ELISA法检测两组术前及术后炎症因子水平，包括超敏C反应蛋白（hs-CRP）、白介素-6（IL-6）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）。（5）胃蛋白酶指标：采用化学发光法检测两组术前及术后胃蛋白酶原指标，包括胃蛋白酶原比值（PGR）、胃蛋白酶原Ⅱ（PGⅡ）、胃蛋白酶原Ⅰ（PGⅠ）。（6）并发症：记录两组术后1个月内并发症（胃食管反流、肠粘连梗阻、幽门狭窄、胃出血、切口感染、贲门胃底部穿孔）发生率。（7）生存率：比较两组术后1年生存率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 20.0统计学软件进行分析和处理，无序分类资料以率（%）表示，采用χ2检验，计量资料以（±s）表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组临床疗效比较[例（%）]

2.2 两组围手术期指标比较

试验组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间、肠鸣音恢复时间均优于对照组（P＜0.05），两组整块切除率及治愈性切除率比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组围手术期指标比较

2.3 两组相关因子比较

术前，两组CA125、CA724、EGF、G-17水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后，两组CA125、CA724、EGF、G-17水平均显著降低，且试验组CA125、CA724、EGF、G-17水平均低于对照组（P＜0.05），见表 3。

表3 两组相关因子比较（±s）

表3 两组相关因子比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 CA125（U/ml）CA724（U/ml）EGF（μg/ml）G-17（pmol/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组（n=46） 85.46±7.21 20.36±2.14* 31.26±2.17 10.33±1.05* 1.81±0.26 0.84±0.15* 21.55±2.03 14.26±1.05*对照组（n=46） 85.69±6.21 27.41±2.19* 31.29±2.33 16.59±1.21* 1.83±0.25 1.26±0.35* 21.56±2.33 17.64±1.21*t值 0.164 15.616 0.064 26.502 0.376 7.897 0.022 14.309 P值 0.870 0.000 0.949 0.000 0.708 0.000 0.983 0.000

2.4 两组炎症因子比较

术前，两组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05），术后，两组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均显著降低，且试验组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组（P＜0.05），见表 4。

表4 两组炎症因子比较（±s）

表4 两组炎症因子比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 hs-CRP（mg/L）IL-6（pg/ml）TNF-α（pg/ml）术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组（n=46） 21.46±2.33 12.67±1.45* 71.86±5.21 34.29±3.15* 23.14±2.06 15.47±4.21*对照组（n=46） 21.49±2.51 16.53±1.14* 72.03±6.37 36.49±5.21* 23.59±2.33 17.16±4.31*t值 0.068 16.210 0.160 2.799 1.121 2.173 P值 0.946 0.000 0.873 0.006 0.265 0.032

2.5 两组胃蛋白酶指标比较

术前，两组PGR、PGⅠ、PGⅡ水平比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后，两组PGR、PGⅠ水平均显著升高，PGⅡ水平降低，且试验组PGR、PGⅠ水平均高于对照组，PGⅡ水平低于对照组（P＜0.05），见表 5。

表5 两组胃蛋白酶指标比较（±s）

表5 两组胃蛋白酶指标比较（±s）

*与本组术前比较，P＜0.05。

组别 PGR PGⅡ（μg/L）PGⅠ（μg/L）术前 术后 术前 术后 术前 术后试验组（n=46） 3.21±0.15 6.71±0.26* 21.26±2.33 14.01±1.21* 67.59±5.22 95.64±5.31*对照组（n=46） 3.24±0.16 5.69±0.41* 21.28±2.41 16.47±1.33* 67.54±6.23 85.64±5.29*t值 0.928 14.249 0.041 9.279 0.042 9.049 P值 0.356 0.000 0.968 0.000 0.967 0.000

2.6 两组并发症比较

试验组术后1个月并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05），见表 6。

表6 两组并发症比较[例（%）]

2.7 两组生存率比较

对患者进行随访，试验组术后1年生存率为100%（46/46）；对照组术后1年生存率为97.83%（45/46），两组生存率比较差异无统计学意义（χ2=1.011，P＞0.05）。

3 讨论

随着医疗技术的发展，近年来，胃癌检出率明显提升，而早期诊断、防止肿瘤扩散是改善胃癌患者预后的关键。保留胃功能手术较为保守，效果尚佳，但患者术后恢复时间较长，且部分患者还需要进行二次手术，限制其临床应用；缩小胃切除范围根治术，极易出现淋巴结转移，影响术后恢复；早期胃癌根治术可保证最有效的切除，但需要进行淋巴结清扫，且术后创伤会影响患者恢复情况，因此寻找科学、有效手术方式是临床亟待解决问题之一[10-12]。

ESD是一种在内镜辅助下，一次性切除早期胃癌的术式。本研究发现两组总有效率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示采用ESD及胃癌根治术治疗早期胃癌效果相当。本研究中试验组术中出血量少于对照组，手术时间、住院时间、肠鸣音恢复时间均优于对照组（P＜0.05），两组整块切除率及治愈性切除率比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。提示采用ESD治疗早期胃癌更能有效减少术中出血量，缩短手术时间及住院时间，分析可能是因为ESD为微创操作，创伤面积小，患者术后恢复期短。本研究发现术后，试验组CA125、CA724、EGF、G-17水平均低于对照组（P＜0.05）。提示采用ESD治疗早期胃癌能有效促进相关因子水平恢复，分析可能是因为ESD可进行位点治疗，完全切除病变，并避免肿瘤细胞在周围区域播散种植，降低肿瘤相关因子水平[13-14]。本研究发现术后，试验组hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均明显低于对照组（P＜0.05）。提示采用ESD治疗早期胃癌能有效减轻机体炎症反应，分析可能是因为ESD对患者创伤较小，炎症反应程度较轻，且在内镜的辅助下，能避免损伤周围组织器官，减轻应激反应[15]。有研究提出，在致癌因子作用下，早期胃癌患者胃底腺主细胞及黏液颈细胞PG基因受损，表现为PGⅠ减少，PGⅡ升高[16]。本研究发现术后，试验组PGR、PGⅠ水平均高于对照组，PGⅡ水平低于对照组（P＜0.05）。分析可能是因为ESD可最大限度保留胃部正常结构，能有效改善胃壁受损病理结构，并促进患者胃黏膜功能恢复，因此胃蛋白酶功能也随之恢复较佳[17-18]。本研究发现试验组术后1个月内并发症发生率显著低于对照组（P＜0.05）。提示采用ESD治疗早期胃癌可有效降低患者术后并发症。分析可能是因为ESD治疗，针对部分面积较大、不规则形态的深度早期胃癌，切除率良好，进一步减少术后复发，另外ESD为微创操作，能极大程度降低对患者胃部组织、器官的损伤，减少并发症发生[19-21]。本研究中两组术后1年生存率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示采用ESD治疗不会影响短期内生存质量。

综上所述，ESD与胃癌根治术治疗早期胃癌均具有一定效果，但ESD治疗可有效降低血清炎症因子及相关因子水平，促进胃蛋白酶水平地恢复，降低并发症发生率及复发率，可为临床治疗提供指导意义。