异型钢板固定对足部Lisfranc损伤的疗效探究＊

郑炎斌 郭柱能 谭仁斌

Lisfranc损伤随着足踝外科的发展已逐渐受到临床重视，是较为严重的疾病，发生率相对较低，但是具有较高的漏诊率，且易并发创伤性平足症、中足畸形及创伤性关节炎等多种严重并发症，易造成残疾，因此提高Lisfranc损伤的诊断及治疗水平意义重大[1-3]。目前，手术为临床治疗Lisfranc损伤的首选方法，其中中间柱及内侧柱多使用螺钉内固定及钢板内固定，均有各自的优缺点，对患者术后恢复效果及预后产生的影响不同。黄小刚等[4]、滕旻霄[5]研究显示，异型钢板用于骨折患者可有效提高治疗效果，促进术后恢复。因此，本研究对足部Lisfranc损伤患者使用异型钢板固定并探究其疗效，以为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2018年1月-2019年12月在中山市中医院接受治疗的足部Lisfranc损伤患者96例作为研究对象。纳入标准：（1）所有患者经CT及X线检查符合足部Lisfranc损伤；（2）主要表现为负重受限、足部肿胀、疼痛剧烈及畸形等症状；（3）自愿签署知情同意书。排除标准：（1）合并其他部位及其他类型骨折；（2）合并严重心脑血管疾病；（3）合并肝肾功能疾病。本研究经伦理委员会批准。将患者按照随机数字表法分为对照组（48例）和异型钢板组（48例）。对照组年龄22～65岁，平均（45.63±5.12）岁；男28例，女20例；损伤原因：摔伤6例，交通事故20例，高空坠落15例，其他7例；病程3～10 d，平均（5.77±2.14）d；患侧：左侧21例，右侧25例，双侧2例。异型钢板组年龄25～62岁，平均（46.13±5.23）岁；男25例，女23例；损伤原因：摔伤8例，交通事故21例，高空坠落16例，其他3例；病程5～15 d，平均（5.90±2.21）d；患侧：左侧19例，右侧23例，双侧6例。两组基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

对照组术前完善各项检查，若患者为闭合伤应静滴消肿、冰敷，若为开放性损伤即进行彻底清创。在皮肤条件允许后给予微型钢板内固定治疗：患肢使用止血带，进行常规消毒，使用腰硬联合麻醉，使用C型臂X线透视仪，使用克氏针固定外侧柱，微型钢板固定内侧及中测柱。做一6 cm手术切口（在第1、2趾附关节背侧），清除显露的小骨碎片（第1、2跖跗关节内），探查Lisfranc韧带，先复位并固定第2跖跗关节，再按照此方法复位并予克氏针临时固定第1、3跖跗关节，复位成功后再使用2.7 mm微型钢板固定第1、2、3跖跗关节，使用2.0 mm克氏针将第4、5趾附关节经皮弹性固定，检查内固定及复位满意后将止血带解除充分止血，伤口用生理盐水冲洗后缝合，使用无菌辅料对伤口进行加压包扎，如有必要应使用石膏外固定进行局部保护。

异型钢板组给予异型钢板固定术治疗：首先，行腰硬联合麻醉，取合适体位后给予常规消毒、止血，在足背（以趾附关节为中心）行纵向切口，再沿第1、2跖骨间隙纵向切口处理中间柱及内侧柱，再根据损伤情况在第3、4跖骨间隙行纵向切口处理外侧柱及中间柱，再做周围神经、血管及肌腱的保护措施。将异型钢板（大小、性状相符）根据伤处解剖结构置入，再复位并固定足部损伤处。顺序为：先坚强固定患者内侧柱，依次为中间柱及外侧柱。其中外侧柱使用克氏针（2.0 mm直径）弹性固定。坚强固定中间柱时使用异型钢板固定第2跖骨至中间楔骨。坚强固定内侧柱使用异型钢板固定第1跖骨至内侧楔骨。完成手术后，缝合伤口，对症处理给予预防感染、消肿治疗。

1.3 观察指标及评价标准

（1）疼痛情况，两组患者分别于术后6个月、内固定物取出后3个月以疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评估患者疼痛严重程度。共0～10分，0分为无痛；低于3分表示患者疼痛可以忍受，轻微疼痛；4～6分表示患者疼痛剧烈但是可以忍受，影响患者日常生活及睡眠；7～10分表示患者疼痛感较为强烈，常难以忍受。（2）美国足踝外科协会（American Orthopedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝-后足评分量表，分别于术后6个月、内固定物取出3个月后以AOFAS踝-后足评分量表评估患足功能恢复情况，低于50分为差，50～74分为中，75～89分为良，90分及以上为优。（3）围手术期情况，记录两组手术时间、失血量及透视次数。（4）临床疗效，于术后6个月根据MaryLand足部评分系统评估疗效，包括功能55分和疼痛45分，低于50分为差，50～74分为可，75～89分为良，90分及以上为优[6]。优良=优+良。（5）不良反应发生情况，记录并对比两组骨性关节炎、术后渗血、断钉、复位丢失等不良反应发生情况。

1.4 统计学处理

由SPSS 25.0分析处理数据，临床疗效、不良反应发生情况为计数资料，用率（%）表示，行χ2检验；VAS评分、AOFAS踝-后足评分量表、围手术期情况为计量资料，用（±s）表示，行t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛情况比较

两组术后6个月VAS评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），内固定物取出后3个月VAS评分均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），但是组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组疼痛情况比较[分，（±s）]

表1 两组疼痛情况比较[分，（±s）]

组别 术后6个月 内固定物取出后3个月 t值 P值异型钢板组（n=48） 3.12±0.67 2.56±0.42 4.906 0.000对照组（n=48） 3.02±0.61 2.67±0.51 3.050 0.003 t值 0.765 1.154 P值 0.446 0.252

2.2 两组AOFAS踝-后足评分比较

两组术后6个月AOFAS踝-后足评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），内固定物取出后3个月AOFAS踝-后足评分明显升高（P＜0.05），且异型钢板组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组AOFAS踝-后足评分比较[分，（±s）]

表2 两组AOFAS踝-后足评分比较[分，（±s）]

组别 术后6个月 内固定物取出后3个月 t值 P值异型钢板组（n=50） 76.23±7.68 82.89±8.25 2.663 0.009对照组（n=54） 75.61±7.52 79.59±7.68 2.565 0.012 t值 0.400 2.028 P值 0.690 0.045

2.3 两组围手术期情况比较

异型钢板组手术时间与对照组相比明显较短，差异有统计学意义（P＜0.05），两组失血量及透视次数比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 两组围手术期情况比较（±s）

表3 两组围手术期情况比较（±s）

组别 透视次数（次）失血量（ml）手术时间（min）异型钢板组（n=48） 8.12±1.57 85.64±8.75 30.57±3.51对照组（n=48） 8.23±1.62 84.11±8.42 35.42±3.78 t值 0.338 0.873 6.514 P值 0.736 0.385 0.000

2.4 两组临床疗效比较

异型钢板组优良率（72.92%）明显低于对照组（89.58%），差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组临床疗效比较[例（%）]

2.5 两组不良反应发生情况比较

两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表 5。

表5 两组不良反应发生情况比较[例（%）]

3 讨论

Lisfranc损伤属严重性的骨折损伤，发生于足部跖跗关节部位。Lisfranc关节包括跖骨间关节、跖跗关节及跗骨间关节。足部Lisfranc损伤常由运动损伤、车祸及高处坠落等因素引起，主要表现为负重受限、肿胀、疼痛剧烈及足部畸形等症状，部分患者还可出现骨筋膜室性综合征及神经血管损伤等，带来后果较为严重[7-8]。目前，保守方法治疗足部Lisfranc损伤易引起负重受限、足部疼痛等不良反应[9]。近年来，治疗足部Lisfranc损伤的理念不断更新，将Lisfranc复合体分为三柱，外侧柱为四、五跖骨及骰骨，中间柱为二、三跖骨、外侧楔骨及中间楔骨；内侧柱为第一跖骨及内侧楔骨[2]。跖骨及足跗骨关节周围有关节囊、韧带等组织可保证足部正常结构稳定。目前，主张外侧柱需弹性固定，主要因其活动度较大，中间柱及内侧柱则需坚强固定。Lisfranc损伤时进行解剖复位时应具有足够的稳定性，使其获得无痛、稳定的Lisfranc关节，进而恢复足弓。克氏针内固定使用且灵巧，但是牢固性差、质地较软，因此克氏针用于固定骨折断端不够牢固。骨折微型钢板内固定为防止骨折移位最为有效的手术方法之一，能够固定骨折端，使其在一个稳定的环境下生长。锁定钢板中的锁定螺钉与异型钢板相比抗拔除强度较高，其螺纹具有成角稳定性，且钢板可与跖跗关节紧贴，对复位后患处骨形态的维持有利，支撑效果优于异型钢板[10]。而与骨外侧形状相符的异型钢板材质较软，可与骨折处较好的贴附，复位效果较好[11-12]。罗恒斌等[9]研究显示，异型钢板治疗Lisfranc损伤效果较好。

因此，本研究对足部Lisfranc损伤患者分别使用异型钢板固定及微型钢板固定，结果显示，异型钢板组手术时间与对照组相比明显较短，两组失血量及透视次数比较差异无统计学意义（P＞0.05）；异型钢板组优良率（72.92%）明显低于对照组（89.58%），提示异型钢板与锁定钢板均可有效治疗足部Lisfranc损伤患者，与刘瀚忠[13]研究结果基本一致。但是微型钢板价格较为昂贵，异型钢板或许更易被临床患者接受。另外，本研究还发现，两组术后6个月VAS评分、AOFAS踝-后足评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），钢板取出后3个月VAS评分均明显降低，但是组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）；钢板取出后3个月AOFAS踝-后足评分明显升高，且异型钢板组明显高于对照组，提示与微型钢板相比，异型钢板能够更加有效地恢复患者足踝功能。出现以上结果可能是因为异型钢板能够根据需要进行裁剪及塑形，再加上钢板壁较薄，能够与跖跗关节外侧壁紧贴，螺帽可完全陷入钉孔内，使患者恢复更好，进而提高其踝足功能[14-15]。本研究还发现，两组不良反应发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05），说明异型钢板较为安全可靠。

综上所述，异型钢板固定用于足部Lisfranc损伤患者可有效减轻疼痛，提高足踝部功能，促进术后恢复，具有一定的应用价值。但是本研究还需进行多中心、大样本量试验进一步探究异型钢板的使用价值。