乡村振兴战略背景下农村失能老人照护问题与对策

张 中 强

(商丘师范学院 法学院，河南 商丘 476000)

一、导言

我国人口老龄化趋势日趋严峻。第七次人口普查数据显示，截至2020年10月，我国60岁以上人口为2.64亿，65岁以上人口1.91亿，占总人口比重分别为18.7%和13.5%[1]。与城市相比，农村老龄化水平显著高于城镇。根据2020年中国发展报告，农村60岁和65岁以上人口比重分别比城市高出7.99%和6.61%[2]。更加严峻的是，农村常住老年人口规模将不断快速上升，预计2035年达到1.62亿，其中有功能障碍的老人为2261万人，重度失能老人769万人[3]。不断增加的农村老年人口尤其是失能人口为本就薄弱的农村养老事业带来严峻挑战。

乡村振兴战略作为破解农村发展问题的重要战略，为解决农村养老问题带来重大机遇。《乡村振兴战略规划(2018—2022年)》要求的“加快建立以居家为基础、社区为依托、机构为补充的多层次农村养老服务体系”为解决农村养老问题指明了发展方向。

失能老人是指因年老、疾病、伤残等原因导致各种机体功能障碍，从而影响自身生活自理能力的老年人，根据失能程度的不同，可以分为失能和半失能两类。失能老人由于生活自理能力受损，相较于非失能老人而言，不仅在养老服务，而且照料护理方面有着更高的专业性和多样性的要求。由于农村基础设施薄弱、公共服务不足，农村失能老人的照护问题日渐凸显。针对此问题，学者们从不同的角度对其展开了深入研究。有学者基于农村调查数据，分析了失能老人的照护意愿及影响因素，认为失能老人总体偏好家庭照护，但社区照护、机构照护的接受度正在逐渐提高，其接受意愿受文化程度、婚姻状况、居住方式等多元因素影响[4]。有学者认为传统家庭养老功能日渐弱化，应建设以失能救助为基础的农村养老照护体系[5]。而有学者则提出要利用农村熟人社会条件，建立老年人互助养老[6]，还有学者对现有照护模式进行分析，针对欠发达农村老年照料提出了“互惠模式”[7]。

通过梳理相关文献我们可以发现，现有研究往往基于某一视角提出问题与解决对策，缺乏整体性的分析；从资料来源看，多基于相关调查数据进行事实分析，缺乏理论指导。故而，本文在乡村振兴这一宏观背景下，从农村失能老人照护需求出发，在福利多元主义理论指导下，探讨各服务主体存在的问题，并提出相应的解决对策。

二、农村失能老人照护面临的问题

(一)家庭照护矛盾重重

基于农村传统的养老文化，家庭照护一直是我国农村养老的主要形式，子女是家庭照护的主要责任承担者。对于失能老人的家庭照护而言，他们由于受到多方面因素制约，面临着重重矛盾。

1.日益增长的日常照护需求与不断减少的子女支持之间的矛盾。失能老人由于自理能力的受损，更加依赖子女的日常照护。但当前我国家庭结构日益核心化，“4-2-1”型的代际家庭结构成为主流。一对夫妇不仅要养育自己的子女，还要照顾四位老人，缺乏兄弟姐妹及其他亲属的支持，照料负担重、压力大，无法给予老人们足够的照顾。

2.经济支持与就业谋生之间的矛盾。失能老人自身经济条件薄弱，照护费用又远高于非失能老人，因此需要子女更多的经济支持。但自身自理能力丧失又不得不需要子女长期在身边照料，使得子女无法外出务工获取经济收入，产生照顾老人就无法外出务工、外出务工就无法照顾老人的矛盾。

3.情感慰藉与照料压力之间的矛盾。失能老人行动不便，与外界交流沟通少，更多依靠子女或亲属的情感慰藉。很多失能老年人会感到拖累子女，心理负担重，更需要情感安慰。但长期照顾对于子女的照顾能力也是一种考验。很多子女在照料老人时常常感觉身心疲惫，急需外部支持，给予喘息服务、疏导释放心理压力，因而难以对老人进行精神慰藉，甚至因此产生对照顾老人的厌恶感，产生矛盾与冲突。

4.照护的专业性与缺乏照护技术之间的矛盾。绝大多数失能老人普遍存在身体功能障碍，并伴生多种疾病，需要专业的护理指导。但是农村社区专业照护力量欠缺，而老人子女又普遍文化水平不高，欠缺专业护理技术又缺乏专业照护指导，无法满足老人的专业照护需求。

(二)社区照护发展缓慢

社区是老年人长期居住和生活的地方。社区照护通过为社区老人提供上门护理、日间照料、托养服务等形式满足老年人的养老需求。它一方面依托社区提供的各种服务，有利于缓解家庭照料压力；另一方面又不离开社区，免去了老人进入机构养老后面临的照料花费高、环境陌生难以适应等问题。因而，在发达国家尤其是日本得到广泛推广[8]。我国也出台了一系列政策，大力引导和促进社区照护发展，并在城市社区养老中取得了很大成效。

当前，我国农村社区照护服务发展缓慢，尚处于起步阶段。首先是城乡布局失衡。农村养老院、敬老院、日间照料中心、医疗机构、医养结合机构等能够满足失能老人养老和护理需求的机构相对城市较少，且布局不合理，主要集中在部分经济发达的乡镇，难以满足失能老人就地就近照顾的需求。其次，专业服务内容有限。由专业的医疗照护人员在社区帮助失能老年人进行专业护理、康复训练，由专业的社会工作者或心理专家为失能老人及照护者提供心理疏导服务，由各种志愿者组织提供各类志愿服务，这些本应是社区照护应尽的责任，却由于农村社会组织欠缺而难以提供。再次，服务人群有限。从现有的农村照护发展实践看，社区照护更多面向非失能老人，以满足其交往、娱乐活动为主。对于失能老人的照护，因社会组织发育不足，功能责任定位不清，仅能提供送餐、助浴等日常养老服务以及简单的医疗护理服务等，难以适应失能老人的照护需求[9]。

(三)机构照护服务供给不足

机构照护是以养老院、托老所、老年公寓等养老机构为主体，提供照护服务的养老形式。

农村机构养老的服务主体主要为公立养老机构和民营养老机构。当前，公立养老机构以公办敬老院(幸福院)为主，主要承担政府的兜底保障责任，其服务的主要对象为农村五保户以及贫困户，具有明显条件限制。很多想入住的失能老年人，往往因为不符合条件而被拒绝。当然，也有一些公办养老机构为了改善运营效益，缓解运营资金不足的问题，也开始向社会开放，以满足部分农村家庭的养老需求，但是因为公立养老机构农村布局少，床位不多，常常造成一床难求的局面，难以满足养老需求。

民营养老机构则发展相对缓慢。一是，民营养老机构数量不足。由于养老产业投资大，利润低，风险高，使得企业投资不积极，即使投资也更多偏向经济基础较好的城市，造成民营养老服务机构城市多，农村少的局面[10]；同时，近年来国家对民营养老机构监管不断加强，养老机构的运营需要征得建筑、消防、卫生健康等多个部门的许可，无形中提高了市场准入门槛。二是，资源错配严重。与公立养老机构“一床难求”相比，民营养老机构常面临床位大量闲置的困境。农村人口收入水平低、支付能力弱，无力承担较高的养老费用。尤其对于失能老年人而言，由于护理要求高，照护费用自然不低，只有少数具备相应经济能力的老人能进入民营养老机构养老，剩下绝大部分失能老人仍旧靠家庭养老。三是，专业服务质量不高。机构养老以专业化服务程度高为特征，客观上要求机构具备大量专业照护人才。但是农村基础设施薄弱，经济发展滞后，难以吸纳和留住更多具有专业技能的人才，如护理师、康复师等。值得注意的是，专业化服务程度高，也在一定程度上推高了机构运营成本，因此，一些民营养老机构选择降低专业化服务程度，从而降低运营成本，但这又不能满足老人的专业照护需求，不利于吸纳更多老年人入住。

三、福利多元主义理论视角下的主体责任分析

(一)福利多元主义理论

福利多元主义源于西方对福利国家危机的反思。罗斯率先提出了福利组合理论，他认为国家在福利提供过程中起着重要作用，但不应是唯一福利提供主体，福利提供应由国家、市场、雇员和家庭等多元主体共同完成的。在此基础上，伊瓦斯借鉴了罗斯福利组合理论，对其进行了修正和发展，提出了国家、市场和家庭共同构成福利提供主体，并提出了福利三角的研究范式。认为国家应通过正规的社会福利制度对社会资源进行分配，市场提供就业福利，而个人努力、家庭保障和社区互助等应提供非正规福利[11]。

此后，福利多元主义不断演进。伊瓦斯对自己福利三角研究范式进行了修正，将福利来源扩充为四个：国家、市场、社区和民间社会。约翰逊也采用了四分法模式，在福利三角模式基础上，增加了志愿者组织，提供福利的主体变为国家、市场、家庭和社会组织。之后，也有学者进一步将其扩展，提出了“福利五边形”的概念，将福利来源划分为公共权力、市场、家庭、社会网络和会员组织[12]。无论福利主体划分几个，福利多元主义理论的核心实质是不变的，即打破政府与市场进行福利供给的局面，由多个福利主体进行协同福利供给，共同发挥福利作用。

(二)农村失能老人福利主体责任分析

依据福利多元主义理论，农村失能老人的养老福利供给也应是多元的，不仅要包含当前的家庭，还应有政府、市场、社区以及各类社会组织等。应当明晰各主体责任，激发福利服务动机，才能更好地完善社会支持体系，满足失能老人的多样化福利需求。本文认为，提供福利的各主体往往面临着以下问题。

1.政府责任缺位。政府在福利服务提供中居于主导地位。它既可以通过政策设置、资源分配直接提供制度型的福利，也可以通过政策引导和监管等手段，吸引和促进其他主体提供福利服务。在农村失能老人养老服务中，失能老人社会保障待遇低，经济支持能力弱，无法应对日益增长的照护费用，公立养老机构中“一床难求”，这些现象的出现都反映了政府提供的制度型福利不足。而农村社区由于基础设施薄弱、公共服务欠缺以及社会组织发育不足等因素造成的社区照护发展缓慢；由于政策引导不足，资本投入农村养老服务业欠缺等因素造成的民营机构照护不足，也反映了政府在促进其他福利主体发展方面存在的局限。

2.市场发育不足。市场是促进资源配置的有效手段。引入市场主体参与福利服务供给，有利于优化资源配置，提高供给效率。具体到养老服务实践中，很多失能老人的养老需求无法有效满足。专业服务欠缺的，政府运营的公立养老机构效益不足以及民营养老机构发展缓慢等都可以视为市场发育不足的表现。事实上，我们如果能够采取有效措施，鼓励各类资本进入养老产业，兴办养老机构，提供养老服务；借助市场手段，将公立养老机构改为公办民营形式提高服务效率和质量；通过政府购买社会服务的形式，由专业组织或社会机构提供更加专业高效的服务，必将在很大程度上缓解当前农村失能老人养老面临的问题。

3.社区和社会组织欠缺。社区和社会组织在福利多元主义理论中，也是重要的福利提供主体。社区可以作为福利服务平台链接各类社会资源，而社会组织(包括各类志愿者组织、社会工作服务机构等)通过提供各类社会服务满足社会需求。由于城乡二元社会发展不平衡，农村社区和社会组织发展非常缓慢，既难以见到各类志愿者组织，更无法看到专业的社会工作机构。造成社区照顾发展缓慢的一个重要原因就是相关社会组织和资源欠缺，培育不足，从而无法有效满足失能老人的养老需求。

4.家庭功能弱化。家庭一直承担着非正式照顾责任，其在照顾婴幼儿、老人等方面具有独特的亲缘和情感慰藉优势，也很难由政府、市场或社会等其他主体代替。但目前家庭的照护功能正在不断弱化。在失能老人照护方面正在承受越来越大的压力，急需获得多方面的支持。必须采取措施促进其他福利主体的发展，承担相应福利责任，从而减轻家庭的照护压力。

四、对策建议

依据福利多元主义理论，应当充分发挥政府、市场、家庭以及社会等多元主体的福利责任，充分利用乡村振兴带来的机遇，建立均衡的农村养老服务主体供给体系。

(一)强化政府责任

乡村振兴战略为农村养老服务发展提供了指引。《中华人民共和国乡村振兴促进法》要求建立健全社会保障机制，支持乡村提高社会保障管理服务水平；在公共服务资源配置方面，优化布局，提升农村养老设施建设质量。

因此，政府要强化自身社会保障责任，提供正式的制度型福利。建立城乡困难失能老人护理补贴制度；不断提升城乡居民养老保险和医疗保险待遇；提高城乡高龄老人的补贴范围和补贴额度；加快长期护理保险试点进程，将更多城乡居民纳入保障范围。从而增强农村失能老人的经济支持能力，减轻家庭负担。还应加强对公立养老机构的支持力度，强化政府的兜底保障责任。

此外，政府要强化资源分配与监管责任，引导各类福利主体发展。利用乡村振兴带来的资源下沉契机，大力加强农村基础设施建设，优化城乡公共服务布局，补齐农村养老服务短板。促进市场、各类社区、社会组织等服务主体的培育和发展。

(二)发挥市场力量

要积极培育市场力量，充分发挥市场对养老资源的优化和配置作用。

1.要积极发展养老产业。充分利用乡村振兴带来的产业发展机遇，按照国家产业发展政策要求，积极鼓励和引导各类社会资本、采用多种形式投资发展养老产业。

2.促进公立养老机构创新发展。对于现有的公办养老机构，可以探索公办民营，不断增强服务能力和运营效率，满足更多失能老人养老需求。

3.支持民营养老机构的发展。一是采取公办民助、公建民营等多种方式，鼓励各类社会资本开设养老机构，提供养老服务；二是通过税费减免、落实养老补贴、简化手续等多种形式，降低现有养老机构运营成本。当然，政府也要强化对民营养老机构的运营监管，促使其不断提升自身管理水平和服务质量。

4.创新社会服务政府购买形式。一是创新政府购买养老服务形式，对于低保老人、贫困老人等其他老人，由政府购买居家养老或机构养老服务。二是通过购买社会工作岗位或购买服务项目的形式，促进包括社会工作机构在内的各类社会服务组织的培育和发展。

(三)挖掘和培育社区资源

社区照护依靠社区资源为社区内的老年人提供相关养老服务。影响社区照护发展成败的一个关键因素是社区资源的挖掘和培育。应利用乡村振兴带来的乡村治理契机，采取多种措施，促进社区养老资源的培育和发展。

1.挖掘农村闲置资源，构建养老服务平台。在老年人口较多的村庄，充分利用农村闲置房屋、学校等资源，建立日间照料服务中心、托老所、养老大院等多种形式的养老平台，为失能老年人提供送餐、助浴、托管照料等养老服务。

2.推动医养结合，满足老年人医养护理需求。促进农村社区和乡镇卫生院、村卫生室等医疗机构合作，为失能老年人提供上门体检、医疗护理和康复护理等服务。

3.加强示范引导，发挥邻里互助功能。利用农村传统互助资源，通过邻里互助、家族互助等形式，进行上门探望、日间照料、精神慰藉等，为失能老人营造一个熟悉、温暖的养老环境。

4.鼓励志愿服务，培育志愿服务力量。充分发挥党员干部的模范带头作用，鼓励农村留守健康老年人、妇女等人力资源，参加志愿服务队伍，缓解因家庭结构变化带来的照护压力；最后，发挥村民委员会的自治功能，通过村规民约，推动形成孝敬父母、尊重老人、互帮互助、邻里相亲的良好乡村社会风尚。

(四)加强家庭支持

当前我国农村社会化养老体系发育不足，家庭仍是满足失能老人养老需求的重要服务供给主体，应采取多种手段，强化家庭支持，发挥家庭主体作用。

1.加强经济支持。可以探索实施针对失能老人的照护津贴制度，降低照顾者经济压力。同时，利用乡村振兴带来的各种就业机会，积极鼓励照护者就地就近就业。政府也可以创设公益或公共服务岗位，优先吸引符合要求的照护者就业，既减轻了家庭照料的经济负担问题，又便于及时回家照料老人，有利于缓解就业和照顾老人的两难问题。

2.缓解照护压力。一是利用乡村振兴带来的各种发展机遇，积极鼓励和吸引外出务工人员回乡发展，从而缓解家庭照护压力；二是关注失能老人及照护者的压力，鼓励社会力量提供心理疏导和喘息服务。

3.做好配套服务。因地制宜，促进各类社会组织和养老机构的发展；同时，加强宣传引导，提高失能老人及其子女对非家庭养老的认知程度，构建包含社区养老、机构养老等多形式、多层次养老服务体系，使得失能老人及其家庭能根据自身实际情况，选择合适的养老服务，从而提升养老质量。

五、结语

面对日益严峻的农村失能老人照护问题，原有的家庭照护模式难以为继，社区照护和机构照护又发展缓慢。应用福利多元主义理论，研究发现政府责任缺位、市场与社会力量发育不足以及家庭功能的不断弱化是造成上述困境的原因。乡村振兴战略的实施为解决农村养老问题带来了契机，应抓住机遇，强化各相应主体责任，构建政府、市场、社会和家庭共同负担的多层次养老保障体系。通过政府、市场、社会和家庭多主体合作来破解农村失能老人照护问题是一条可行路径，但是我们也应认识到，我国经济发展不平衡不充分的问题以及传统文化的差异性和特殊性，将在很大程度上影响农村失能老人养老照护市场以及社会组织的培育与发展，反之，这又将影响和制约着失能老人的照护质量。