如何科学诊治肺部结节？

科普作家李治中对话上海市肺科医院首席专家姜格宁教授，谈肺部结节的科学诊断与治疗。

李治中：根据您多年临床经验，从统计上说近年来肺部结节的问题是不是越来越严重了？早期肺癌的发病率是不是真的越来越多了？

姜格宁：我们的疾病谱在近三十年发生了巨大的变化。20世纪80年代初，肺部肿瘤类型主要为鳞癌，腺癌占比很少，一般以中晚期为主;现在不管是肺部小结节还是肿块，均以腺癌为主。随着经济的发展，越来越多的人可以通过CT筛查发现肺部小结节，肺癌的早期诊断越来越多。从2014年起，早期的肺癌患者比例已经超过了中晚期的，在一线城市尤其明显，中国的筛查已经走在世界前列，发现了越来越多的小结节。

李治中：大家体检查出结节都很诧异，生活方式健康，不抽烟不喝酒，为什么现在大城市很多人会出现结节？

姜格宁：就上海和浙江来讲，CT的筛查非常普及，CT是体检的常规项目。利用CT筛查，很小的结节都可以查出来，小结节不一定是恶性的，只是通过CT检查发现了大量的肺部病变。绝大多数结节是良性的病变或者其他病变。随着筛查力度增加，会有更多的小结节被检测出。

李治中：体检的时候发现了一个小结节，怎么才能知道它是良性还是恶性？

姜格宁：肺部小结节包括磨玻璃样结节、混合磨玻璃样结节、实性结节，也有微小结节、小结节和结节之分。各种肺部病变有不同的鉴别诊断方法，临床处理和共识完全不一样。良恶性的判断需要结合影像学诊断、随访观察、穿刺活检等。

李治中：什么样的结节属于早期肺癌呢？

姜格宁：在总的分期当中，0期和Ⅰ期都意味着是最早期的肿瘤，手术效果非常好，治愈率非常高。经常会有患者听到肺癌就吓得不轻，因为他对肺癌的意识还停留在二三十年前。但现在已经完全不一样了，现在早期肿瘤患者的生存率非常高。

李治中：从统计意义上看，有多少0期或者Ⅰ期的早期肺癌患者能做手术呢？

姜格宁：根据上海市肺科医院的数据，现在的肺癌患者中早期的比例可以占到80%。只要确定是肺癌，需要手术的我们基本都会做手术，如果可以随访的，还是建议患者长期随访。

李治中：如果要求患者随访，一般随访的频率有多高？

姜格宁：随访频率依据结节的性状，如果是纯磨玻璃样结节，看结节大小、CT值、边界情况来决定。初次发现结节，不管是什么结节，不管磨玻璃样结节、混合磨玻璃样结节还是实性结节，都应先做随访，不是发现小结节立即就要手术。早期手术也会给患者提前带来身体损伤、肺功能损伤，导致其免疫力降低。通过长期、定期规范随访，发现结节有变化的时候再进行手术，一般不会影响生存期，因此小结节手术需要综合考虑。

李治中：很多人在结节切完之后，内心就感觉安全了，其实切除不一定就是最好方案，还是有风险的，对吗？

姜格宁：如果是一个纯磨玻璃样结节，并且从影像上判断是原位癌的话，第一选择是随访，不着急做手术，因为它是一个惰性的肿瘤。特别是当手术要牵扯到一个肺段或者肺叶，带来的创伤过大的时候，优先考虑长期随访。风险是一方面，手术对身体的损害也提前了。有两种情况，一种是长期随访当中这个结节发生改变，外科医生可以介入手术;还有一种特殊情况，我们判断是原位腺癌，并且患者焦虑到要靠药物来维持生活的话，可以适当提前做手术。

李治中：遇到多发的肺部结节，医生一般怎么处理？

姜格宁：多发的肺部结节确实越来越多。许多患者很焦虑，这对医生的临床决策也是一种考验，更需要把握好尺度。如果患者有许多结节，且以现阶段医疗水平切不干净，无法解决根本问题的情况下，等主病灶发展变化时再动它。并不是所有的病灶都需要外科手术处理，还可以考虑放疗等方式。

李治中：对于不能手术的患者，还有别的办法吗？

姜格宁：每个地方的经济状况不一样，筛查力度也不一样，所以还是有部分患者查出来已经是中晚期，不适合手术了。但这并不意味不能治疗，除了手术以外，还有很多治疗方法可以选择，包括化疗、靶向治疗、免疫治疗、放疗以及中西医结合治疗等，都是肿瘤综合治疗的体系，我们可以根据患者的具体情况，经过团队讨论，再选择最适合的治疗办法。如果患者心肺功能不好，确实不适合手术，可以选择做放疗或立体定向放疗等，总还是有治疗方法的。对于实体性肿块，立体定向放疗是有一定帮助的。但现在还没有确切的证据表示放疗对磨玻璃样结节有效。需要处理的话，还是推荐优先考虑手术。

李治中：遇到跑遍全国咨询的焦虑型患者，怎么办？

姜格宁：可以理解患者的心情，由于目前科普不到位，很多患者对小结节非常恐惧。对于非常焦虑、已经影响了正常生活的患者，可以做一个日间手术，创伤非常小，以解除他的担忧。

但涉及更大的创伤手术，比如肺叶切除，医生要非常坚定地告诉患者，做这个手术对您来说并不获益，您的疾病只需要随访，不影响寿命。患者需要增加依从性，避免不必要的过度治疗。

（摘自清华大学出版社《大咖谈肺癌》 主编：支修益 李治中）