血管内超声引导下应用药物涂层球囊治疗左前降支慢性完全闭塞病变处合并心肌桥1例

张志强，陈 蕾，陈学恒，曹 勇，王明皓，尉希清

(1.济宁医学院临床医学院，山东 济宁 272000，2.济宁医学院附属医院心内科，山东 济宁 272000)下

患者男，57岁，胸痛1月余、加重20余天；外院因“冠状动脉造影示右冠状动脉(right coronary artery， RCA)远端闭塞、左前降支(left anterior descending branch， LAD)中段闭塞”而“考虑慢性完全闭塞(chronic total occlusion， CTO)”并予“开通RCA远端”；7年前曾因“脑血管畸形、蛛网膜下腔出血”接受“脑血管栓塞”治疗。查体未见明显异常。实验室检查：B型脑钠肽197 pg/ml。心电图：窦性心律，Ⅱ、Ⅲ、AVF呈QS型，T波改变。超声心动图：左心扩大，左心室下壁运动异常，左心室舒张功能减低。冠状动脉造影：右冠状动脉优势型，LAD中段闭塞，前向心肌梗死溶栓试验(thrombolysis in myocardial infarction， TIMI)血流分级0级；左主干、回旋支未见明显狭窄，前向血流TIMI Ⅲ级；RCA内膜不光滑，远段狭窄30%，前向血流TIMI Ⅲ级，远端向LAD发出侧支(图1A)。将6F EBU 3.5指引导管送至左冠状动脉开口，在对侧造影指导及Corsair微导管支撑下，先后以Fielder XT-A及Gaia Second指引导丝尝试、最终成功以Gaia Second指引导丝通过病变段进入LAD远端；交换Anyreach C指引导丝，择2.0 mm×20 mm高压球囊，以12 atm扩张病变处5 s。行血管内超声(intravascular ultrasound， IVUS)，发现LAD近中段弥漫性狭窄，局部见心肌桥(myocardial bridging， MB)(图1B)；以2.5 mm×15 mm高压球囊扩张病变段，造影示LAD残余狭窄30%，中段见B型夹层，前向血流TIMI Ⅲ级。根据IVUS所见(图1C、1D)选择药物涂层球囊(drug coated balloon， DCB)型号，由远及近先后向病变处引入2.5 mm×40 mm及2.75 mm×30 mm DCB，均以8 atm扩张60 s，复查造影及IVUS显示LAD通畅，仅残余轻度狭窄(图1E)，中段B型夹层及前向血流TIMI Ⅲ级如前。术中、术后患者无明显不适。

图1 LAD CTO伴心肌桥 A.冠状动脉造影图示LAD中段闭塞(箭)； B.IVUS示心肌桥呈典型“半月”征(箭)； C.测量CTO病变直径及长度，并据以选择DCB型号； D.以 DCB扩张后LAD管腔最小面积为4.60 mm2； E.DCB扩张后LAD仅残余轻度狭窄(箭)

讨论MB为先天性解剖结构异常，即心肌下的一段隧道状动脉，IVUS呈典型“半月”现象。既往对于CTO多直接植入支架。本例LAD CTO伴MB，单纯药物治疗效果不佳；若于MB段植入支架，因心肌与支架相互挤压，可增加发生穿孔及血管内再狭窄的风险。相比外科手术，以DCB扩张治疗LAD CTO伴MB可在控制损伤的前提下明显改善预后。正确应用IVUS有助于及时调整治疗策略，为临床精准治疗提供依据。