CT引导下经皮穿刺二次活检诊断肺部病变的可行性及安全性

孙大千，马盛梅，刘 波，贾海鹏，孟 红，潘凤敏，李春海

(山东大学齐鲁医院放射科，山东 济南 250014)

肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一[1]。经皮CT引导下肺穿刺活检是临床常用诊断肺部病变的方法，诊断准确率较高，并发症发生率低[2]，但穿刺结果为慢性炎症、纤维增生或坏死组织时，并不能完全排除假阴性可能[3]；而对部分疑诊恶性病例难以明确其病理类型，可能影响治疗计划。二次肺穿刺活检是否可行是目前临床亟待解决的问题。本研究评价CT引导下经皮二次穿刺活检诊断肺部病变的安全性及可行性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2019年1月—2021年1月40例于山东大学齐鲁医院接受两次肺穿刺活检的肺部疾病患者，男30例、女10例，年龄21～95岁、中位年龄65.5岁。纳入标准：①经多学科会诊决定再次进行活检；②2次活检均由同一医师完成，且使用同型号活检穿刺针。排除标准：①患者资料不完整；②最终诊断结果不明确；③未签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 活检前完善相关辅助检查，评估患者心肺功能及配合能力，结合胸部增强CT明确病灶血供特征及邻近结构、组织受累情况；经多学科会诊决定穿刺最佳策略，包括进针点、进针方向及深度等。采用Siemens第三代双源CT仪，嘱患者仰卧于扫描床，常规消毒、铺无菌洞巾，以2%利多卡因局部麻醉；行胸部轴位扫描，参数：管电压120 kV，管电流140 mA，层厚5 mm，层间距5 mm；由1名具有10年以上工作经验的介入科医师以18G切割活检针进行经皮穿刺，并确保至少获取1条组织标本。将标本固定于10%甲醛溶液中送检，复查CT扫描，记录病灶相关信息，观察有无并发症发生，必要时对症处理。

1.3 临床随访 对活检诊断为恶性病变的患者记录其术后病理结果或其他治疗措施；对活检诊断为良性病变者随访1年以上，根据后续手术、穿刺活检、影像学检查及治疗效果等明确病变性质。根据初次活检及最终诊断结果将患者分为确诊组和误诊组。

1.4 统计学分析 采用SPSS 25.0统计分析软件。以中位数(上下四分位数)表示不符合正态分布的计量资料，组间采用独立样本Mann WhitneyU检验进行比较。以频数表示计数资料，组间采用χ2检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 诊断结果 40例肺部病变中，初次活检诊断1例为恶性、4例疑诊恶性、35例为良性；二次活检诊断27例恶性、13例良性；最终诊断为28例恶性、12例良性。40例中，17例初次活检诊断结果与最终诊断一致(确诊组)、23例不一致(误诊组)，初次活检诊断准确率为42.50%(17/40)；39例二次活检诊断结果与最终诊断一致，二次诊断准确率为97.50%(39/40)。见表1及图1。

表1 40例肺部疾病患者初次与二次肺穿刺活检诊断结果对照

2.2 并发症 初次活检时，11例出现并发症，其中气胸7例、咯血5例(1例气胸及咯血同时出现)，并发症发生率27.50%(11/40)；二次活检时，10例出现并发症，其中气胸7例、咯血4例(1例气胸及咯血同时出现)，并发症发生率为25.00%(10/40)。初次与二次活检的并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.38，P=0.54)，而气胸发生率均为17.50%(7/40)，咯血发生率差异无统计学意义[12.50%(5/40)vs.10.00%(4/40)，χ2=0.53，P=0.47]；2例在两次活检中均发生气胸，1例均发生咯血。

确诊组与误诊组病灶性质及气胸发生率差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表2。

3 讨论

既往研究[4]发现，病灶性质、大小及中心有无坏死是影响肺部病变活检准确性的主要因素。本研究中，初次活检误诊多表现为假阴性，提示病灶性质与活检准确率相关。RUI等[5]分析861例肺部病变患者，发现患者年龄、肿瘤病史、病灶大小及并发气胸与否是假阴性结果的重要预测因素。本研究中，并发气胸同样是初次活检误诊的重要影响因素，可能原因在于气胸可改变病灶位置、降低患者配合度，进而影响穿刺准确性。本组患者其余临床特征及病灶特征未对穿刺准确性造成明显影响，可能与本组多为老年患者，肿瘤患者较少，病灶体积较大及亚实性病变数量较少有关[6]，还可能与总体样本量有关[7]。本组仅42.50%初次活检与最终诊断结果相符，提示对于初次活检结果为良性或疑诊恶性病例，临床应综合评估患者年龄、性别、是否为亚实性病变及有无合并肺气肿等[8-10]；发现病变具有恶性倾向时，若患者情况允许，可考虑进行再次活检以明确诊断，否则应观察随访或择期手术；如各项临床因素均倾向于良性病变，可定期行CT检查评估疾病变化。本组二次活检诊断准确率达97.50%。

图1 患者女，55岁，右肺下叶浸润性腺癌 A.经皮肺穿刺活检前CT扫描定位； B.初次活检，活检针到达病灶边缘取材，病理诊断为慢性炎症； C.二次活检，活检针稍垂直刺入至病灶内取材，病理诊断为腺癌

表2 40例肺部疾病患者基本资料及病灶特征比较

经皮肺穿刺活检应以安全为首要前提，进行再次活检前，应对患者进行呼吸训练，以提高其配合度；操作者应在初次活检基础上调整穿刺策略，制定更加个体化的穿刺方案，在保证取材成功的同时尽可能减少穿刺针进针次数及肺内调整次数，缩短进针深度和穿刺针停留时间。

FONTAINE-DELARUELLE等[11]对980例肺部占位患者进行经皮肺穿刺活检，并发症发生率为34%；对其中24例于同一靶点施行二次活检，诊断准确率为95.83%(23/24)，并发症发生率为33.33%(8/24)。本研究中，初次活检并发症发生率为27.50%，二次活检为25.00%，与既往文献[12-13]报道相似，未出现危及生命的严重并发症；两次活检气胸和咯血发生率无明显差异，提示再次活检并未增加并发症的发生风险。对于气胸患者，可根据其严重程度予吸氧、胸腔闭式引流等；对轻度咯血者可予止血药物口服并密切观察，对重度咯血者需即刻转运至急诊处理。术后对于出现并发症者应定期复查CT，以观察病情变化。

综上所述，CT引导下经皮二次穿刺活检用于明确诊断肺部病变安全、可行。本研究存在的局限性：①部分随访数据丢失，可能存在一定偏倚；②纳入样本量较少，有待扩大样本量进一步观察。