C臂CT辅助数字减影血管造影引导肾上腺静脉取血

张程智，宋梦瑶，焦德超，韩新巍，刘一铭，许凯豪

(郑州大学第一附属医院放射介入科，河南 郑州 450052)

原发性醛固醇增多症(primary aldosteronism，PA)指因肾上腺皮质自主分泌过量醛固酮而表现为高血压伴或不伴低血钾的内分泌疾病[1]。数字减影血管造影(digital subtraction angiography， DSA)引导下双侧肾上腺静脉取血(adrenal vein sampling， AVS)是临床诊断PA的常用方法，但失败率较高[2]，主要原因在于难以精准定位右肾上腺静脉(right adrenal vein， RAV)。C臂CT是DSA旋转技术与计算机重建技术相结合的产物，采用面阵探测器代替点状或线状探测器，基于旋转DSA二维信息进行重建，获得感兴趣区域的断层信息，以更加精细地显示三维结构[3]。本研究观察C臂CT辅助DSA 对于AVS中定位RAV及插管的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2011年1月—2022年1月郑州大学第一附属医院收治的57例PA患者，其中25例接受DSA引导下AVS(DSA-AVS组)、32例接受C臂CT辅助DSA引导下AVS(C臂CT-AVS组)。纳入标准：①年龄18～75岁；②符合中国医师协会泌尿外科分会指南诊断PA标准[4]；③薄层CT显示肾上腺结节；④血小板计数>60×109/L，凝血酶原时间≤21 s；⑤卡氏(Karnofsky)评分≥80分；⑥术前患者签署知情同意书。排除标准：①合并严重心、肝、肾等功能不全；②合并严重凝血功能障碍。本研究获院伦理委员会审核批准(2021-KY-369)。

1.2 仪器与方法 术前停用利尿剂4～6周，降压药仅限于α受体阻滞剂或钙拮抗剂，监测钾离子浓度，补足钾离子至5.5 mmol/L。于上午8∶00～11∶00在非促肾上腺皮质激素(adrenocorticotrophic hormone，ACTH)激发试验下行DSA引导下双侧AVS。

DSA-AVS组：嘱患者平卧于DSA(Artis Zeego, Siemens)检查床，予吸氧、心电监护；于局部麻醉下常规以Seldinger法穿刺右侧股静脉，置入5F血管鞘(Terumo)，引入5F胃左RLG导管(或Simmons 2导管，Cook)并插至可疑RAV开口部进行造影(碘佛醇：浓度300 mgI/ml，流率2～4 ml/s，总量6.0～8.0 ml，江苏恒瑞)；以2.7F Progreat同轴微导管(Terumo)超选可疑RAV进行造影(碘佛醇2～4 ml，流率1.5～2.0 ml/s)，根据血管形态和位置判断是否为RAV，确认后经微导管取血。以5F Simmons 2导管选入左侧肾上腺静脉(left adrenal vein， LAV)，经造影(6～8 ml对比剂，流率2～4 ml/s)确认后以2.7F Progreat微导管取血。

C臂CT-AVS组：对可疑RAV插管并造影同上，置入2.7F Progreat微导管后，以C臂CT灌注扫描再次定位确认RAV后取血。采用Siemens Artis Zeego DSA机，具有C臂CT(DynaCT)功能，C臂CT扫描时嘱患者闭气8 s，采用“低压力、低浓度、晚曝光”模式，对比剂为碘佛醇浓度150 mgI/ml，流率0.5～1.0 ml/s，总量4～8 ml，压力50～100 psi，射线曝光延迟3 s；期间同步C臂围绕肾上腺感兴趣区域旋转220°，共生成397幅投影图像(X射线剂量为0.36 μGy/帧，投影增量为0.5°，视野480 mm×480 mm)。将图像自动传输到后处理工作站(syngo X Workplace)进行为期16 s的三维体积重建，包括多平面重建(multiplanar reconstruction， MPR)、最大密度投影(maximum intensity projection， MIP)、容积再现(volume reproduction， VR)等，之后删除多余信息，保留感兴趣信息，见图1。LAV插管取血方法同上，除非置管不顺利，不以C臂CT辅助。

1.3 观察指标 ①AVS总成功率，在非ACTH激发状态下，选择指数(selection index， SI)>2为取血成功[5]，以双侧AVS均插管取血成功为总成功；SI=肾上腺静脉皮质醇水平/外周血(下腔静脉)皮质醇水平；②患者X射线暴露总时间(曝光时间)及辐射剂量面积乘积(dose area product， DAP)。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0统计分析软件。以±s表示正态分布计量资料，组间行独立样本t检验。采用χ2检验比较计数资料。P<0.05差异有统计学意义。

2 结果

组间患者性别、年龄、体质量指数(body mass index， BMI)、血压、血钾、醛固酮、肾素、醛固酮肾素比值(aldosterone/renin ratio， ARR)差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表1。

表1 57例接受DSA引导AVS的PA患者一般资料比较(±s)

表1 57例接受DSA引导AVS的PA患者一般资料比较(±s)

组别性别(例)男女年龄(岁)BMI(kg/m2)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)血钾(mmol/L)C臂CT-AVS组(n=32)191350.1±11.425.21±1.69161.20±9.34104.12±8.652.88±0.51DSA-AVS(n=25)141148.8±8.925.72±2.18160.16±12.13100.40±7.133.14±0.66t/χ2值0.070.39-0.730.291.42-0.91P值0.800.700.470.780.160.37组别立位醛固酮(pg/ml)卧位醛固酮(pg/ml)立位肾素(pg/ml)卧位肾素(pg/ml)立位ARR卧位ARRC臂CT-AVS组(n=32)349.94±66.50269.03±33.325.77±0.513.63±0.5568.13±9.3284.40±11.82DSA-AVS(n=25)346.18±51.84256.27±27.625.52±0.743.61±0.6466.65±13.2388.47±12.11t/χ2值0.191.271.400.120.36-1.01P值0.850.210.180.900.720.30

插管总成功率在C臂CT-AVS组为84.38%(27/32)，DSA-AVS组为52.00%(13/25)，组间差异具有统计学意义(χ2=7.00，P=0.01)；组间曝光时间及DAP差异均无统计学意义(P均>0.05)，见表2。

表2 57例接受DSA引导AVS的PA患者术中曝光时间及DAP比较(±s)

表2 57例接受DSA引导AVS的PA患者术中曝光时间及DAP比较(±s)

组别曝光时间(min)DAP(cGy·m2)C臂CT-AVS组(n=32)21.04±10.027 158.86±1 607.72DSA-AVS组(n=25)18.01±7.656 308.37±1 838.77t值1.041.53P值0.310.14

DSA-AVS组1例RAV破裂出血，因出血量较少，未予特殊处理，后自行缓解。C臂CT-AVS组术中及术后均未见异常。未见肾上腺危象、严重出血、下腔静脉穿孔等严重并发症。

图1 PA患者，女，36岁，C臂CT辅助DSA引导下AVS A.DSA图示插入血管为RAV； B.冠状位C臂CT MPR图示RAV形态及侧支； C.轴位C臂CT MPR图示微导管准确插入RAV

3 讨论

诊断PA的主要方法包括肾上腺CT/MRI、基因检测及双侧AVS。双侧肾上腺增生、单侧醛固酮腺瘤是PA的最常见分型，而对于二者的治疗方法迥异。既往研究[6]报道，仅根据MRI/CT结果对PA进行分型的误诊率高达38%。尽管理论上双侧AVS对诊断PA及分型具有“金标准”价值，但因RAV下腔静脉开口部变异较大，致各中心报道的AVS技术成功率差异较大(55%～98%)[7-8]，主要技术难点在于准确定位RAV及插管。常规DSA引导下双侧AVS主要依靠血管二维形态信息判断是否进入RAV[9]。术前增强CT[10]、三维重建[7]、术中ACTH刺激[2]及术中快速皮质醇测定[11]等辅助方法均有助于提高RAV插管技术成功率，但失败率仍较高。

本研究采用C臂CT灌注扫描于DSA引导AVS术中定位RAV，即以C臂围绕肾上腺感兴趣区域，获取不同角度CT图像，通过后处理软件获得感兴趣区的灌注信息[12]。目前该技术已用于栓塞术中定位肿瘤、定位脑血管缺血区及介入操作中发现出血或支架相关并发症等[13-14]。GEORGIADES等[14]对9例PA患者以C臂CT辅助DSA引导双侧AVS，技术成功率为78%。PARK等[2]采用C臂CT辅助双侧AVS，技术成功率95.2%，RAV插管成功率达91.5%；且多变量回归模型显示，C臂CT辅助是双侧AVS充分采样的独立预测因子(OR=9.01)。BUSSER等[15]在传统DSA引导AVS基础上增加C臂CT，使双侧AVS成功率由53.3%升至76.5%，且因减少DSA运行时间而降低了辐射剂量。本研究采用“低压、低浓度、延长扫描”策略，既可降低对血管损伤，亦能减少C臂CT扫描伪影；得益于C臂CT对RAV的精确定位，C臂CT-AVS组AVS插管总成功率为84.38%(27/32)，高于DSA-AVS组的52.00%(13/25)；尽管C臂CT扫描可在一定程度延长手术时间、增加患者辐射剂量，但组间差异无统计学意义，即未显著增加扫描时间及辐射剂量。本研究未见严重并发症，仅DSA-AVS组1例术中发生RAV破裂出血，可能是导管嵌入静脉过深，且血压进一步冲击静脉壁而致其破裂，但出血量较小且静脉压力较低，未经特殊处理自行缓解。本研究结果符合既往研究[16-19]所见，即C臂CT辅助DSA引导AVS、尤其定位RAV效果较好；各中心报道插管成功率及DAP存在差异可能与医师操作习惯、学习曲线及C臂CT设备型号、参数等不同有关[20-21]。

综上所述，C臂CT辅助DSA引导AVS可提高插管成功率，尤其有助于准确定位RAV及插管，且未明显增加辐射剂量及手术时间。但本研究为单中心回顾性分析，样本量小且来自同一中心，有待累积资料后进一步观察。