围手术期突发应激性心肌病1 例

史惠文 齐保立 陈 莉 杨文丽 袁 媛

1.甘肃中医药大学第一临床医学院，甘肃兰州 730000；2.甘肃省人民医院重症医学一科，甘肃兰州 730000

1 病例资料

患者女性，58 岁，因“发现颈前区肿物5 个月余”就诊于甘肃省人民医院。既往胆囊结石伴胆囊炎、2 型糖尿病、糖尿病视网膜病变、甲状腺结节、慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化病史；曾因甲状腺结节行甲状腺左侧叶及峡部切除术。查体：颈前区可见陈旧手术瘢痕，右侧甲状腺可触及一直径约4cm 肿物，形态规则，质硬，边界不清，轻度压痛，无红肿，肿物可随吞咽上下移动，双侧颈部未触及明显肿大淋巴结。心肺查体无异常。右上腹季肋区可触及压痛，Murphy 征阳性，余腹未见异常。实验室检查提示白细胞计数 7.1×109/L；谷丙转氨酶104U/L，血肌酐31.6μmol/L，总胆固醇5.58mmol/L，甘油三酯2.77mmol/L，血糖6.30mmol/L；促甲状腺激素6.51mIU/L，其余未见异常。超声心动图显示房室腔大小正常，三尖瓣反流（轻度），左心室舒张功能减低，左心室收缩功能正常[射血分数（ejection fraction，EF）=66%，短轴缩短率（fractional shortening，FS）=36%]；胸部CT 示双肺慢性炎症；心电图大致正常。入院后第2 天突发上腹部胀痛不适，考虑为胆囊结石伴胆囊炎急性发作，第4 天在全身麻醉下行腹腔镜下胆囊切除术。美国麻醉医师协会评分为Ⅱ级，入手术室后给予心电监护，心电图正常，心率82 次/min，呼吸21 次/min，血压134/75mmHg（1mmHg=0.133kPa），经皮动脉血氧饱和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）96%。常规麻醉诱导，可视喉镜下行气管插管后给予机械通气，调整呼吸参数，持续静吸复合麻醉药物维持。观察患者生命体征平稳，开始手术，术中生命体征平稳，0.5h 后手术顺利结束。术毕转复苏室等待患者苏醒。入复苏室70min 后患者意识清醒、肌力恢复，给予吸痰、拔气管插管、加压面罩给氧。动脉血气分析示：pH 7.254，动脉血氧分压（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）89.1mmHg，动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）65.8mmHg；心电监护示心率80 次/min，呼吸20 次/min，血压160/100mmHg，SpO2100%。150min 时患者SpO2下降至88%，口腔中有大量泡沫样痰咳出，充分吸痰；动脉血气分析示：pH 7.159，PaO269.4mmHg，PaCO284.1mmHg；心电监护示心率110次/min，呼吸20 次/min，血压155/70mmHg；给予无创呼吸机支持，20mg 呋塞米静脉推注，氢化可的松100mg 静脉滴注，沙丁胺醇溶液1 支吸入，SpO2逐渐升至92%～95%。330min 时患者突发呼吸困难，心电监护示血压65/40mmHg，心率110 次/min，呼吸40次/min，SpO265%，动脉血气分析示：pH 7.288，PaO265.2mmHg，PaCO251.1mmHg，患者出现低血压和呼吸衰竭，立即气管插管并给予去甲肾上腺素8μg 静脉推注，待生命体征平稳后转重症监护室（intensive care unit，ICU）治疗。查床旁胸部正位片示：右肺弥漫性渗出，右侧胸腔积液不除外，见图1。

图1 术后当日床旁胸部正位片，右肺弥漫性渗出

根据患者病史及目前临床表现与检查，考虑麻醉误吸、吸入性肺炎，给予呼吸机辅助呼吸、纤维支气管镜吸痰及肺泡灌洗、抗感染、俯卧位通气等对症治疗。术后第4 天脱机拔管，拔管后出现烦躁不安，心电监护示：心房扑动、心房颤动、室性早搏、ST-T 抬高，血压87/55mmHg，SpO282%～89%，加用高流量吸氧及胺碘酮0.3mg/（kg·h）、重组人脑利钠肽0.3μg/（kg·h），随后恢复窦性心率，心率158次/min，血压94/56mmHg，SpO274%。动脉血气分析示：pH 7.385，PaO236.5mmHg，PaCO250.6mmHg，立即行气管插管机械通气，呼吸机模式为SIMV，调整呼吸机参数、继续血管活性药物维持血压，30min后生命体征逐渐平稳，但心电监护示Ⅱ导联ST-T 抬高；超敏肌钙蛋白T 66.84ng/ml，肌酸激酶423IU/L，肌酸激酶同工酶8IU/L，N 端脑钠肽前体（N-terminal pro-B-type natriuretic peptides，NT-proBNP）933pg/ml，怀疑急性冠脉综合征，急行冠状动脉CT 血管造影示未见异常。超声心动图示：节段性室壁运动异常；左心室心尖部室壁瘤形成；左心室比例增大；左心室收缩功能正常低值（EF=52%）,舒张功能不全（Ⅰ级），见图2。心电图示：异常心电图，心房扑动（2 ∶1），ST-T 改变。结合病史及辅助检查，排除急性冠脉综合征诊断，考虑为应激性心肌病。治疗上，严格控制容量，减轻心脏前负荷；预防并发症，积极治疗吸入性肺炎，给予抗感染、纤维支气管镜吸痰；减少儿茶酚胺类药物使用；适当给予镇静镇痛药物，避免躁动及一切增加心脏负荷的操作。术后第8 天心肌酶、NT-proBNP 降至正常；床旁心脏超声左心室心尖部室壁瘤消失，左心室室腔大小、室间隔运动正常。术后第12 天，超声心动图示房室腔大小正常，左心室收缩功能正常（EF=54%）；血管活性药物减停，脱机拔管，生命体征平稳，患者转出ICU。

图2 术后第5 天超声心动图，左心室比例增大，心尖部增宽；室间隔心尖段及心尖部室壁相对变薄向外膨凸，范围约38mm×17mm，运动收缩幅度减低

2 讨论

应激性心肌病由日本学者于1990 年首次提出[1]，其形态类似于在日本使用的捕捉章鱼的壶，又称Takotsubo 综合征、心碎综合征等，是一种以短暂的局部收缩性左心室功能不全为特征的急性可逆性心肌损伤疾病[2]。其发病机制仍不清楚，儿茶酚胺理论是应激性心肌病最广泛接受的病理生理机制。在此类患者中，血浆儿茶酚胺水平升高，激活β 和α肾上腺素能受体，引起微血管痉挛，最终导致心肌细胞损伤。心肌活检显示心肌收缩带坏死、炎症细胞浸润和间质纤维化；这些组织学发现与儿茶酚胺诱导的损伤有关[3]。应激性心肌病的临床表现与急性冠脉综合征相似[4]，典型症状为急性发作性胸痛、呼吸困难、晕厥，严重者可出现心脏骤停或猝死。心电图表现最常见的异常是ST 段抬高、T 波倒置和左束支传导阻滞。心肌酶通常升高，峰值低于ST段抬高型心肌梗死患者，一般在发病早期升高且降至正常水平相对较快。血清脑钠肽显著升高，其水平与室壁运动异常程度相关，通常高于急性冠脉综合征患者，高峰出现在发病后48h。超声心动图的典型表现为急性期左心室心尖段及中间段室壁运动异常，基底段室壁运动亢进，心尖部出现气球样改变，左心室射血分数及收缩率大多降低；恢复期时左心室室壁运动及射血分数均可恢复正常。冠状动脉造影和左心室造影是区分应激性心肌病与急性冠脉综合征的金标准，如果患者有冠状动脉造影禁忌证，可进行CT 血管造影和心血管磁共振检查。

2018 年最新的应激性心肌病诊断标准[5]要点如下：①短暂左心功能障碍，表现为心尖或心室中段、基底部或局部室壁异常；右心室可受累；局部室壁运动异常，通常超过单个血管支配的室壁；②事件之前存在情绪和（或）躯体诱因，但并非必须条件；③新出现的心电图异常，包括ST 段抬高或压低、T波倒置和QTc 延长；也可无任何心电图改变；④心肌损伤标志物轻度升高；脑钠肽水平明显升高；⑤无感染性心肌炎的证据。超声心动图常提示心尖部心肌节段性搏动减弱，心尖呈气球样改变。本例患者为绝经后女性，既往无心脏病病史，在经历围手术期应激和误吸后出现心电图异常，心肌酶、NT-proBNP 升高，室间隔心尖段及心尖部室壁向外膨凸等表现，排除急性冠脉综合征诊断，且2 周内心脏结构和功能恢复正常，可确诊为应激性心肌病。

欧洲心脏病学会将应激性心肌病分为原发性和继发性两个亚型[6]，前者主要包括出现急性冠脉综合征症状的患者，通常由情绪或身体应激引起；后者发病主要由各种医疗活动和外科手术引起，围手术期应激性心肌病属于后者。根据文献报道，3%～23%的应激性心肌病发生于围手术期，围手术期应激性心肌病总的发生率约为1/6700[7]。本例患者围手术期误吸致吸入性肺炎引发应激性心肌病较为罕见。误吸是一种已知的全身麻醉并发症，每2000～30 000 例中就有1 例发生[8]。发生误吸时，反流的胃内容物大量吸入引起急性肺损伤，造成吸入性肺炎[9]。吸入的大量胃酸、胃蛋白酶和胆汁酸等消化酶会导致气道和肺实质的化学损伤，引发炎症级联反应[10]。此外，口咽部潜在病原微生物定植和细菌负荷增长也会增加吸入性肺炎的风险[11]。炎症介质和微生物抗原可通过调节外周传入神经和中枢自主神经结构及通过对节后交感神经元和肾上腺嗜铬细胞功能的直接影响来调节中枢神经系统输出。中枢神经系统通过肾上腺嗜铬细胞和节后交感神经分泌儿茶酚胺，对炎症提供重要的负反馈调节。儿茶酚胺主要通过激活由多种免疫细胞类型表达的β 肾上腺素能受体产生抗炎作用[12]。在严重感染时细胞因子风暴中释放的炎症细胞因子，也可导致儿茶酚胺激增引发应激性心肌病[13]。围手术期应激反应是一个复杂的神经内分泌代谢和炎症免疫过程[14]，身体在围手术期维持生理稳态的诱导非特异性免疫反应可导致全身炎症反应综合征、过度代谢和过度分解代谢。Agarwal 等[15]研究发现，围手术期的许多因素会促进炎症介质释放，炎症介质的过度表达和免疫抑制增加患者围手术期并发症的风险，导致应激性儿茶酚胺释放，引发应激性心肌病。

该病例为绝经期女性，全身麻醉术后发生误吸导致吸入性肺炎，在第2 次气管插管后突发应激性心肌病，出现症状后及时进行冠状动脉CT 血管造影，及早作出明确诊断，并给予对症处理措施，患者预后良好。