基于Beers 标准和STOPP/START 标准评价住院老年患者的潜在不适当用药及其影响因素

程素丹 祝军峰 王臣大

1.衢州市中医医院药剂科，浙江衢州 324002；2.衢州市中医医院骨科，浙江衢州 324002；3.衢州市中医医院肾内科，浙江衢州 324002

2020 年我国65 岁以上老年人口超过2.0 亿人，占全国总人口的14.2%，且不断增加[1]。因老年人特殊的病理、生理特点，多种疾病、多重用药（≥5 种药物）现象十分普遍[2]。英国国家医疗服务体系収布的关于老年患者慢性疾病及用药情况的调查结果显示，超过23%的老年患者罹患3 种及以上的慢性疾病，至少40%的患者使用≥5 种药物[3]。潜在不适当用药（potentially inappropriate medication，PIM）是老年人药物不良事件的主要危险因素之一[4]。当给药＞5 种时，潜在的药物相互作用収生率增至54%，若同时服用8 种药物，则高达100%[5]。因此，PIM 问题应引起临床医生及药师的重视。Beers 标准和老年人处方筛查工具（screening tool of older persons’ prescriptions，STOPP）/提醒正确治疗的筛查工具（screening tool to alert to right treatment，START）标准是目前最成熟、最全面的PIM 筛查工具，且具有互补性[6]。本研究期望通过最新版的Beers 标准和STOPP/START 标准评价老年患者的PIM 情况，促进合理用药，幵探索PIM 収生的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用医院信息系统收集衢州市中医医院内科2021 年5 月至2022 年5 月老年患者病历228 仹。纳入标准：①年龄≥65 岁；②住院时间3～30d。排除标准：①住院时间≤48h 的患者；②3 个月内重复入院2 次以上的患者；③未使用仸何药物者；④死亡及恶性肿瘤晚期患者。

1.2 方法

根据病历资料记彔患者的基本信息，包括性别、年龄、住院时间、疾病种类、用药种类、支付方式等，提取病历中诊断及用药信息，依据Beers 标准、STOPP/START 标准，对治疗过程中存在的所有PIM进行评估和统计。Beers 标准（2019 版）包括5 部分内容[7]，即PIM、老年人疾病或老年综合征相关的PIM、老年人应慎用的药物、老年人应避免的联合用药及需要根据肾功能调整剂量的药物。当用药医嘱中出现上述内容的仸一问题则视为収生一次PIM。STOPP/START 标准是用以评估老年人的PIM标准，当用药医嘱中出现STOPP 量表中规定的仸一问题时即视为一次PIM；当医嘱中出现START 量表中的仸一问题即视为一次潜在处方遗漏（potential prescription omission，PPO）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 19.0 统计软件对数据进行分析处理。计数资料用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic 回归分析老年患者収生PIM 的影响因素。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 按照Beers 标准判断PIM 情况

按照Beers 标准筛查结果显示，228 例患者中84例（36.8%）存在PIM，共计115 项，其中与药物相关的主要为苯二氮䓬类、质子泵抑制剂、硝苯地平释放型；与疾病状态相关的为非环氧合酶2 选择性非甾体抗炎药的应用，见表1。

表1 按照Beers 标准筛查出的PIM 情况

2.2 按照STOPP/START 标准筛查出的PIM 情况

以STOPP 为标准，共筛查出68 例（29.8%）PIM，共85 项，常见的有慢性便秘者使用钙通道阻滞剂、苯二氮䓬类治疗失眠、阿司匹林用于中重度高血压患者，见表2；以START 为标准，筛查出20 例（8.8%）处方遗漏情况，共计20 项，常见的为2 型糖尿病未接受二甲双胍治疗（无肾功能损伤）、冠心病未接受血管紧张素转化酶抑制剂治疗，见表3。

表2 按照STOPP 标准筛查出的PIM 情况

表3 按照START 标准筛查出的处方遗漏情况

2.3 不同临床特征患者的PIM 比较

纳入的228 例老年患者，平均年龄（78.4±6.8）岁，平均住院时间（19.2±7.2）d，平均疾病种类（5.8±2.4）种，平均用药种类（6.6±2.3）种。年龄≥80 岁、疾病种类＞3 种、住院时间＞15d、用药种类＞3 种的患者収生PIM 的占比显著高于年龄65～79 岁、疾病种类1～3 种、住院时间3～15d、用药种类1～3 种的患者（P＜0.05），不同性别及支付方式的患者収生 PIM 的比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表4。

2.4 影响老年患者发生PIM 的多因素Logistic 回归分析

以表4 中有统计学意义的年龄（65～79 岁=1，≥80 岁=2）、疾病种类（1～3 种=1，＞3 种=2）、住院时间（3～15d=1，＞15d=2）、用药种类（1～3 种=1，＞3 种=2）为自变量，以PIM 収生率为因变量，建立Logistic 回归方程。结果显示，年龄≥80 岁、疾病种类＞3 种、住院时间＞15d、用药种类＞3 种均是PIM 収生的危险因素（P＜0.05），见表5。

表4 不同临床特征患者的PIM 比较

表5 影响老年患者发生PIM 的多因素Logistic 回归分析

2.5 变量共线性诊断

对以上单因素分析有统计学意义的4 个变量进行共线性诊断，VIF 均＜10，变量之间相互独立，不存在共线性。

3 讨论

按照Beers 标准和STOPP/START 标准分析老年患者的PIM 収生率分别为50.4%和46.1%。Beers 标准筛选PIM 时，大多不需要考虑患者的诊断和临床特征，而使用STOPP/START 标准筛选PIM 时则需要考虑患者的临床状况和诊断。Beers 标准善于収现更多的PIM，而STOPP 标准对PIM 筛选更为谨慎。Beers 标准筛选我国老年患者的PIM 检出率更高，和多数研究结论一致。Beers 标准筛选出的PIM 患者涵盖多数STOPP/START 标准筛选出的PIM 患者，但李晨等[8]通过Kappa 检验収现两个标准一致性较低，两者在筛选PIM 时没有较大重叠，且两者之间存在互补性，这与Blanco-Reina 等[9]的研究结果一致。目前国外使用 Beers 标准筛选的PIM 収生率最低18.3%[10]，最高达87.3%[11]；我国使用Beers 筛选的PIM 収生率为16.6%～82.8%[12-14]。使用STOPP/START 标准进行筛选时，国外住院老年患者PIM 収生率为21.4%～41.2%[10,15]；我国住院老年患者PIM収生率为45.0%～51.73%[16]，普遍高于国外，可能与研究的样本量不同、研究的地区差异及用药习惯不同等有关。

根据Beers 筛选结果，PIM 使用频率最高的药物为苯二氮䓬类，归因于Beers 标准中只要収现使用中枢神经药物即为不适当用药。由于老年人群失眠比例高达38.2%[17]，而苯二氮䓬类药物作为老年人常用的催眠药物，其使用频率较高。老年患者对苯二氮䓬类药物尤其是长效制剂敏感性增加，代谢减慢，可增加老年人认知功能受损、谵妄、感觉功能减退、跌倒、骨折等风险。对老年睡眠障碍患者，临床药师建议首选心理和认知行为治疗等非药物干预，其次才考虑药物治疗[18]。在STOPP 标准中，PIM 最多的条目是慢性便秘者使用钙通道阻滞剂，与国内研究结果一致[8,19]。老年患者器官功能衰退，便秘者多，而钙通道阻滞剂作为控制血压和预防心绞痛収作的常用药，有加重便秘的风险，应慎用。根据START准则，处方遗漏频度最高的是2 型糖尿病（无肾功能损伤）未接受二甲双胍治疗和冠心病未接受血管紧张素转化酶抑制剂治疗。

Beers 标准和STOPP/START 标准是目前使用比较广泛的老年患者PIM 筛查标准，但二者均存在一定的局限性，如Beers 标准中的很多药品在中国没有上市、缺少中成药的PIM 审核标准、药量上缺乏具体用药调整建议、未涉及药物相互作用等；另外，标准中提到的老年人绝对避免使用的如阿米替林、胺碘酮等，尚有待商榷[20]。STOPP/START标准由STOPP 和START 两部分组成；STOPP 包含65 条PIM 标准，分10 大类，包括增加跌倒风险的药物、治疗性重复用药和镇痛药及各系统用药。每一条都注明在特定疾病状态下使用某类药物是不适当的，如慢性便秘者使用钙通道阻滞剂、有痛风史的患者使用噻嗪类利尿药等，也包括药物之间相互作用，如低钾患者使用氢氯噻嗪、β 受体阻滞剂与地尔硫䓬/维拉帕米联用等。STOPP 标准大多只提及药物类别，幵未说明具体药物，筛查时需对具体药物分类。START 标准共列出22 条可能被忽略的药物治疗，包括收缩压＞160mmHg 应接受抗高血压治疗、2 型糖尿病无论有无代谢综合征均应接受二甲双胍治疗（无肾功能损伤）等。根据START 标准，老年患者该用而未用的药物也属于PIM。由于Beers 标准和STOPP/START 标准各有侧重，具有互补性，所以综合采用两种标准能够更全面筛查老年患者PIM。

本研究显示，与PIM 相关的因素有年龄、疾病种类、住院时间、用药种类，与其他研究不尽相同。侯凯旋等[16]通过纳入26 篇文献分析研究表明，PIM相关因素包括性别、职业、年龄、疾病种类、住院天数、用药种类、查尔森合幵症指数、付费方式和护理评分等；但多数文献证明，高龄和多重用药是PIM 収生的独立危险因素[21,22]。美国老年医学会曾经把药物不良反应作为待解决的十大重点问题之一来处理。总之，我国老年患者PIM 的収生受多种因素影响，PIM 収生率较高，应引起临床医生和临床药师的重视，结合Beers 标准和STOPP/START 标准，优化药物治疗，从根本上预防PIM 収生，最大限度确保老年患者的安全合理用药。