超声垂直切面纵横比鉴别女性乳腺肿块良恶性的价值

董晓璐 孔菲菲 夏 颖

宁波市北仑区人民医院超声科，浙江宁波 315800

乳腺肿块可分为良性和恶性，其中良性肿块预后较好，而恶性肿块如未及时治疗会增加癌细胞扩散风险，甚至危及患者生命[1]。研究证实，早期乳腺癌经积极治疗后5 年内病死率仅为2%，但晚期乳腺癌病死率则高达77%[2]。因此，早期对女性乳腺肿块的良恶性进行精准识别并及时治疗，对提高治疗效果及改善预后具有重要意义[3]。超声是诊断乳腺肿块的重要检查方法，其可清晰展示肿块的边界、位置、形状、血流等，有助于判断肿块性质，且具有价廉、快速、无创等优点[4]。《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2019 年版）》提出，采用超声对乳腺肿块大小或范围进行测量时应选择其最大切面[5]。研究发现，使用肿块的最大切面纵横比鉴别女性乳腺肿块良恶性的敏感度偏低[6,7]。因此，本研究拟从超声垂直切面的角度进行分析，探讨超声垂直切面纵横比对女性乳腺肿块良恶性的鉴别效能，以期为今后女性乳腺肿块的超声诊断提供更优指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选取2020 年1 月至2021 年12 月在宁波市北仑区人民医院超声科检查存在乳腺肿块的女性患者108 例。纳入标准：①年龄≥18 岁；②超声检查肿块边界清晰，且以实性为主；③超声检查前未接受手术、放化疗等相关治疗；④有手术或穿刺组织病理学诊断结果（超声检查后1 个月内）。排除标准：①哺乳期或妊娠期女性；②病变处紧邻瘢痕组织；③肿块最大直径≥4cm；④假体植入或隆胸史。纳入患者年龄19～75 岁，平均（48.19±12.56）岁；体质量指数18.04～26.75kg/m2，平均（23.92±4.81）kg/m2；共发现并评估132 个肿块。本研究符合世界医学会赫尔辛基宣言要求，患者均签署超声检查知情同意书。

1.2 方法

超声检查采用美国通用电气公司的LOGIQ E9型彩色超声诊断系统，ML6-159 探头（频率5～12MHz）。检查方法：患者取仰卧位，上举双手充分暴露乳房，皮肤表面均匀涂抹耦合剂后将超声探头轻置于待检位置，从患者乳腺外上象限开始顺时针缓慢往乳头方向探查（范围包括整个乳腺区域），当发现乳腺肿块后进行多切面探查，直至扫描到肿块最大切面，然后采用目测法观察肿块生长位置及方向，在肿块最大切面对肿块最大水平直径及垂直直径进行3 次测量（如果肿块附近存在毛刺或高回声晕，需纳入测量范围），计算最大垂直直径/最大水平直径均值，作为“最大切面纵横比”。将超声探头旋转90°，从肿块一侧向另一侧移动，直到拖移至肿块最大垂直切面时将图像冻结，并在此切面对肿块最大水平直径与垂直直径进行3 次测量，计算最大垂直直径/最大水平直径均值，作为“垂直切面纵横比”。上述检查均由经验丰富的超声医生（≥10 年）进行，超声医生事先并不清楚患者临床资料。

1.3 统计学方法

本研究数据均使用SPSS 26.0 软件处理分析。计量资料采用均数±标准差（）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料采用例数（百分率）[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法；以组织病理学作为诊断金标准，绘制受试者操作特征曲线（receiver operator characteristic curve，ROC曲线）进一步分析肿块最大切面纵横比、最大垂直切面纵横比对女性乳腺肿块良恶性的诊断效能。检验水准α=0.05（双侧），P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 乳腺肿块的病理学检查结果

108 例女性患者的132 个乳腺肿块中，恶性肿块82 个（62.12%），肿块最大直径0.70～3.90cm，其中浸润性导管癌67 个，乳腺导管内原位癌6 个，乳腺导管原位癌伴浸润6 个，乳腺纤维肉瘤1 个，乳腺血管肉瘤1 个，乳腺间质肉瘤1 个；良性肿块50 个（37.88%），肿块最大直径0.63～3.81cm，其中乳腺纤维腺瘤39 个，乳腺导管内乳头状瘤8 个，其他3 个。

2.2 良/恶性乳腺肿块在超声肿块最大切面中的表现

在超声肿块最大切面中，恶性乳腺肿块目测法垂直位生长、测量法纵横比≥1 的肿块占比均显著高于良性乳腺肿块（P＜0.05），见表1。

表1 良/恶性乳腺肿块在超声肿块最大切面中的表现[n（%）]

2.3 良/恶性乳腺肿块的最大切面纵横比及垂直切面纵横比比较

恶性乳腺肿块的最大切面纵横比及垂直切面纵横比均显著大于良性乳腺肿块（P＜0.05），见表2。

表2 良/恶性乳腺肿块的最大切面纵横比及垂直切面纵横比比较（ ）

表2 良/恶性乳腺肿块的最大切面纵横比及垂直切面纵横比比较（ ）

2.4 不同指标诊断乳腺肿块良恶性的效能

垂直切面纵横比诊断乳腺肿块良恶性的曲线下面积为0.885，取截断值为0.846 时，敏感度为88.00%，特异性为92.70%，诊断效能优于其他几种指标，见表3。

表3 不同指标诊断乳腺肿块良恶性的效能

3 讨论

多普勒超声检查不易受腺体密度影响，能清晰分辨乳腺肿块的内部、边界、周围组织及血流等，因此，可有效弥补乳腺X 线检查的缺陷[8]。2013 版乳腺影像报告和数据系统（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）提出，生长方位是乳腺肿瘤的一项重要特征，以生长方位为参考进行BIRADS 分级，更有助于鉴别乳腺肿块的性质，提高诊断效能[9]。

乳腺小叶是乳腺结构和功能的基本单位，既往研究表明，乳腺小叶中大部分均为垂直位生长的前方终末导管小叶单元[10]。同时，良性乳腺肿瘤以起源于乳腺小叶的乳腺纤维腺瘤最为常见，终末导管小叶单元始终与其长轴相垂直，且乳腺纤维腺瘤的生长方式呈膨胀性，并不进入乳腺主导管及小叶导管，因此在任一肿瘤生长阶段及超声切面，乳腺纤维腺瘤生长方向大多为水平位；若发现乳腺肿块生长方式为垂直位（纵横比＞1），则大概率为乳腺癌[11,12]。粟世桃等[13]将超声纵横比划分为4 个等级并赋予0～3 分，结果发现纵横比评分越高，患有乳腺癌的可能性相对更大[13]。此外，还有研究表明生长方式为垂直位的肿块，阳性预测值高达91.40%，但在超声肿块最大切面中的敏感度偏低[14]。本研究在超声肿块最大切面中，采用目测法观察发现垂直位生长的恶性乳腺肿块占比高达19.51%，但通过测量法分析纵横比≥1 的恶性乳腺肿块占比仅为8.54%，两者存在较大差异，可能原因在于目测法仅对肿块中央的低回声进行分析，而测量法则包含乳腺肿块周围毛刺及高回声晕，再加上乳腺癌两侧的毛刺及声晕明显大于肿瘤前后方，使得测量法下纵横比数值减小，所以在超声肿块最大切面中，恶性肿块的纵横比通常不再＞1。本研究还提示女性乳腺肿块不论良恶性，在肿块最大切面中目测法及测量法的主要生长方向为水平位，可能会导致其诊断敏感度偏低。本研究通过进一步分析发现，上述两种方法的特异性虽然分别高达98.0%、100.0%，但敏感度却低至19.5%、8.5%，与上述研究结果相似，说明该方法的诊断效能欠佳，会大大增加漏诊风险。

乳腺癌主要来自乳腺导管和小叶上皮，故乳腺癌的生长方位会因乳腺小叶的位置而有所不同，不过随着肿块生长，会逐渐突破小叶导管后沿着主导管浸润性生长，由于水平位的主导管阻力较低，同时纵径方向的导管壁、筋膜及间质成分等会起到阻隔作用，因此恶性病灶更容易浸润横径[15,16]。通过临床观察发现，多数情况下乳腺恶性肿块最大切面均与乳腺主导管走行相同。当乳房悬韧带受到恶性病灶侵袭时，恶性病灶会顺着乳房悬韧带基底部向浅表生长[17]；同时由于皮肤下脂肪层阻力相对更小，恶性病灶进入皮下脂肪层后会继续向内浸润，导致恶性肿块的垂直径线更大[18]。因此，考虑到乳腺恶性病灶的生长特点，通过乳腺肿块纵横比来判断其良恶性具有一定可行性。此外，乳腺肿块测量法与病理及乳腺磁共振成像结果具有较好的一致性[19,20]，本研究测量乳腺肿块最大切面及垂直切面纵横比时，将肿块周围的毛刺及声晕纳入测量范围，以确保测量结果的真实性。本研究结果发现，无论在肿块最大切面还是最大垂直切面，恶性乳腺肿块采用测量法所得的纵横比均大于良性乳腺肿块；进一步分析发现，垂直切面纵横比诊断乳腺肿块良恶性的效能也明显优于最大切面纵横比等其他几种指标，取截断值为0.846 时，敏感度及特异性均较高，提示评估垂直切面纵横比对降低乳腺癌漏诊率及减少非必要活检具有重要作用。

本研究存在的不足：①入选病例均通过其他影像学检查或触诊发现问题就诊，所以肿块直径均较大，无法覆盖临床中所有病例；②此为回顾性研究，仅单纯分析常规超声测量指标的价值，未能纳入所有患者其他临床资料或联用其他影像学指标等进行更加深入分析，存在一定遗憾；③入选病例数量较少，且为单中心研究，对结果可能存在一定影响，后续需加大样本量进一步证实研究结论的可靠性。

综上所述，女性乳腺良性肿块在超声垂直切面主要生长方向为水平位，恶性则主要为垂直位，超声最大垂直切面纵横比对鉴别女性乳腺肿块良恶性相较于最大切面纵横比更具临床价值，临床中发现最大垂直切面纵横比≥0.846 时应考虑乳腺癌的可能性。