马有度治疗绝经前后诸证经验

刘军兵，邓秀琴，何 冠

（1.重庆市九龙坡区中医院，重庆 400080；2.重庆市中西医结合康复医院，重庆 400010）

二仙汤由上海张伯讷教授不断经验总结的近代名方，由仙灵脾、仙茅、巴戟天、当归、知母、黄柏组成，具有调补肾之阴阳、调冲任、泻相火的功效。临床多用于治疗绝经前后诸证。著名中医学家、中医科普学家、国务院政府特殊津贴获得者、重庆医科大学马有度教授从医60余载，医理精湛，学识宏深，尤其对绝经前后诸证的诊治更显特色。马师用二仙汤加味治疗绝经前后诸证，同时采用防治养三维一体化诊疗模式，疗效显著。现将其论治绝经前后诸证的经验总结如下。

1 绝经前后诸证理论发挥

绝经前后诸证是妇女在绝经期前后，围绕月经紊乱或绝经出现明显不适症状如烘热汗出，面红，烦躁易怒，眩晕耳鸣、心悸失眠、腰背酸痛、精神倦怠、手足心热，情志不宁等临床症状［1］。西医称之为“绝经综合征”，多见于西医的更年期综合征、双侧卵巢切除或放射后卵巢功能衰竭、早发绝经卵巢功能衰竭表现者。古籍未有专篇记载此病，散在类似记载如“脏燥”、“百合病”、“年老血崩”等病证［1］。马有度教授认为，绝经前后妇女天癸将竭，肾气渐虚，气虚精少，精少血亏，而致冲任失养，脏腑阴阳功能失调，可累计心、肝、脾、肾诸脏亏虚。故《素问·上古天真论》记载“女子……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”

1.1 绝经前后诸证之根在肾

《难经·八难》谓：“所谓生气之原者，谓十二经之根本也，谓肾间动气也。此五脏六腑之本，十二经脉之根。”肾为先天之本，十二经脉之根，主导女子生长、生殖发育。妇女绝经期前后，肾气渐衰，天癸竭，冲任亏虚，精血不足，加上女性体质因素、产育、劳逸、社会家庭环境、精神情绪等原因，使肾阴阳平衡失调，进而可累及多脏，典型在心、肝、脾为主。天癸是肾中精气充盈到一定程度时产生的具有促进人体生殖器官成熟，并维持生殖功能的物质。天癸具有相当于垂体、卵巢、睾丸等性腺的内分泌素作用，对人体的生长、发育和生殖起决定性作用［2］。绝经前后肾气渐衰，天癸将竭，冲任亏虚，可致肾阴阳失调，脏腑功能紊乱而表现绝经前后诸证。

1.2 绝经前后诸证之源在脾

脾为后天之本，气血生化之源，又脾主运化，其气主升，可统摄血液，固摄胞宫的作用。《素问病机气宜保命集·妇人胎产论》谓：“妇人童幼天癸未行之间，皆属少阴；天癸既行，皆从厥阴论之；天癸已绝，皆属太阴经也。”再者《医宗金鉴·妇科心法要诀》谓：“先天天癸谓肾之动气，乃禀自父母，资其始也；后天精血，得之成形之后，资其生也。”先天之精需后天水谷之气的充养，才能维持其功能。女子“五七阳明脉衰”脾胃渐衰，生化之源不足，影响冲脉及肾。由此到月经前后，肾气不足，肾阳虚衰，不能温煦脾阳，会出现脾肾阳虚之证。

1.3 绝经前后诸证之枢在心肝

《类经·疾病类》谓：“心为五脏六腑之大主，而总统魂魄，并该志意，故忧动于心则肺应，故思动于心则脾应，故怒动于心则肝应，故恐动于心则肾应。”心主神志，神志活动归于五脏，且都与心有关，心者君主之官，是一切精神活动产生和依附的主宰；心主血脉，推动血液运行，为神志活动提供物质基础，维持人的生命活动。绝经前后，妇女肾阴不足，肾水不能上济于心，心火偏亢，扰动心神，神明不安，可见心烦、心悸、怔忡、失眠健忘、多梦、喜怒无常、反应迟钝等。《诸病源候论》：“心主于汗，心脏偏虚，故其液妄泄也。”心在液为汗，心火偏亢，心液外泄而可见潮热汗出；心气不足，卫气不固，津液外泄，自汗不止。《傅青主女科》谓：“夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣，肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。”再则《清代名医医案精华》陈莲航说“女子以肝为先天，所以诸疾无不关乎肝，因产育多次，肝营为虚，肝气偏旺。”肝具有藏血、疏泄、调畅气机之功，可促进气血运行，调节血流，维持女子胞正常的生理功能。妇女绝经期前后，天癸、肾气、冲任渐衰月经渐断至绝，可引起肝的生理功能失调，出现肝肾阴虚、肝阳上亢、肝火上炎等证。症状可见心烦易怒、焦虑不安、胸肋胀痛、头胀眩晕、自觉寒热交替等症状。

2 绝经前后诸证之防

情志因素是本病发病的主要因素。古人常注重妇女的情志因素，如“郁之为病，妇人为最”。当前家庭环境及社会的压力因素，妇女更易犯肝气郁结之证。《傅青主女科·经水先后无定期》载：“妇人有经来续断，或前或后无定期。人以为气血之虚也，谁知是肝气之郁结乎。夫经水出诸肾，而肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣。肾郁而气必不宣，前后之或断或续，正肾之或通或闭耳。或曰：肝气郁而肾气不应，未必至于如此。”马有度教授对绝经前后诸证，经常辅以防的调节，以精神方面的调节、言语上常常鼓励、开导患者，从以下几方面预防：①情志预防：绝经期患者情绪多变，抑郁或烦躁，喜怒无常；要善于聆听，并感同身受的为患者解疑答惑，讲解关于疾病的知识，让患者对疾病的认识，有助于其思想放松，情绪乐观，心情愉悦。②饮食预防：少食含肥甘厚腻、脂肪较高的食物，少吃糖，忌食生冷辛辣。盖因生冷易损伤脾胃，而辛辣伤血耗阴。避免暴饮暴食，以保护脾胃。③合理运动骨质疏松预防：较长时间的低强度有氧运动能改善患者恐惧及忧虑的心理状态，并且运动可以促进钙盐在骨中的沉积，预防骨质疏松，预防动脉粥样硬化的形成。④定期生殖系统检查肿瘤预防：围绝经期是女性肿瘤好发时期，尤其生殖系统肿瘤为好发首位，妇女可每半年或1年经行1次防癌普查。

3 绝经前后诸证之治

历代医家对其认识随着时代的变迁，辨证论治多种多样，但众多临床医家认为以虚证治疗为主，妇女七七天癸竭，肾气渐衰，冲任亏虚，精血不足，阴阳平衡失调，表现出临床症状繁多不定，加之现代环境节奏快速法、人们追求生活的完美化，辩证施治方面更注重多脏兼顾论治。马有度教授在治疗绝经前后诸证指出，首先辨明肾中阴阳，同时应以临床患者主要就诊症状为主导施治，兼顾疏肝理气、益气健脾、调理冲任、调畅气机等，可归纳从以下几点论治。

3.1 和解少阳

胡希怒教授认为柴胡主证以往来寒热，胸肋苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，只要具备一个症状就可。在绝经期前后妇女因肾气亏虚出现肝失濡养，气机条畅出现问题，肝郁化热，临床症状多表现心烦易怒、烦躁不安、肋胁胀痛、身体忽冷忽热。同时气血阴阳失调，营卫失和，邪气趁虚而入，肝胆枢机不利，隐血阳亢之证，临床可见失眠多梦、烘热汗出、汗出不足。马有度教授在治疗上常常二仙汤合用柴胡芍药龙骨牡蛎汤，和解少阳。二仙汤，出自《妇产科学》，药用仙茅、仙灵脾、当归、巴戟天、黄柏、知母，具有温肾阳、补肾精、泻肾火、调理冲任之功效。柴胡芍药龙骨牡蛎汤，是重庆市已故名老中医陈源生根据张仲景《伤寒论》柴胡加龙骨牡蛎汤化裁而成，药用柴胡12g、白芍24g、龙骨24g、牡蛎24g、玉竹15g、茯苓12g、甘草6g，具有柔润息风、舒郁平肝、养阴固肾、镇惊安神的功效。

3.2 滋阴润燥清虚热

绝经前后妇女肾阴常不足，心火偏旺，精血亏虚，是阳有余阴不足，不能交合。心火偏旺，易扰动心神，可见心中烦，不得卧。甚至重者可见心肾不交，其症见咽痛、心烦、胸满、头晕目眩，多是因水不上承于心，火不下交于肾，此未济之象。

3.3 养血安神

《金匮要略·妇人杂病脉证并治》谓：“妇人脏燥，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”历代医家在妇人研究深入，肾阴不足是导致脏燥主要因素，进而导致心肝之阴不足。妇人多忧思易发肝气郁结，郁久化火，耗伤阴液，呈现阴阳平衡失调之证。临床上多见肝郁血虚、心神失养。多因肝肾不足，肝失濡养，气机条达失常，血不养生摄魄，易见心烦不寐，气急易怒等症状，可以养血安神，调畅心肝。

4 绝经前后诸证之养

中医各家学说中善于防患于未然的思想早已指导临床。《黄帝内经》最早提出的“治未病”的思想。《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内收，病安从来”。《灵枢·逆顺》曰：“上工刺其未生者也，其次刺其未盛者也，其次刺其已衰者也，上工治未病，不治已病”。与《千金要方·论诊候第四》中“古人善为医者，上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”。两者可以看出治疗疾病医者的技术标准。马有度教授临证时，常指导绝经前后妇女调养，可从以下几方面：①心态神志调养：使其认识到绝经期是每个女性必经的生理时期，消除思想上的紧张和恐惧，保持豁达、乐观积极的情绪。如听一些更年期科普讲座。②生活趣味调养：主动从事力所能及的工作及家务，或参加文体活动和社会活动，丰富精神生活，增强身体素质。如参加小型聚会，组织游戏，唱歌等，以放松心情，忘记疾病。③饮食调养：脾胃乃后天之本，气血生化之源。多食含蛋白较多的食品，多吃蔬菜水果。可调理脾胃可改善患者气血。同时药食同源，如山药、枸杞子、百合、莲子等食物可取其补益脾肾，多吃豆制品，如豆浆、豆腐等，现代研究大豆含有大豆异黄酮，天然雌激素，能补充少量E2，可改善骨质疏松症状。多食粗粮（小米。玉米、麦片等）、菌类（蘑菇、香菇）、牛奶、瘦肉等富含B组维生素的食品，改善神经系统的症状。④药食同源调养；甘麦大枣茶（甘草6g、浮小麦30g、大枣10g煎水带茶饮之）可缓解患者脏燥，心烦易怒症状；或枸杞子、杭白菊少量泡水饮，可清肝明目。⑤舒适运动调养：太极拳、八段锦有助于增加患者有氧运动。⑥针灸和耳穴压豆调养：在更年期前后诸证，可选择针灸选择肝俞、肾俞、中极、关元、太溪、三阴交、内关、足三里穴位，可以达到疏肝解郁、安神定志的作用。不耐受针灸的可选择耳穴压丸治疗（肝、肾、卵巢、子宫、心、内分泌），通过刺激脏腑在耳朵上的反射区，以达到调养脏腑气血的作用。

5 验案举隅

案1：更年期综合征。潘某，女，47岁，已婚，2021年3月20日初诊。月经紊乱1年，数月一至，量少色黯，潮热盗汗，失眠多梦，烦躁易怒，手心发热，口干、多饮，舌淡红苔薄白，脉缓。西医诊断为更年期综合征。中医诊断为绝经前后诸证（肾虚肝郁证），治则为滋肾柔肝。方用二仙汤合柴胡龙骨牡蛎汤加味。药用仙灵脾30g，仙茅6g，知母30g，黄柏10g，巴戟天15g，当归12g，柴胡15g，白芍30g，炒枣仁30g，甘草6g，龙骨、牡蛎各30g，大枣10g，浮小麦30g。7剂，每日1剂，水煎服。忌食油腻辛辣刺激食物，同时指导患者心理疏导。二诊（2021年3月27日），潮热盗汗明显好转，失眠多梦减轻，月经未至，手心发热减轻。原方不变继服7剂。三诊（2021年5月29日），停经半年，吃药两周后再未现潮热汗出，偶有失眠，现皮肤瘙痒月余，局部发热，手心发热，舌淡红，苔薄白，脉缓。该次以皮肤湿疹来就诊。中医诊断为湿疹（肝胆湿热），治则为清利肝胆湿热。方用龙胆泻肝汤加减。药用荆芥10g，防风10g，龙胆草10g，黄芩10g，生地黄20g，牡丹皮12g，泽泻15g，车前草30g，金银花30g，连翘30g，白鲜皮30g，地肤子30g，甘草6g，紫草6g。7剂，每日1剂，水煎服，忌食油腻辛辣刺激食物。后随访一切恢复正常，至今未复发。

案2：更年期经闭。邓某，女，47岁，已婚，2021年5月15日初诊。月经紊乱半年，两月一至，量多色黯，潮热盗汗，烦躁易怒，手心发热，口干、睡眠可，舌淡红苔薄白，脉缓。西医诊断为更年期综合征。中医诊断为绝经前后诸证（肾虚血瘀证），治则为滋肾祛瘀。方用二仙汤合桃红四物汤加味。药用仙灵脾30g，仙茅6g，知母30g，黄柏10g，巴戟15g，当归10g，厚朴10g，枳壳10g，桃仁6g，红花6g，生地黄15g，白芍15g，川芎6g，甘草6g，大枣10g。7剂，每日1剂，水煎服，忌食油腻辛辣刺激食物，同时指导患者心理疏导。二诊（2021年6月5日），月经未至，因事未来就诊，潮热好转，手心发热减轻，睡眠可，食可，舌淡红苔薄白，脉缓。继续以原方不变调整药量。方中去川芎，加丹参30g，当归12g，厚朴12g，桃仁12g，红花10g。14剂，每日1剂，水煎服。忌食油腻辛辣刺激食物，同时指导患者心理疏导。后随访患者3个月，患者诉口服3剂后月经至、量多、瘀块多，每月月经至，潮热盗汗明显好转，偶有心烦易怒。

案3：更年期月经量量少。康某，女，41岁，已婚，2021年5月22日初诊。月经紊乱半年、量少色黯，行经1天干净，潮热汗出，烦躁易怒，睡眠可，舌淡红苔薄白，脉细。西医诊断为更年期综合征。中医诊断为绝经前后诸证（肾虚血瘀证），治则为滋肾祛瘀。方用二仙汤合桃红四物汤加味。药用仙灵脾30g，仙茅6g，知母30g，黄柏10g，巴戟15g，当归12g，厚朴12g，枳壳10g，桃仁10g，红花10g，熟地黄15g，白芍15g，川芎10g，炙甘草6g，大枣10g。7剂，每日1剂，水煎服。忌食油腻辛辣刺激食物，同时指导患者心理疏导。二诊（2021年7月3日），月经至，月经量多、色黯瘀块多，行经4天。因事未来就诊。现仍潮热汗出，手心发热减轻，睡眠差，多梦，食可，二便调，舌淡红，苔薄白，脉细。继续以原方为主，调整个别药物药量。药用仙灵脾30g，仙茅6g，知母30g，黄柏12g，巴戟15g，当归12g，生地黄15g，白芍30g，川芎10g，丹参30g，柴胡15g，龙骨30g，牡蛎30g，炙甘草6g，大枣10g。7剂，每日1剂，水煎服，忌食油腻辛辣刺激食物，同时指导患者心理疏导。后随访潮热盗汗明显好转，睡眠改善，偶有做梦。

按：三案均为绝经前后诸证复合证型，都是在肾虚的证前提下，伴随肝郁的证、血亏证、以及瘀血痹阻证，都以二仙汤为基础方化裁加减，皆取得良好效果。该女年届七七经断之年，肾气渐衰，天癸欲竭，冲任二脉亏虚，精血不足，“天癸”亏虚，不能冲养冲任，血海空虚，故月经量少、色淡，数月一至。肾久虚则影响心、脾、肝的功能。肾精不足，阴虚于下，肾水难以上济心火，心神受扰致失眠多梦；汗为人体五液，为心所主，心气雪亏虚，营卫不和，阴不敛阳，则汗出；情志不畅，烦躁易怒，肝失疏泄，气机运行不畅郁，肝血亏血，则冲任血海亏乏，月经异常；同时肾虚精亏，血无所化，血海空虚，无血是闭经的本质所在，任主胞胎，冲为血海，二脉俱通，月事应时而下，瘀血阻滞冲任脉二脉是致使经闭不行的重要原因。治则上以补肾柔肝、活血化瘀，选方二仙汤为基础方加减，肝郁者合柴胡芍药龙骨牡蛎汤加，血瘀者合桃红四物汤加味。案一以二仙汤平补肾中阴阳，补泻兼施，寒热并用，又加柴胡芍药龙骨牡蛎汤、浮小麦等疏肝解郁调心肝志而安精神；案二、案三以二仙汤补肾虚补泻同用，又加桃红四物汤补血活血，加枳壳、厚朴行气，气行则血。马有度教授在治疗绝经前后诸证临床上常用二仙汤为基础方，月经瘀血痹阻不至者可合桃红四物汤促进月经恢复；肝气不舒引起的失眠可合用柴胡龙骨牡蛎汤；肝血不足，虚热内扰失眠、潮热合酸枣仁汤；精神情绪紧张，肝气失和之脏燥合甘麦大枣汤调理。