产妇轻躁狂症状筛查及其与产后抑郁和双相情感障碍的关系研究进展

赵倩倩，周燕莉，肖超群，刘文婷，范中意，陈瑜*

随着新的生育政策的公布，我国多年来所积累的生育需求得到了一定释放，但分娩带来的压力也不容忽视。即使是健康女性，在分娩带来的神经内分泌变化等生物学因素及社会角色变化等社会因素的综合影响下，也更容易发生心理或情绪问题[1]。分娩与各种精神疾病（包括重度抑郁症、双相情感障碍、精神分裂症等）的触发或恶化的关系，也一直是研究者们关注的焦点[2]。产妇情绪障碍不仅会影响产妇睡眠、饮食，降低产妇生活质量，也会影响母婴关系、夫妻关系，严重者甚至还有可能导致产妇出现自杀或杀婴等异常行为[3]。因此，关注产妇心理变化，重视产妇情绪问题的筛查非常重要。

目前对产妇情绪异常的研究多集中在抑郁症状，一项Meta分析显示，健康女性产后抑郁的阳性筛查率为9%～26%，其中产后6个月阳性率最高[4]。有研究指出，轻躁狂症状在产褥早期也很常见，产后第3天轻躁狂症状的发生率为9.6%～20.4%；但伴有轻躁狂症状的双相情感障碍Ⅱ型，经常会被误诊为单相的重度抑郁症[5]。造成误诊的主要原因在于轻躁狂症状的个体较少会主动寻求帮助，而作为轻躁狂症状的欣快感也很难与正常分娩后的兴奋感区分；同时由于关注度不够，专业人员也常忽略对轻躁狂症状的识别与问诊[6]。因此，产后轻躁狂症状在诊断上存在一定的挑战，尤其对轻躁狂症状的识别很重要，体现在4个方面：（1）对于难治性抑郁来说，双相情感障碍的识别，可能会让更有效的治疗措施得以实施；（2）对双相情感障碍患者单纯使用抗抑郁药会诱发其躁狂发作；（3）双相情感障碍的患者相比单纯抑郁症有更高的自杀风险；（4）产后早期轻躁狂症状会增加产后抑郁症状的风险[7]。因此，在关注产后抑郁症状的同时，有必要同时筛查产后轻躁狂症状的阳性率，了解其与产后抑郁、产后双相情感障碍之间的关系，及早识别、及时干预，避免产妇发生更严重的心理问题。

1 产后轻躁狂症状的诊断标准

系统分析既往文献有关产妇轻躁狂症状的描述，最早始于1962年，ROBIN[8]首先观察了产妇正常分娩后的心理变化，情感高涨在这个时期很常见，是一种比普通的幸福感更强烈，同时伴随喋喋不休、傻笑不止和兴奋的情感状态。1994年，GLOVER等[9]将轻躁狂症状描述为一种短暂的亚临床症状，但没有更多关于何时发生及其持续时间的描述。后续研究者通过系统性综述提出了产后轻躁狂症状的诊断标准[6]：（1）分娩后4周内出现，符合美国精神障碍诊断和统计手册第五版（DSM-Ⅴ）的短时间轻躁狂症状发作或症状不足的轻躁狂症状发作标准；（2）轻躁狂症状在临床上不会引起明显的痛苦或社交职业功能障碍；（3）当前或既往无重度抑郁发作；（4）轻躁狂症状不应归因于药物滥用、抗精神类药物治疗或其他治疗的不良反应。

2 轻躁狂症状的评估工具

2.1 轻躁狂症状量表（The Highs Scale） 1994年，GLOVER等[9]基于心境障碍和精神分裂症问卷（the Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia a-Lifetime Version，SADS-L）中有关轻躁狂症状的诊断标准设计了轻躁狂症状量表。该量表共包含7个条目，以患者自评的方式，每个条目采用0～2分计分，分别代表从未、有时、经常。总分为0～14分，≥8分作为轻躁狂症状阳性的判断标准。该量表的Cronbach's α系数为0.86，同时作者结合医生访谈和精神症状全面量表（Comprehensive Psychopathological Rating Scale，CPRS）对轻躁狂症状量表效度进行检验，与CPRS的躁狂分量表的相关系数为0.62。后续该量表依次在爱尔兰、日本、澳大利亚、智利、南非等人群中进行了广泛应用，研究对象均为产后或围生期女性，目前该量表尚未有中文版。研究者发现，采用轻躁狂症状量表作为筛查工具，产妇轻躁狂症状的阳性率为9.6%～49.1%[5，7，9]。然而轻躁狂症状量表并未包含轻躁狂的所有特征，其仅可作为筛查工具，并不能作为诊断工具，因此后续进一步结合DSM-Ⅴ分析量表筛查出的阳性症状与其他心境障碍的关系很有必要[10]。

2.2 32项轻躁狂症状清单（the Hypomania Check List-32，HCL-32） HCL-32由ANGST等[11]于2005年在20项轻躁狂症状清单（Hypomania CheckList-20）的基础上进一步研制而来，共包含32个轻躁狂症状条目，涉及精力充沛/情绪高涨（active/elated）和冒险/易激惹（risk-take/irritable）两个维度。量表以“0”和“1”分别表示“否，不存在该症状”和“是，存在该症状”，总分0～32分，既往多数研究以≥14分作为有无躁狂发作的界值。HCL-32的Cronbach's α系数为0.82，在双相情感障碍和重度抑郁症的区分中，量表灵敏度为80%，特异度为51%[11]。目前HCL-32已有英语、法语、意大利语、西班牙语、葡萄牙语、俄语、瑞典语、韩语、挪威语和中文等多语言版本。中文版由杨海晨等[12]于2008年汉化，量表最初主要应用于双相情感障碍人群。有研究者将该量表用于我国健康女性产后心理问题的筛查，显示产后轻躁狂症状的阳性率为43.6%[13]。虽然该量表可筛查轻躁狂症状，但无法有效区分双相情感障碍Ⅰ型和Ⅱ型。

2.3 心境障碍问卷（the Mood Disorder Questionnaire，MDQ） MDQ由HIRSCHFELD等[14]于2000年编制，由13个躁狂或轻躁狂症状的自评条目组成。计分时，用“0”和“1”分别表示“否”和“是”，得分越高，阳性条目数越多，国外大部分研究以≥7分作为区分双相情感障碍与单纯抑郁症的界值。目前该量表已有英语、德语、韩语、巴西语、法语、西班牙语、突尼斯语和中文等[15-16]多语言版本，小学以上文化程度的患者可以顺利完成量表测试。MDQ的Cronbach's α系数为0.90，在临床应用广泛，主要应用于双相情感障碍人群的筛查，也有部分研究者将其应用于产妇。MDQ使用方便，可有效降低患者的回顾性偏倚以及临床医生的访谈偏倚，但仍有一定的局限性，其主要用于鉴别双相情感障碍与抑郁症，并不能直接用该量表诊断双相情感障碍。MDQ对双相情感障碍Ⅰ型筛查的灵敏度（90.3%）高于双相情感障碍Ⅱ型（52.4%）[14]。部分国内学者的研究结果建议，将≥5分作为区分双相情感障碍与单纯抑郁症的界值，将≥8分作为区分双相情感障碍Ⅰ型和Ⅱ型的界值[17]。

2.4 Altman自评工具（Altman Self-Rating Scale，ASRM） ASRM由ALTMAN等[18]于1997年编制，专家组结合DSM-Ⅳ中有关躁狂核心症状的描述，首先列举能反映躁狂的主要条目，然后招募患者，告知其“0”代表不存在该症状，“4”代表症状最严重，让其描述不同严重程度的状态；最后由专家组确定每个条目0～4级的表述。ASRM最初有14条目（包含躁狂亚量表、易激惹亚量表和精神症状亚量表），11条目（包含躁狂亚量表和易激惹亚量表）和5条目（躁狂亚量表）版本，后续研究者发现灵敏度最高的为5条目版本，在其他国家（如匈牙利、德国、韩国等）使用的也多为5条目版本，目前尚未有中文版本。ASRM总分为0～20分，受试者工作特征（ROC）曲线分析结果显示，当以得分≥6分作为临界值时，灵敏度为85.5%，特异度为87.3%[18]。目前ASRM主要用于双相情感障碍、抑郁症及精神分裂症等患者，也有研究者将其用于围生期女性[19]。ASRM与专业人员使用的他评杨氏躁狂量表（Young Mania Rating Scale，YMRS）的相关系数为 0.718[18]。不足的是，该量表不能有效区分躁狂与轻躁狂症状。

以上4种评估工具均为自评量表，大部分用于临床精神科对心境障碍患者的筛查，只有轻躁狂症状量表是针对围生期女性研制。自评量表在症状筛查中具有便捷性和易操作的特点，但目前尚未见基于我国特殊生育政策背景下的围生期女性特征而研制的轻躁狂症状筛查量表。由于产后轻躁狂症状的研究多集中在产后3 d、1周及6周等短时间内[1]，缺乏长时间的追踪研究，因此尚不清楚产妇在产后多久仍有出现轻躁狂症状的风险。更多的研究需要持续纵向追踪轻躁狂症状是否仅在产后出现以及是否会复发，除依赖自评量表的筛查结果外，还要结合精神访谈及DSM-Ⅴ去验证量表筛查出的轻躁狂症状与心境障碍的关系。

3 轻躁狂症状与产后抑郁、双相情感障碍的关系

3.1 轻躁狂症状与产后抑郁 产后轻躁狂症状通常不会带来明显的社交或职业损害，但研究显示，产后轻躁狂症状与产后抑郁发作有关[1]。20%～25%的女性出现产后抑郁之前有过产后轻躁狂症状[20]。GLOVER等[9]研究发现，在产后3 d出现轻躁狂症状的女性中，50%会在产后6周同时出现抑郁症状；而没有出现轻躁狂症状的女性，在产后6周出现抑郁症状的阳性率则为18%。而既往对重度抑郁女性的回顾性研究发现，有6.5%～34.6%的患者在产后6个月曾有过轻躁狂症状[21]。但也有研究显示，产后轻躁狂症状与产后抑郁发作无相关性[5]。不同的筛查工具可能是造成这一差异的主要原因。一项土耳其的横断面调查研究显示，HCL-32测评发现71.4%的产后抑郁女性同时出现了轻躁狂的至少3个阳性症状[22]，而MDQ测评则发现会有17.5%的产后抑郁女性同时被诊断为轻躁狂症状[23]。因此，为更好地理解产后轻躁狂症状与抑郁的关系，有必要以抑郁患者的产后阶段为调查背景，开发症状测评工具。

3.2 轻躁狂症状与双相情感障碍 有研究显示，在产后早期有轻躁狂症状的女性更容易发展为双相情感障碍[24-25]。产后轻躁狂症状与双相情感障碍的关系，类比既往文献中有关抑郁症状与重度抑郁症的关系阐述。有研究报道，用爱丁堡产后抑郁量表（Edinburgh Postnatal Depression Scale，EPDS）测得产后抑郁的发生率为40%～80%，但产后重度抑郁的发生率仅为14%[26]；用轻躁狂症状量表测得产后轻躁狂症状的发生率为9.6%～49.1%，但双相情感障碍的终生患病率实际仅为2.4%（0.6%为双相情感障碍Ⅰ型，0.4%为双相情感障碍Ⅱ型，1.4%为双相情感障碍未分类型）[27]。有研究建议，将轻躁狂症状作为双相情感障碍发病前的高危临床表现[6]。轻躁狂症状的漏诊也将会导致双相情感障碍Ⅱ型被误诊为重度抑郁症，在后续的药物干预中，造成抗抑郁药的滥用。张红霞等[28]在上海市大型综合医院的调查中发现，双相情感障碍的漏诊率为42.3%，由于躁狂症状较轻躁狂症状更突出、更明显，因此主要是轻躁狂症状诊断不足导致的漏诊。同时在横断面的调查研究中，患者既往临床信息的缺失，如既往精神病史、精神病家族史、心境障碍史、使用抗抑郁药导致的躁狂症状史等，使得轻躁狂症状与双相情感障碍之间的关系得出一个明确的结论比较困难。

4 小结

在过去的几十年中，国外研究者对产后轻躁狂症状产生了较大的兴趣，由于多数研究者认为短暂的轻躁狂症状在产后很常见，且产后轻躁狂症状可能与后续抑郁症状、双相情感障碍的发生有关，所以产后轻躁狂症状值得重视。但国内研究对轻躁狂症状的关注不足，尚未见成熟的筛查工具。本研究通过总结产后轻躁狂症状的诊断标准及其筛查工具，便于国内医护人员有效识别这一症状。但现有研究所报道的阳性结果，因筛查工具的不同而呈现出一定的差异性，为更清晰明确轻躁狂症状对产妇的影响，界定轻躁狂症状与躁狂的区别，轻躁狂症状与产后抑郁、双相情感障碍的关系，需开展持续性地追踪调查，同时在影响因素分析中考虑产妇既往的精神状况。

作者贡献：赵倩倩进行文章的构思与设计，检索文献，撰写论文，进行论文的修订；赵倩倩、周燕莉、肖超群、陈瑜进行文章的可行性分析；赵倩倩、范中意、刘文婷进行文献/资料收集及整理；陈瑜负责文章的质量控制及审校；赵倩倩、陈瑜对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。

本文文献检索策略：

以“轻躁狂、产妇”为中文关键词检索中国知网、万方数据知识服务平台、中华医学期刊全文数据库，中文检索策略为轻躁狂AND产妇；以“Hypomania、Postpartum”为英文关键词检索Web of Science、PubMed、Springerlink、Wiley Online Library，英文检索策略为（Hypomanic OR Hypomania OR Hypomanias OR Hypomanic Episode OR Hypomanic Episodes）AND（Postpartum OR Postnatal）， 检索时间为建库至2021-05-01。

文献纳入标准：（1）产后轻躁狂症状与产后抑郁或产后双相情感障碍或产后精神病的相关研究；（2）产后轻躁狂症状筛查或诊断性研究；（3）产后轻躁狂症状的影响因素分析研究；（4）横断面研究、队列研究或综述研究。文献排除标准：（1）动物研究，研究对象非产妇；（2）药物治疗、心理治疗等治疗效果研究。