柳宝诒治疗妇人病特色*

焦 媛，张若诗，李志更

(中国中医科学院中医基础理论研究所，北京 100700)

柳宝诒，字谷孙，号冠群，又号惜余主人，为人和厚好学，能文工书，尤长于医[1]，是清代著名温病学家，提出伏温的发病观、病理观、辨证法，以及泄热透邪、养阴补托两大治法，并著有《惜余医案》《温热逢源》《柳选四家医案》等书。笔者细读《惜余医案》发现，其不仅擅治温病，在妇人病的治疗上亦造诣颇深。全书收录了胎前、产后、经带、杂病等多种疾病验案，选方用药精妙得当。故就此略探一二，以期为当今中医妇科临床提供一点思路与方法。

1 善用温病治法

作为温病学家，柳宝诒常借鉴温病治法治疗妇人病。温病的本质是郁热在里，其治则不外“清、透、养”三法，即清泄里热、透邪外出、养阴生津[2]。他亦灵活运用以上三法治疗妇人病，而有清热泻火、清透温邪、清托伏邪、调理营阴、滋养肝肾等发挥，现分述如下。

1.1 清热泻火

火热之邪是妇人病的重要致病因素，可导致月经先期、崩漏、产后发热等多种病证，而热多由肝生，故以清肝泻火为主。柳宝诒认为：“夫肝木体阴而用阳，凡血不养肝者，易生虚火。火愈动则神愈烦，而阴血因之愈伤。[3]”若肝阴不足不能滋养肝木，则木燥化火，火迫血海，冲任受损，迫血妄行，致经事先期，或非时而下发为崩漏等。同时肝火亦会灼伤阴液，导致气滞血停而瘀血内生，血络瘀阻冲任，致少腹滞痛、经水淋沥甚至引起经停。故其注重清肝泻火，常用黑山栀、炒丹皮、菊花、黄芩、左金丸等，以防肝火旺盛更伤阴液，日久成蓐损之候。

1.2 清透温邪

妇人病兼感温热之邪者当清之透之。故柳宝诒用清透温邪一法，以寒凉之剂清热泻火，搭配味辛、质轻、气香等灵通之品，助宣散气机，透邪外达[4]。如“重身八月，腰腹俱痛。胎气受伤下坠，已属重候。又加寒热无汗，神倦口渴，左关脉弦数，舌尖绛苔黄。温邪郁伏，颇觉深重。姑先疏透里邪为主”[3]139。感受温邪，寒热无汗，且妊娠八月腰腹痛，胎气已受伤下坠，是内伤兼外感，正虚而邪实之证。对此，柳宝诒采用清疏宣透之法先祛表邪，药用鲜生地(豆豉同打)、淡芩(酒炒)、黑山栀、苏叶、瓜蒌皮、青蒿、竹茹、白茅根等。将鲜生地用豆豉同打、黄芩酒炒，栀子炒黑，又配合苏叶、青蒿等辛香宣透之品，苦、甘、辛相合为用，充分体现了清透温邪之意，切合病机。

1.3 清托伏邪

伏邪内郁，正气亏虚，无力祛邪外达，当清托伏邪。如“小产后发热，恶露即止，少腹即觉块痛，小溲即涩痛不爽，渐至大腹胀满。两月余来，寒热不解。此伏邪与瘀血为伍……惟脉虚数而不能鼓指，头汗津津，色萎神枯……正虚邪实，恐难挽救。姑拟清托伏邪为主，疏瘀畅气佐之，冀得转机为佳”[3]151。寒热不解，腹痛溲痛，为伏邪与瘀血互结之象，脉虚数等为阴虚内热正虚之征。《温热逢源·伏温内燔营血发吐衄便红等证治》曰：“若因营阴虚而为燔灼所伤，阴血枯竭，而不能托邪外出也。[5]”故柳宝诒以鲜生地(豆豉打)、当归、丹参清热滋阴，养血扶正，托邪外出；搭配丹皮、赤芍、郁金、泽兰、益母草、琥珀等凉血活血，疏瘀散邪。如是则阴血化生，正气来复，伏邪透出，瘀血疏散。

1.4 调理营血

卫分、气分、营分、血分本是温病传变的4个阶段，但在妇人病病机上营血失调主要体现为热、虚、瘀等，故调理营血除清透清托外，还常需滋养营血和疏通瘀阻等。如月经病“经来腹痛头晕，肝气不和，郁化于上……脉象虚细，营血本欠充畅，而气复阻之；血虚易于生风，而气复激之。拟方养营以息风，和气以调经，气血两调，冀得渐效”[3]155。营血不足，肝气不和，导致经期腹痛头晕，宜从滋养营血、调和气血而治。又如“向患淋带，今春剧发。渐觉少腹胀满，刺痛酸坠，大便不爽，小溲淋数，所下带浊，杂色黏厚如脓。推其病情，先因肝气不调，致营血瘀阻，更因脾运不旺，致湿浊流陷……姑拟培补肝脾，舒气养营，仍兼疏通瘀浊之意，冀得气营两畅，方可专意培补以收全功”[3]162。淋带合并，营血瘀阻，湿浊下注，当从肝脾入手，理气健脾渗湿，养营活血以取效。

1.5 滋养肝肾

妇人杂病多由肝肾亏损引起，肝肾不足则会出现发热、失眠、耳鸣、眩晕、心悸等表现。正如《惜余医案·妇人门》所载：“晚热少寐，鸣眩心悸，皆肝肾阴亏之症。”“眩晕肢酸，内热惊惕少寐，皆肝失血养，木燥化火之病……调治之法，固当滋养肝阴，尤宜兼培脾土，以补营血之源”[3]162。柳宝诒常以膏方滋养肝肾，药用沙苑子、制首乌、甘杞子、菟丝子、制女贞等，气血虚者合八珍汤方，滋阴平肝则加生地、白芍、菊花、白蒺藜、石决明、牡蛎等。膏方具有缓和的滋补作用，非常适合虚弱的患者，还有节省药材等优点，运用膏滋剂型滋补肝肾，有时会有比汤剂更好的效果。

2 首倡疏法治瘀

疏，《说文解字》释为“通也”，可见疏有疏通、疏达之意[6]。《素问·至真要大论篇》曰：“疏其血气，令其条达，而致和平”[7]，最早说明疏法在治疗气血方面的功效。在妇人门中，柳宝诒常用“疏瘀”一法。经考证，唯《顾松园医镜·痢篇》出现“桃仁、红花善能疏瘀血”[8]，而“疏瘀”一法独见其《温热逢源》《柳选四家医案》等著作，可谓柳宝诒之首倡，多用于治疗瘕癖、积聚、肺痈、血膨、月经不调等气病日久、郁及血络，或已有瘀血而导致营气久滞、不得通调最终络病瘀痹的疾病。可见柳宝诒所用疏法即疏理气血之法，当气行血运则瘀血自祛。医案中妇人多病瘀证，瘀是由于积血所致的疾病，女子以血为用，故病机变化多与血瘀相关[9]。并常伴有气滞、寒凝、热结等兼夹证，故临证注重疏瘀祛邪而各有侧重，现分述如下。

2.1 寒凝血瘀

寒邪先伤经络，妇人阳虚寒浸，血液凝滞成瘀，如“小产前即觉少腹酸坠，产后酸痛，连及腰脊，形寒而热象不扬，不能鼓指。此由寒邪先伤经络，产后营气馁弱，不能外托。于法当温营化邪，疏导络瘀”[3]151。寒邪性主收引，会收缩、凝滞血液，血液凝滞不通则化为瘀血。对此，柳宝诒用药桂枝、苏梗、佩兰、当归、乌药、香附、丹参、郁金、益母草等。以桂枝为君，温通经脉，搭配活血化瘀调经之品，以合其温经托邪之意。

2.2 热结血瘀

热邪灼伤脉络，迫血妄行，血液溢出脉外，积而成瘀。如“崩漏屡发而多，兼有瘀块。而经之来，仍如期不爽。此平日曲蘖之性，助其肝火冲扰，营血不能归经，遂使崩久致虚，延成剧候”[3]156。酒性大热，助肝火侵扰营分，致营血循行失调，非时而下发为崩漏，溢出脉外，壅滞而成瘀。而崩久又有延成损证之虑，故柳宝诒药用生地、当归身、白芍、丹皮、黑山栀、菊花、石决明、茜草炭、阿胶、侧柏炭、陈棕炭、藕节炭，攻补兼施，以冀瘀热得泄而营血得养，崩漏止而月事如期而至。

2.3 气滞血瘀

妇人以肝为先天，肝气不调，气机郁滞日久则不能行血，血运难行，营血瘀阻，而致癸水迟速不匀、色带黄紫、脘腹撑胀块痛、经行后少腹板滞、崩漏等症状。如“向患经行之前，两乳核痛，已属肝气不和之病。此次脘腹撑胀块痛，经行后少腹板滞，酸痛愈剧，营络瘀阻，恐其郁久暴崩”[3]154。拟方以川楝子为君，疏肝行气止痛，搭配延胡、木香等疏通表里、调理气机，给邪气以通路；搭配活血祛瘀之品，共奏疏肝通络和瘀之功，必得血随气运方为周全。

2.4 久病瘀证

至于妇人经停数载，久病经络瘀阻，柳宝诒认为未可急攻，拟改用缓法再与疏泄。常汤剂搭配丸剂，取其吸收较慢、药效持久等优点，治疗慢性、虚弱性疾病。如“经停数载，少腹胀硬而痛，上及于脘，其为血积无疑。甚则青筋脐突，冲气上逆”[3]154。妇人久患瘀证、血络不通导致经停不畅；血为气之母，血行不畅则气机亦不通，而有气机逆行等症状，用药当归尾、白芍、延胡索、木香、乌药、桃仁泥、牛膝、三棱、莪术等。此外，亦选用血肉有情之虫药，如有疏瘀化痰之功的大黄虫丸，组方虫、大黄、桃仁、干漆、水蛭、虻虫、蛴螬、生地、芍药等味，全方寓补血于祛瘀之中，养血而不留瘀，祛瘀而不伤正。药物取其猛，剂型用其丸，剂量服其微，则猛而不峻，渐消缓散，以冀瘀积得下，病根得拔而经行气畅。

3 治病尤重肝脾

3.1 妇人病多与肝相关

柳宝诒《惜余医案》中所论妇人病多与肝相关。“肝主藏血，下行胞宫是为血海”“肝属木，木气冲和条达，不致遏抑，则血脉得畅”[10]，如肝血不足或肝失疏泄则易导致月经病、妊娠病，以及妇人杂病的产生。

首先，体现在月经病。柳宝诒认为“肝主血，肝病则不特气窒，而血络亦不调畅矣”[3]159，血生于肝脾，而统摄于冲任，肝气逆乱导致气乱血乱，冲任失司，血海蓄溢失常而致经迟速不匀，血海不能满溢引起停经。气滞血瘀，瘀阻冲任，或血不循经，非时而下发为崩漏。此外，肝阴不足，木燥化火，或是痰气窒阻，木郁化火，而肝火旺盛下注冲任，致冲任受损亦会引起月经先期、淋漓不尽、经停等月经病的发生。

其次，体现在妊娠病上。妊娠期间血聚于下，冲脉气盛，妇人多见肝气上逆。如“肝气上逆于肺，升于巅顶，窜及经络，而以气急一项为最重。又值重身，木火易逆。近日发热痰黄，肺胃兼有客热”[3]149。这是妊娠气机不畅、肝气挟火邪上逆，而燔灼肺胃也。又如“素质木火偏胜，营络为肝火所激，则血从上溢，而为鼻衄。向患三月坠胎，亦属木火为患”[3]163。妇人孕后血聚养胎，肝火趁虚侵扰营络，导致血从上溢，不能下注冲任以养胎，甚至会导致坠胎的产生。

此外，妇人杂病亦多与肝脏相关，如乳腺结节、腹胀腹痛、眩晕耳鸣等。如医案中记载：“胃有积饮，肝木被其郁遏，失其条达之性，化火生风，横冲直窜。其嘈扰、呕吐、惊悸、眩晕，悉由乎此。”“两乳结核，左关脉独见弦硬。病因木郁不舒，痰气阻结”“肝气逆侵，脾土不化，腹痛撑胀”“肝火郁燔，内犯于胃，则嘈杂眩暈”。可见肝郁痰阻、肝气犯胃、肝风上扰等均会导致妇人疾病的发生。

在治疗上，柳宝诒运用清肝、泄肝、疏肝、养肝、柔肝等多种治法并曰：“气为血帅，自当以调气为先，观古人调经一门，未有脱却气分者，可以识其意矣。[3]153”肝主血液贮藏与调节，其体阴而用阳，全身各部化生之血除营养周身外皆藏于肝，其余则下注血海为月经，故有“调经肝为先，疏肝经自调”之说[11]。故临证时常用疏肝之品，如川楝子、延胡索、柴胡、木香等以求气行血行，血随气运。此外，亦使用西洋参、生地、当归身、白芍、麦冬等养血柔肝、养肝血以治之本，使用黑山栀、玄参、黄芩、左金丸等清肝泻火等。总以疏肝畅气、养血柔肝、清肝泻火为要，以求肝气平和、肝血充足，促进血脉的流畅，血海安宁，以防妇人疾病的产生。

3.2 从脾和奇经治带下

柳宝诒认为带下病多由内湿引起，并将带下病责于脾脏和奇经的功能失调。如在医案中指出：“脾土虚陷，湿热下注于奇经，则带下不止。[3]155”“脾土先虚，湿邪留滞，水谷之液，不能化为营血，乘奇脉之虚，下注而为带下”[3]161。脾主运化司中气，与胃同为气血生化之源。或因饮食不节，劳倦过度，或忧思气结，损伤脾气，运化失职，湿浊停聚，流注下焦，伤及任带，任脉不固，带脉失约而导致带下病的产生。在治疗上，用药党参、白术、茯苓、炙甘草、山药等培脾利湿；沙苑子、枸杞子、续断、菟丝子等调固奇经。在中成药方面常使用威喜丸和新制白带丸。

威喜丸由茯苓、猪苓、黄蜡组成。《柳致和堂丸散膏丹释义》中指出：“抱朴子云：茯苓千岁，上生小木状如莲花，名威喜芝，取其利下焦之湿热，而不伤精气也。制以猪苓，导之下出前阴，佐以黄蜡，性味缓涩，有续绝补髓之功，能调斫丧之阳，理溃乱之精，治疗元阳虚惫而为遗浊带下者恰合。[12]”

《惜余医案》中未记载新制白带丸组方，考柳宝诒《柳致和堂丸散膏丹释义》一书，有秘制带下丸一药。组方：酒炒马头茴四两，菟丝子四两，白术二两，砂仁二两，茯苓四两，春根皮四两，豆腐滞四两，川柏炒一两，水泛为丸，每服三四钱，空心，焦米汤下。此方合封髓、茯菟两方，更参以除湿固下之品。凡妇女面黄肌瘦、赤白带下服此即止，洵女科之要药也[12]61。

4 用药巧用炮制

柳宝诒在炮制中药上深稽博考，精益求精，灵活运用盐炙、醋炙、酒炙等常规炮制方法，以引药归经、改变药性或增强功效等，主要体现在以药制药和擅用炭药两方面。

4.1 以药制药

在《惜余医案·妇人门》中，柳宝诒多次使用以药制药的炮制方法。以药制药，即以一些药物炮制另一些药物，以达到加强药力、增强其功效或去其毒、抑其偏、转其性等效果的传统炮制制药技术[13]。如“妇人崩漏屡发，兼有瘀块，而崩久致虚”，柳宝诒将阿胶“蒲黄炒”增强阿胶止血去瘀的功效，使阿胶具有补血而不碍行、止血而不留瘀的优点。又如治疗瘀热流注膀胱而“先经水先期，而后小溲淋闭”，将飞滑石“红花同研”，红花汁似血而入血[14]，以形补形，助滑石发挥利尿通淋、疏利瘀热的功效。

此外在同一方中，柳宝诒常对多味药物进行炮制，助引药归经以合奏更佳的治疗效果。如治疗肝肾阴亏为主，兼有肝气肝火而“晚热少寐，鸣眩心悸”，用龙眼肉拌蒸西洋参，增强西洋参养血养肝、养心安神的功效；并用“猪胆汁炒”枣仁，猪胆汁寒能泻热，滑能润肠，助枣仁养心益肝，兼清肝火。又如“治疗肝气不和、营络瘀阻之“脘腹撑胀块痛”时，同一方中柳宝诒使用川楝子“小茴香煎汁，炒”，牛膝“红花酒煎拌炒”，木香“桂枝煎汁拌炒”，丝瓜络“乳香酒煎汁拌炒”等多种炮制方式。其中川楝子与小茴香配伍寒热并用，起协同作用，增强理气止痛之功；牛膝与红花配伍，前者长于破血祛瘀，后者更善于活血止痛，合用后祛瘀止痛的疗效更佳；另用辛温之桂枝、乳香，助木香温中行气，丝瓜络通经络、和血脉等，助全方合奏通络和瘀之功。

4.2 擅用炭药

《惜余医案·妇人门》中所用炭药共计15种。除常用的止血药大蓟炭、侧柏炭、茜草炭、陈棕炭、血余炭外，还将其他功效的中药炒炭运用。中药炒炭后，不仅能发挥药物原有的功效，而且能缓和药性，具有止血、止泻、止带等收敛功效更为突出的优点。曹鹏[15]等指出，中药炒炭后其性味、功能皆有所改变，如活血止血的效力增强、药性和缓、增强补益作用、中药性能与归经有所改变并产生新功效、收敛性能增强等。

柳宝诒在炭药的选择上，根据炮制前药物的功效，将其分为7类：(1)清热泻火类如荷叶炭。清热解暑的作用减弱，兼能收涩化瘀止血；(2)清热凉血类如生地炭、丹皮炭。清热凉血作用减弱兼能凉血止血；(3)理气类如枳实炭。破气消积作用得到缓解兼能通滞理气；(4)活血祛瘀类如川芎炭、山楂炭。如用血中气药之川芎炒炭，活血行气的同时兼有止血之功；(5)养心安神类如远志炭。苦燥之性得缓兼能安神益智，收敛止涩的功效增强；(6)补气类如白术炭，既能培脾清湿，同时收敛止带的功能更佳；(7)补血类如当归炭。既能补血又兼具活血止血、调经止痛之功。可见柳宝诒运用中医思维辨证论治，灵活运用各种炭药，发挥炭药止血、止泻、止带等各种功效，以达到治愈疾病的目的。

5 结语

整理归纳《惜余医案》中的妇科医案，可知柳宝诒立足于中医理论，结合临床经验传承古法而屡有创见，不仅运用清法、补法、透法等温病的常见治法治疗妇人病，亦注重气血的调达。首倡疏瘀一法，疏理气血，助气行血运，鼓邪外达；且尤重肝脾两脏，运用清肝、泄肝、疏肝、养肝、柔肝等多种治肝法治疗妇人病，从脾和奇经的角度治疗带下病，形成了自身鲜明的治疗特色。用药上重视中药炮制，常通过以药制药增强药效和功效。总结其治法及用药特色，对我们运用中医药治疗妇科疾病有着重要的指导意义。