基于“心为火脏”探讨冠心病痰瘀互结证的发病机制*

2022-12-29王琪格丁思元孔德昭杨关林

中国中医基础医学杂志 2022年4期

王琪格，丁思元，王洋，孔德昭，李佳，张哲，刘悦△，杨关林△

(1.辽宁中医药大学，沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，沈阳 110032)

随着人们生活节奏的加快和饮食结构的改变，冠心病的发病率和病死率呈逐年上升趋势，且趋向年轻化[1]。冠心病属于中医学“胸痹”“心痛”等范畴，清·曹仁伯在《继志堂医案·痹气门》中言：“胸痛彻背，是名胸痹……此痛不惟痰浊，且有瘀血，交阻膈间。[2]”课题组前期从现代生物学角度对其进行探讨，认为痰瘀互结是冠心病发生发展的关键因素[3，4]。历代医家多以“火脏”高度概括心的生理功能及特性，其中清代医家唐容川在《血证论·脏腑病机论》指出“心为火脏”的意义在于“烛照事(万)物”[5]。本文立足于“心为火脏”理论，探讨冠心病痰瘀互结证的发病机理，为临床防治冠心病痰瘀互结证提供参考。

1 “心为火脏”的内涵

1.1 “心为火脏”释义

心为生之本，藏“君火”，御“相火”，心气温通全身心脉，推动心脏搏动，其性温热，其用似火。《周易·系辞上》：“圣人有以见天下之赜,而拟诸其形容,象其物宜,是故谓之象。[6]”中医学常运用取类比象的方法，形成其独特的理论体系。心为五脏六腑之大主，火是形成与维系生命的原动力，正如《素问·灵兰秘典论篇》云：“心为君主之官。”《冯氏锦囊秘录·水火立命论》云：“人生以火为命之门。[7]”心为君主，火为命门，心与火从功能和性质上相通，主要包括火性光明通于心主通明，火色为赤通于心色为赤，火性温热通于心阳温煦，火性推动通于心气推动。《素问·阴阳应象大论篇》云：“其在天为热，在地为火，在体为脉，在脏为心，在色为赤。”通过取象比类可知，心五行属火，故诸多医家认为心为“火脏”。

1.2 心火充盛，烛照脏腑

《素问·生气通天论篇》云：“阳气者，若天与日。”阳气如天似日，温照万物。《正统道藏·洞神部方法类》言：“上焦为天，心为灵府，头为艮山，口为洞谷，出水之源。”心为灵府属天部，居脏腑之高位，似日高悬，温煦脏腑，故有“烛照”之功。心肺位居上焦，肺阳赖于心阳温煦，心阳不足则“心移寒于肺”[8]；心火可生脾土，心阳推动作用使得脾胃运化有度，化源充足。如《医学衷中参西录·敦复汤》所言：“君火发于心中，为阳中之火，其热下济，大能温暖脾胃，助其消化之力，此火一衰脾胃消化之力顿减”[9]；肝内寄相火，其气主升主动，《类证治裁·遗泄论治》云：“二脏(肝肾)皆有相火。而其系上属于心，心君，火也，感物而动，君火动则相火随之”[10]，故心火清明是相火安位的前提；心为火脏，肾为水脏，心火下降使得肾水不寒，肾水上济使得心火不亢，即“心肾相交，水火既济”。可见心阳对温煦全身各脏腑起着重要作用，心火充盛则脏腑功能正常，机体生理活动协调。

1.3 阴邪内盛，心火乃衰

心为火脏，主神志调控全身精神活动，主血脉维系全身气血运行。若邪病于心，常表现为神志、血脉等方面异常。然由于不同的致病因素，所表现症状亦不相同。《黄帝内经》言病火邪者，或高热抽搐，或烦躁狂越，或口噤战慄。火热袭人常影响心神，传变迅速，使神失所主。而寒凝、瘀血、痰浊等不同于火热邪气，其性质缓慢，多为有形实邪，统称为“阴邪”。《素问·五常政大论篇》云：“六气五类，有相胜制也。同者盛之，异者衰之。”故阴邪袭人易伤阳气，其中心阳首当其冲，心阳推动血行无力，难主血脉，甚则累及心之本脏。如“有其惊悸恒发于夜间……此多因心下停有痰饮”[11]，心脏属火，痰饮属水，火畏水迫故发为心悸；再如痰浊、瘀血等阴邪上犯心胸，阻遏心阳，胸阳不展而发为胸痹心痛。因此，心受火热邪气，同气相求，心火亢逆而发为神志病；心受寒凝、瘀血、痰浊等阴邪，异气相衰，使得心火虚衰、心阳不振，推动无力而发为血脉病。

2 痰瘀的形成机制

《灵枢·百病始生》云：“积之始生，得寒乃生。”《医林绳墨·积聚》又言：“积者，痰之积也，血之积也。[12]”由此观之，痰瘀之生不离阴寒，阴寒内成多因脏腑无火，阳气虚衰。心为火脏可照万物，若心失“烛照”之功，脏腑火衰则阴盛于内，使得痰浊、瘀血等病理产物滋生，故阳衰阴盛为其形成之本。然痰浊、瘀血的产生所责脏腑各有侧重，其中痰浊多因于脾阳不足，中土失运，并可成于四旁；瘀血多源于上焦火衰，推动无力而致血瘀于脉。

2.1 痰生于“不运”

《证治汇补·痰证》云：“脾为生痰之源。[13]”张景岳认为痰之生不离水湿，而水湿源于脾肾，故脾是生痰的中心环节[14]。《杂病源流犀烛·痰饮源流》中言：“痰之为物，则流动不测，故其为害，上至巅顶，下至涌泉，随气升降，周身内外皆到，五脏六腑俱有。[15]”痰随气升降而病位多变，其性黏滞易阻气机。然独脾脏失运，痰邪力不至此。脾为中土，位居中焦，有斡旋四周之功。正如彭子益言：“中气如轴，四维如轮，轮轴互应，疾无所依。[16]”若中土失运，必病及四旁，使他脏气化不利，水液代谢失司，故五脏六腑皆可生痰。因此痰生于“不运”，首因中州，次及四旁，皆因脾阳不足。

脾阳不足亦有其源，《素问·天元纪大论篇》云：“君火以明，相火以位。”若君火失明，阳气失所，中土失温，阴寒内生，难化水饮，饮凝成痰，痰困中焦，四旁不运，五脏痰生。又《四圣心源·痰饮根原》言：“百病之生，皆由土湿……原因土湿阳虚，气滞津凝。[17]”阳虚则水停中州，湿浊又可困遏脾阳，如此往复，缠绵难愈。故临床治疗痰证，不仅应补益脾阳，亦应重视心阳调补，恢复其“烛照”之功，心脾并治则痰饮自去。

2.2 瘀生于“不行”

中医学言“瘀”包括瘀、瘀血、血瘀，其含义较多，内涵较为广泛。本文重点研究痰瘀互结证之“瘀”，明晰其含义是探究痰瘀互结形成机制的前提。痰瘀互结的形成在于痰浊与瘀血相搏结，胡镜清认为瘀血与血瘀存在状态不同，瘀血为固相之血瘀，且较血瘀病情更为严重[18]。冠心病痰瘀互结证并非朝夕所成，相关研究表明，久病重症患者出现痰瘀互结证更为常见[19]。故冠心病痰瘀互结证中“瘀”更倾向“瘀血”之义，其程度重于“血瘀”。

气虚推动无力，血行滞缓常导致血瘀。然阳虚乃气虚之渐，瘀血为血瘀之结局。《读医随笔·中风有阴虚阳虚两大纲》言：“阳虚血必凝，非此无以拨其机。[20]”阳虚是导致瘀血产生的重要因素，由于心主血脉，肺朝百脉，故心肺之阳对血液的运行影响尤甚。《素问悬解·腹中论》云：“血温之行，心火之力。[21]”心阳亏虚，推动无力，血行滞缓，瘀血随之而生。《医述·医学溯源·病箴》云：“抑知气行则血行，气滞则血滞，然气之所以滞者，气虚故也。[22]”肺主一身之气，阳气不足，推动无力，血行滞缓，易于成瘀。国医大师裘沛然认为，肺气虚则气不帅血，心阳虚则不能温运血脉，寒邪凝滞阻遏营血，使得血脉壅滞[23]，因此血液流畅赖于心肺阳气，其中又以心阳为主。

3 近现代冠心病痰瘀互结证高发因素

冠心病是21世纪严重威胁人类健康的疾病，目前我国患病人数高达1100万例[24]。流行病学调查研究表明，痰瘀互结证是冠心病常见的证候之一，且痰浊、瘀血二者关联度较高[25]。目前冠心病已有年轻化的趋势，盖因现代人阳气不足未老而先衰。《景岳全书·寒热篇》载：“第阳强者少，十惟二三；阳弱者多，十常五六。[14]7”由此，古时之人阳气盛弱情况可见一斑，今世之人阳虚则更甚。因受情志、饮食、起居等多因素影响，以致心阳不畅或心阳衰耗，最终使得痰瘀内生而发为本病。

3.1 情志不遂，心阳受损

《灵枢·本神》云：“任物者谓之心。”心理、意识、思维等精神活动皆从心而发。同样，情志致病最易伤心。《类经·疾病类·情志九气》言：“情志之伤，虽五脏各有所属，然求其所由，则无不从心而发。[26]”情志过极影响心神，心神统御心气，进而影响心阳的化生与输布。《灵枢·百病始生》又云：“若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六输不通，温气不行，凝血蕴里而不散，津液涩滞，著而不去。”怒则气上，厥气上逆，阴气即盛，阳气格拒，故血凝不散，津滞不去，阴气盛于上则隔绝上焦心阳，使其不能发挥温煦作用。《素问·阴阳应象大论篇》云：“暴喜伤阳。”《类经·阴阳类·阴阳应象》注云：“暴喜则心气缓而神逸，故伤阳。[26]”喜本是一种对外界刺激的良性反映，然心情久抑，突闻喜悦之事，大喜过后心气滞缓，阳气不足。此外，《症因脉治·痹证论》曰：“心痹之因，或焦思劳心，心气受伤。[27]”现代研究同样表明，情志因素可通过血管内皮功能、炎症反应及脂代谢等方面引发或加重冠心病[28]。由此观之，情志不遂可致心阳不通或心阳受损，使得痰瘀内生而胸痹心痛，亦可直接作为病因影响冠心病的发生发展。

3.2 饮食失宜，浊气归心

《素问·经脉别论篇》云：“食气入胃，浊气归心，淫精于脉。”王冰注言：“浊气，谷气也。”饮食水谷入胃，经脾运化形成水谷精微，再由脾气转输至其他脏腑，其中主要包括对心的输布。水谷精微本可养心并促心生血，但饱食、过食、暴食会加重脾的运化负担，使得清浊难分，除谷气外的浊气一并入心，浊者为阴，异而相衰，损耗心阳。有学者认为，冠心病的发病基础在于“浊气归心”，心脉受损，浊气停聚，胶着脉道，日久则痰瘀互结，痹阻心脉，故临床以通阳宣痹、破痰逐瘀之法治疗此证[29]。此外，临床研究证实，饱食是诱发心源性猝死的原因之一，也是痰瘀互结型冠心病的诱因之一[30，31]。长期高脂饮食，体内脂肪堆积，血脂升高，血液黏稠度增加，加速血管壁斑块破裂，进而引发本病。因此，饮食失宜，脾失运化，心阳受扰，从而化生痰瘀致病，而过食肥甘亦可通过促进痰瘀内生，增加冠心病的发生风险。

3.3 生活不节，阳气日损

《素问·生气通天论篇》云：“日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨。”中医学认为人为天地之气所生，天人本为一体，故日落阳气亦落。日落时分，人之阳气逐渐潜藏于体内，此时不应剧烈活动，以防筋骨受扰而阳气耗伤。由于社会发展，现代人作息早已不限于昼夜变化，“夜生活”加重了现代人阳气的损耗。《素问悬解·脉要精微论》云：“夜行劳力汗出，君火失藏，汗为心液……汗出则气泄而阳亡，是以病生。[21]76”夜半劳力，汗出伤阳，汗为心之液则更伤心阳。子夜时分，阴气为盛，阳气为虚，恣情纵欲，醉以入房，阳气虚损，心先受之，继则全身。此外，由于社会压力、电子产品等多方面因素的影响，现如今许多人已出现“晚睡强迫症”，其中以青年人为主要群体，因逆时而息，阳气妄失，故百病先时而至。同时，晚睡熬夜是冠心病、脑血管疾病等诸多疾病的重要危险因素。因此，起居失常可损耗心阳，直接或间接导致冠心病的发生与发展。

4 国医大师治疗撷菁

从古至今，中医学关于胸痹的治疗随着中医辨证论治体系的发展与临床诊疗经验的积累而不断完善。《灵枢·五味》曰：“心病者，宜食麦、羊肉、杏、薤”，首次提出通过薤之辛温通阳治疗心病。张仲景在《金匮要略》中指出，胸痹病机在于“阳微阴弦”，并以温通心阳之法治疗痰瘀互结之胸痹，即“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜蒌薤白半夏汤主之”。近现代诸多医家在前人的基础上对冠心病痰瘀互结证的诊治进一步发挥，国医大师是中医药学术理论发展的杰出代表，因此研究与继承国医大师对本病的临证经验和学术思想具有重要意义。

裘沛然[32]临证时常应用大剂量炙甘草与桂枝辛甘化阳，达到补益心气、舒通心脉、振奋心阳的功效。邓铁涛[33]认为冠心病早期多为心阳虚兼痰浊，中后期以心阳虚兼血瘀或痰瘀，并提出“心脾相关”“痰瘀相关”理论，常以温胆汤化裁益气除痰，助心阳恢复。阮士怡[34]强调本病病位在心，创造性地提出育心之法，即以补养心气为基础，宣通心阳为根本，临证多应用党参以补益心气，桂枝以宣通温阳，瓜蒌以“洗涤胸膈中垢腻”。颜德馨[35]以“心病者，宜食……薤”为法，应用枳实薤白桂枝汤加减化裁治疗本病，以达宣痹化饮、温通心阳之功，并根据病情酌加陈皮、石菖蒲、赤芍、桃仁等药物。张镜人[36]临床治疗冠心病主张痰瘀同治，常选用瓜蒌薤白桂枝汤加减以宣痹通阳，认为桂枝辛从甘化可温补心阳，瓜蒌“能使人心气内洞”，即心气舒畅。同时应用参苓白术散以益气健脾，脾胃运化有度，亦有助于心脉疏通与心之气血充养。刘志明[37]针对冠心病的论治提出“阳无取乎补，宣而通之”“以通为顺”“以通为补”等论点，强调运用“宣痹通阳”之法，使得心阳通畅，血脉充盈，以通为“补”，通而不痛。同时又从补肾入手，助肾阳以温心阳，以达补心之目的。因此治疗本病应以心为重，培补心阳为本，祛痰化瘀为标，同时可调补脾肾等脏以助补心之功。