名老中医王生义主任医师逍遥散治疗胁痛经验总结*

宋雪萍 史圣华 郑力军 莫日根※ 王生义※

1 胁痛之病因病机

1.1 责之肝胆 涉及脾肾《医宗金鉴》中曰：“其两侧自腋而下，至肋骨之尽处，统名曰胁”，由此可知胁是指侧胸部，为腋以下至第十二肋骨部的总称。肝居右侧胁下，足厥阴肝经散布于两胁，胆附于肝，足少阳胆经亦循于胁，故胁痛之病，当主要责之肝胆。肝乃将军之官，性喜条达，主调畅气机，情志不遂、饮食不节、劳欲久病可致肝胆失疏，气运不畅，郁阻胁络，发为胁痛。历代医家也均认为引起胁痛的主要病变脏腑为肝胆，如《灵枢·五邪》言：“邪在肝，则两胁中痛……恶血在内”。《灵枢·经脉》云：“胆，足少阳之脉，是动则病口苦，善太息，心胁痛，不能转侧”。《济生方·胁痛评治》中曰：“夫邪痛之病……多因疲极嗔怒，悲哀烦恼，谋虑惊忧，致伤肝脏。肝脏既伤，积气攻注，攻于左，则左胁痛，攻于右，则右胁痛；移逆两胁，则两胁俱痛”。脾胃居于中焦，邻之肝胆，肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄，脾胃功能受损，失于健运，湿热内生，壅遏肝胆，气机疏泄不畅，亦发胁痛。诚如《景岳全书·胁痛》中所云：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃所传也”。肝肾同源，精血互生，肝肾阴血虚损，肝肾经脉之支脉同循布于两胁，故肝肾阴虚或伤其经脉，可引发胁痛。如《诸病源候论》中云：“胸胁痛者，由胆与肝及肾之支脉虚……此三经之支脉并循行胸胁，邪气乘于胸胁，故伤其经脉。邪气与正气交击，故令胸胁相引而急痛也”。由上可知，胁痛主要病变脏腑在肝胆，亦与脾肾两脏有关。

1.2 气血失调 肝络失和王生义主任医师认为胁痛主要病机为气血失调，肝络失和，一般说来，胁痛病初在气，病变脏腑主要是肝胆，肝主疏泄，调畅气机，肝胆功能失调，气机运行最先受损，气运不畅，气滞肝络，肝郁络痹，“不通则通”，从而导致胁痛。诚如《杂病源流犀烛·肝病源流》中云：“气郁，由大怒气逆，或谋略不决，皆令肝火动甚，以致胁下痛”。气为血之帅，气行运血行，故气滞日久，血行不畅，瘀血渐生，阻于胁络，此时病变由气滞肝络转为血瘀络痹，或气滞血瘀并见。叶天士在《临证指南医案》中提出：“久病在络，气血皆窒”。气滞日久，易于化火伤阴，致肝阴耗伤，脉络失养，“不荣则痛”，此时为虚实夹杂或虚证之证。如《金匮翼·胁痛统论》中所说：“肝虚者，肝阴虚也，阴虚则脉绌急，肝之脉贯布胁肋，阴血燥则经脉失养而痛”。饮食不节，损伤脾胃，气血生化乏源，或久病耗伤，劳欲过度，使精血亏虚，致肝体虚弱，不能荣养肝脉，拘急而痛。如《景岳全书》曰：“以饮食劳倦而致胁痛者，此脾胃之所传也……凡房劳过度，肾虚羸弱之人，多有胸胁间隐隐作痛，此肝肾经虚”。

2 选方逍遥 同调肝脾气血

逍遥散出自于《太平惠民和剂局方》，原方由柴胡、茯苓、当归、白术、白芍、炙甘草、生姜(烧)，薄荷组成，具有疏肝解郁、健脾养血之功，主治肝郁血虚脾弱之证。方中柴胡为君，味苦平，性微寒，味薄气升，可疏肝理气解郁；白芍味酸苦，性微寒，可养血敛阴，缓急柔肝；当归味甘辛，性微温，养血活血，血随气行，为血中气药；白芍与当归同为臣药，使血充肝柔；白术味苦甘，性温，可健脾燥湿，补中益气；茯苓味甘，性平，健脾补中，利水渗湿；炙甘草味甘，性温，健脾补中，调和诸药，三药共为佐使，可培补脾土，使运化有权，气血有源。少佐生姜(烧)，味辛，性微温，可温胃和中；少许薄荷，味辛，性微凉，可疏肝郁且散肝热。此方如此配伍，既助肝用，又补肝体，肝脾气血同调，立法全面，用药周到，使肝郁解，脾运健，营血充，肝络和，诸症自除。后世医家认为逍遥散是调和肝脾气血之首选方[1]。王生义主任医师基于病机，以疏肝理气解郁，健脾活血和络为基本治法，选用逍遥散为基础方，根据组方理念，辨脏腑、气血、虚实，灵活化裁，疗效甚佳。

3 临床辨证用药规律

3.1 行气疏泄 养护肝体王生义主任医师认为肝郁气滞为胁痛的病机关键，因情志不畅，悲哀恼怒导致肝郁气滞，疏泄不利者，胁肋胀痛，走窜不定，疼痛因情志变化而增减，此时病在气分，不可病轻药重，但行气机，不必攻伐动血[2]，应在逍遥散的基础上，加用疏肝解郁，行气疏泄之品，如木香、郁金、炒枳壳、瓜蒌、厚朴、川楝子、延胡索等辛香之品，以助柴胡条达肝气，但辛香之品易“升阳劫阴”，肝以阴血为体，辛香行气之品可以劫肝阴、伤营血，应配伍川芎、枸杞子、熟地黄、沙参等药物助白芍、当归滋肝阴，养营血，以减少辛香行气之品伤津劫阴之弊。

3.2 固护脾胃 渗湿除热王生义主任医师认为肝木疏土，助其运化，脾土营木，利其疏泄，肝郁气滞日久化火，肝火犯脾土，脾失健运，水湿内生，湿热胶合，蕴结肝胆，此时胁痛可伴发热，口苦，胸闷纳呆，身目俱黄等症状，此时疏肝理气、解郁疏泄与固护脾胃，渗湿除热同重，因此在逍遥散的基础上，应加用薏苡仁、砂仁、茵陈、焦栀子、草河车、藿香、泽泻、焦三仙等药物，以助白术、茯苓健脾和胃，除湿清热；若湿热煎熬，结成砂石，阻结于胆道者，可加金钱草、海金沙、大贝母、鸡内金、桃红、赭石、川萆薢，以清热除湿、排石通淋。

3.3 辛温通络 辛泄宣瘀王生义主任医师认为肝郁气滞日久，血行不畅，瘀血阻滞肝络，阻塞气机，致肝郁气滞更甚，气血运行凝滞，瘀滞难以祛除，不通则痛，此时痛有定处，痛处拒按，叶天士云：“肝络凝滞，胁痛”，气滞血凝，当通其气而散其血则愈，此时应在逍遥散的基础上去白术、茯苓加桃仁、红花、延胡索、赤芍、旋覆花、新绛等药物以辛温通络，辛泄宣瘀，使瘀血祛，肝络通，新血生，气血运行通畅。

3.4 阴柔通补 甘缓理虚肝主藏血，主疏泄，藏血与疏泄互为所用，肝体阴而用阳，肝阴血充沛，疏泄功能条达，从而血脉运行通畅，肝阴血亏虚，可致肝疏泄不利，气血壅滞，瘀滞肝络。精血互生，肝肾同源，肾精亏虚是导致肝阴血不足的重要原因，肝络失养，胁肋隐痛，绵绵不休，头晕目眩，此时血虚不能滋养，当滋阴养血，兼寓通于补，王生义主任医师常用生地黄、熟地黄、鳖甲、玉石斛、枸杞子等药物以滋补肝肾，配以郁金、川楝子、川芎、延胡索等药物以行气理肝通络活血，防止滋阴壅滞；可根据患者临床辨证，加用黄芪、人参等甘缓之品，以补气血亏虚，以滋生化之源。

3.5 缓急止痛 对药显效胁痛病势有急有缓，王生义主任医师在临床上善于应用对药缓急止痛，每每获得良效。其中芍药、甘草为王生义主任医师最常用的止痛对药，亦是逍遥散中的基本组成药物，意在酸甘养阴，缓急止痛，现代药理研究芍药联合甘草具有解痉镇痛、抗炎镇静等方面的作用[3]。对于气滞血瘀日久，脉络瘀痹较甚，导致痛势较重，痛不可忍者，喜用对药川楝子、延胡索，取金铃子散行气疏肝，活血止痛之意，川楝子味苦，性寒，有小毒，入肝经，可泻肝止痛，如《本经逢原》中云：“川楝，苦寒性降……而不知其荡热止痛之用”。延胡索，味辛、性平、无毒，入肝肺心包经，为活血行气止痛要药[4]。现代药理研究表明，延胡索有镇痛、催眠、镇静与安定作用[5]，川楝子有镇痛、抗氧化、消炎、驱虫等药理作用[6]，与延胡索配伍以增强其镇痛、抗炎等作用[7]。肝肾亏虚，精血亏虚，阳气失于温煦，肝络失养，寒性收引，气血凝滞，肝络不通，王生义主任医师喜用乌药、木香对药，乌药，性辛温，能疏理气机，散寒止痛。现代药理学研究表明：乌药具有镇痛、抗炎、抗氧化、抗风湿等多种药理活性[8]。木香味辛苦，性温，可行气止痛，健脾和胃，《本草正义》中云:“木香芳香……以气用事，专主气滞诸痛”。乌药与木香，一温一散，镇虚损寒凝之痛。

4 典型医案

赵某，女，47岁。2018年1月20日初诊。主诉：胁痛反复发作半年余，再发加重3 d。患者半年前生气后出现两胁肋部胀痛、嗳气，情绪平复后缓解，未予重视及治疗。此后症状反复发作，每遇情绪激动后再发加重，经休息后缓解。3 d前与人争执后上述症状再发加重，伴有纳呆，脘腹胀满，求治于王生义主任医师处。既往体健。查体：腹部平软，无压痛及反跳痛。舌红，苔白，脉弦。行肝胆胰脾彩超提示：胆囊息肉(较大者8 mm×6 mm)。刻下症：胁肋胀痛，走窜不定，胸闷，脘腹胀满，饮食减少，时有小腹疼痛，大便干结。中医诊断：胁痛，证型：肝郁气滞。西医诊断：胆囊息肉。治法：疏肝解郁、理气止痛。方药：逍遥散加减。处方：当归12 g，赤芍12 g，白芍12 g，柴胡12 g，云茯苓 15 g，白术15 g，木香10 g，法半夏10 g，川楝子5 g，延胡索15 g，乌药12 g，荔枝核15 g，厚朴10 g，莱菔子 10 g，枳壳10 g，槟榔10 g。7剂，水煎服，日1剂，早晚分2次温服。2018年1月27日二诊：胁肋胀痛、胸闷基本缓解，食欲明显好转，偶有餐后脘腹胀，小腹疼痛缓解，大便基本正常。舌红，苔白，脉弦。守方加减，处方：当归12 g，赤芍12 g，白芍12 g，柴胡12 g，云茯苓15 g，白术15 g，香附12 g，郁金10 g，法半夏10，厚朴10 g，莱菔子10 g。继服7剂巩固疗效，症状完全缓解。

按：胆附于肝，肝胆互为表里，肝主疏泄，气机疏利，可促胆汁正常分泌及排泄，胆汁排泄不畅，不利于肝气条达，加之情志不舒，抑郁暴怒，致肝失疏泄，肝气郁结，气机阻滞肝络，发为胁痛。如《金匮翼·胁痛统论》说：“肝郁胁痛者，悲哀恼怒，郁伤肝气”。肝气乘脾，脾失健运，故见腹胀、纳呆；脾胃升降不及，肠腑气机不畅，故见大便干结。气滞日久，血行不畅，瘀阻脉络，故见胸闷；气血凝滞，阳气虚损，虚寒凝滞肝络，故见小腹疼痛。治疗以疏肝解郁，健脾养血为主，加活血化瘀、温寒止痛之品。方中柴胡疏肝解郁；当归理气补血活血；白芍养血柔肝、缓急止痛；茯苓、白术、半夏燥湿健脾和中；郁金、香附、川楝子、延胡索加大理气之功；加用木香、乌药、荔枝核以疏理气机，散寒止痛；枳壳、莱菔子、厚朴、槟榔以降气通腑；赤芍清肝泻火、散瘀止痛，诸药合用则肝气条达，胁痛缓解，大便自通，诸症缓解，二诊时患者疼痛症状明显缓解，去行气散寒之品，加用郁金、香附疏肝理气解郁之品以巩固疗效。逍遥散加减使肝郁疏，肝体养，气血畅，肝络通，故诸症得解。