含碘中药在桥本甲状腺炎中的应用概况

梁雪莹 张 兰

1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110032；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032

桥本甲状腺炎(hashimoto thyroiditis,HT)也称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎(chronic lymphocytic thyroiditis,CLH)，病患血清中会有针对甲状腺的自身抗体存在，甲状腺中会有广泛浸润的淋巴细胞出现，故患者甲状腺以弥漫性肿大且质地较韧为主要特征，可归属于中医学的“瘿病”。由于其病情进展程度的不同，患者甲功可出现异常改变，如甲亢或甲减[1]。其病机多与痰、气、瘀交阻有关，故治以理气化痰、活血软坚之法。早在东晋，陈延之在《经方小品》中就曾提到可用昆布丸等方三首以治瘿；后世诸医家亦常用含有昆布、海藻等含碘散结的中药组方消瘿，如消瘿五海散、玉壶散、消瘿散、海藻玉壶汤、人参化瘿丹、四海舒郁丸等。杨俊等[2]搜集古近瘿病内治方256首，包含中药271味，经统计分析，发现含碘中药海藻与昆布出现频率最高。今观含碘中药在治瘿方中之使用，足见其在瘿病治疗之“重”。

1 中医对桥本病的认识

中医古籍中尚无与HT相应的病名，据其会引起甲状腺弥漫性病理改变的特征可将其归于中医“瘿病”范畴，其发生多与情志、地理环境、先天禀赋等因素有关，其病机在《严氏济生方》中“夫瘿瘤者，多由喜怒不节……气凝血淬滞，为瘿为瘤”，在《万病回春》中“瘿瘤，气血凝滞也”，在《外科正宗》中“夫人生瘿瘤之症……乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，在《医宗金鉴》中“瘿、瘤二证……多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧恚怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成，皆不痛痒”，是故古代医家多认为瘿瘤是由痰气瘀壅结所致。现代医家张琪认为HT的发生多受情志、体质、饮食、水土等诸多因素影响，患者多因情志不畅致肝气难疏，气不疏则津液失布故而凝痰，痰气相搏则化火伤阴，日久终累及肾脏，发为瘿病[3-4]。程益春亦认为本病由情志内伤而起，但又兼受温邪侵袭而致气血阴阳失和，肝郁日久化火成瘿[5]。陈如泉与陆德铭均认为本病病机始于肝郁，肝失疏泄致气滞血瘀，后又逐渐累及脾肾，水液代谢失司，终致气滞、痰凝、血瘀壅于颈前，进而形成瘿病[6-7]；张兰认为导致CLH发生的两个重要诱因，一为情志二为体质，本病主要是因患者肝郁脾虚，气滞痰凝血瘀结于颈前所致[8]。现代医家认为桥本病的发生多由“肝气郁滞”而起，气、痰、瘀相互胶结，日久可致肝脾肾脏腑功能的失调[3-8]。

2 碘与桥本甲状腺炎的关系

摄碘量的多少对甲状腺疾病的影响可用U型曲线来描述，若摄碘不足(MUI[9]小于100 μg/L)则会导致地方性甲状腺肿、地方性克汀病等的发生，而摄碘超足量或过量(MUI大于200 μg/L)则会增加自身免疫性甲状腺炎(autoimmune thyroiditis,AIT)、甲亢等的发生风险，甚至会促使隐性AIT患者发展至甲减。2001年，由世界卫生组织推荐的成人每日碘摄入量的标准[10]为150 μg。

甲状腺激素在体内的合成需要以碘为原料[11]，甲状腺中存在着体内大部分的碘[12]。摄入人体内的碘在被过氧化物酶活化后，再与甲状腺球蛋白结合形成碘化的甲状腺球蛋白，后在促甲状腺激素、甲状腺滤泡上皮细胞胞吞、水解酶的作用下，可分解释放甲状腺激素。当超足量或过量的碘进入体内引起甲状腺激素变化时，碘营养正常人群可通过机体内分泌系统进行生理性调节，但对于碘营养易感人群(如有甲状腺疾病遗传史人群、AIT人群等)，若长期摄入过多的碘则会直接破坏其甲状腺正常的生理功能，会造成甲状腺滤泡细胞的凋亡，引发甲状腺功能的减退，还会抑制腺垂体中TSH的释放、碘化甲状腺球蛋白的分解，从而使人体内甲状腺激素合成与释放均减少，终会导致潜在高风险人群发展成桥本病患者、AIT人群进展至甲减。滕晓春等[13]通过对三地共3761人五年随访发现，碘过量地区的AIT患病人群远超缺碘地区，其中高效价甲状腺过氧化物酶抗体合并出现甲减的患病人群比例也相较更高，研究还发现随着摄碘量的增加，三地的TPOAb阳性患者伴发甲减的几率也会随之上升，因此碘摄入超足量或过量确实与桥本甲状腺炎的发生与进展重要相关。

3 含碘中药的分类

根据所含碘量的不同，可将含碘中药分成以下两类[14]。一类为含碘量较多的富碘中药，以海洋植物药为主，如海藻、昆布。林公际[15]曾用滴定法测得海藻的含碘量为570.0 ppm、昆布的含碘量为142.0 ppm。王旭等[16]应用氧化还原滴定法测得海藻含碘量575 ×10-6、昆布含碘量4993×10-6。崔鹏等[17]应用砷铈催化分光光度法测得中药饮片中昆布、海藻含碘量分别为794.69、682.46 μg /kg，测得中药汤剂中昆布、海藻含碘量分别为1760.85、1951.75 μg /L，其中海藻与昆布含碘量均远高于同一测定方法下其他含碘中药的含碘量[16-17]。另一类为含碘量较少的低碘中药，以陆生植物药或贝类为主，如夏枯草、黄药子、浙贝母、牡蛎等，其含碘量[17]分别为38.43、4.69、2.09、8.28 μg /kg。

4 含碘中药在桥本甲状腺炎中的应用

近年来由于人们的工作压力增大、生活成本增加、时常处于紧张焦虑的状态以及加碘盐的推行使用等，使得桥本甲状腺炎高发，应给予足够重视[18]。现代医学在治疗桥本甲状腺炎上，主张将其分成三期即甲功正常期、亚临床甲减期与甲减期，分别予以对症治疗。若患者处于甲功正常期且无临床症状可仅定期复查；若患者处于甲减期予口服左甲状腺素钠片终身替代治疗等。因其认为碘摄入超足量或过量是导致桥本甲状腺炎发生发展并加重的重要危险因素，故日常严格限制含碘制品的摄入。古今中医医家已经用他们丰富的临床经验证实了使用含碘中药组方治瘿不会加重病情，反会改善患者不适的临床症状，究其原因可能是由于含碘中药中化学组分较为复杂，不能单看其中的碘含量，且各中药间是通过组方配伍之原则来发挥功效，与单纯给予碘剂不同。

陈威妮等[19]发现含碘中药复方联合左甲状腺素钠片治疗桥本甲状腺炎伴甲减在改善患者颈肿等临床症状、降低甲状腺自身抗体、上调Treg的转录因子FOXP3更优于单纯西药治疗组。牛晓暐[20]观察到含碘中药复方联合131I治疗桥本甲状腺炎相较131I组在降低CRP、TNF-a、IL-6与TGAb、TPOAb疗效更佳。吴秀美等[21]发现含碘中药低剂量组能增进大鼠bcl-2基因的表达、降低bax基因的表达，从而对甲状腺细胞起到保护作用并能抑制其凋亡。张兰等[22]发现含碘中药复方中、高剂量组(仅对组方中海藻、昆布剂量做调整)在缓解AIT雌性大鼠甲状腺肿，降低血清TGAb、TPOAb滴度，减少甲状腺滤泡内淋巴细胞浸润疗效显著。故含碘中药[23-25]如海藻、昆布、夏枯草、香附、玄参、浙贝母、黄药子等，对于桥本甲状腺炎的治疗有重要意义，不同学者在桥本病不同时期含碘中药的选择与应用上观点不尽相同。

4.1 桥本病甲功正常期 张兰结合中医辨证论治的观点，认为桥本病甲功正常期属于HT早期，以肝气郁结证、肝郁脾虚证为主，可用逍遥散加减以疏肝健脾，对于甲状腺肿大明显且伴热象者，多配伍富碘中药海藻10 g、昆布10 g，以清热散结[26]。许芝银则认为桥本病甲功正常期属于HT中期，患者于临床上多有颈前肿大、质韧或有结节样感觉，乏力，善太息等表现，多因肝郁乘脾致脾胃健运失司、升降乖戾，终使痰凝血瘀所致，故以破瘀软坚化痰之法，选方桃红四物汤合二陈汤加减，其中用于散结消肿的低碘中药常选夏枯草与山慈菇，剂量分别为夏枯草20 g、山慈菇3～15 g，对于甲状腺质硬伴结节者，其常用丹参15 g、姜黄10 g配以低碘中药如山慈菇10 g、牡蛎20 g以活血软坚[27-28]。

4.2 桥本病甲亢期 程益春认为桥本病甲亢期多为一过性，持续时间较短，在HT早期即可出现，多因患者肝郁日久凝痰化火、伤及阴津所致，可表现为心慌、手颤、消谷善饥甚则凸眼等，其常用中西医结合的方式来治疗HT，即用丹栀逍遥散加减配以抗甲状腺药物如甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶，程益春发现抗甲状腺药物在联合中药治疗后，其药物用量与不良反应如白细胞减低、肝功能受损等都明显下降。在中药组方中常配伍使用的低碘中药有夏枯草15 g、浙贝母15 g以清肝化痰散结，对于甲状腺肿大明显偶伴心烦的患者，常会加用低碘中药瓜蒌15 g、牡蛎9 g、莪术6 g以宽胸清热活血散结[29]。朱良争[30]自拟扶正消瘿经验方治疗桥本甲状腺炎，对于伴甲亢心烦喜怒者，常合用低碘中药黄药子12～15 g以清热散结消瘿，因黄药子有小毒，久服伤肝，常搭配当归9 g一起使用，其后未见患者肝损伤。俞欣玮认为在桥本病甲亢期应用富碘中药可能会导致病情的复发和反跳，故不推荐在此期使用富碘中药来消瘿散结，建议应用低碘中药如夏枯草、浙贝母、玄参等来替代[31]。陆德铭认为桥本病起病缓慢，早期可有甲亢的表现如怕热、乏力等，在选用滋阴降火、化痰软坚的低碘中药如玄参12 g、夏枯草15 g、桔梗9 g、山慈菇15 g、生牡蛎30 g外，常加用如石见穿30 g、半枝莲30 g、白花蛇舌草 30 g 等以增解毒散结之功[32]。牟淑敏、汪悦与温伟波也认为桥本病甲亢期属于HT早期，对于颈肿甚的患者，常在处方中配伍低碘中药如玄参10 g、醋鳖甲9 g、山慈菇12 g、黄药子10 g、荔枝核15 g、浙贝母在9～15 g、夏枯草在15～30 g、煅牡蛎在15～30 g，以清热散结，化痰消肿[33-35]。

4.3 桥本病甲减期 黄丽娟认为桥本病甲减期属于HT后期，常会因病程迁延日久、缠绵反复，伤及脾胃，累积肾阳，使津液不能温化而致阳虚痰凝，方选金匮肾气丸加减以温补脾肾，组方中低碘中药常选山慈菇10 g、夏枯草15 g、浙贝母15 g以散结消肿，同时根据患者甲功情况嘱其服用一定剂量的西药优甲乐[36]。刘铜华认为在桥本病后期多有畏寒、乏力等甲减的表现，因此对于处于HT后期且伴颈前肿大的患者，常用甲炎康泰方加减以消瘿软坚，方中用低碘中药夏枯草30 g、玄参10 g、浙贝母 15 g、山慈菇6 g来降火化痰散结[37]。王旭常在桥本病甲减期的处方中配伍低碘中药如浙贝母10～15 g、山慈菇6 g、桔梗4 g用以化痰散结[38]。唐红认为HT后期，部分患者会出现甲状腺功能减退的表现，辨其中医病机为脾肾两虚、气血阴阳俱虚，拟用健脾消瘿汤加减以扶正散结，方中用低碘中药夏枯草15 g、香附10 g来理气散结[39]。

综上，众学者在治疗不同时期的桥本甲状腺炎时首选低碘中药用于消瘿，如夏枯草、玄参、黄药子、浙贝母等，富碘中药海藻、昆布的选择比较谨慎，建议在HT甲功正常期兼见热象或颈肿明显的患者中使用。

5 小结

目前，国内有学者已经在应用含碘中药治疗桥本甲状腺炎方面做出了一些探索，但是还有争议存在。首先从古至今中医更偏重“经验”，故中医缺乏对HT各期含碘中药选择相关标准的数据化上的统一；其次在富碘中药与低碘中药的使用上，如何应用疗效最佳还难验证。另外，虽然中医在应用含碘中药治瘿的理论及临床实践方面已经有了大量积累，但缺乏循证医学证据支持，故中医药从业者亟需利用现代科学技术，通过大样本的实验研究与临床疗效观察研究，为完善中医应用含碘中药多靶点治疗HT的科学性与有效性而努力。