不同膨胀萎陷法在锥式肺深部结节手术中的应用效果对比

张小康 余忠林 朱亚男

（1.安康市中心医院胸外科，陕西 安康，725000；2.安康市中心医院CT室，陕西 安康，725000）

肺结节为临床上的常见肿瘤，也为肺癌的早期阶段。随着医学技术的发展，当前很多肺结节患者可在早期被发现，也为临床早期手术治疗提供了基础，也有效降低了患者的病死率[1]。锥式肺深部结节为肺结节的主要类型之一，但是对于手术的要求比较高[2]。解剖性肺段切除术是治疗肺结节的主要手术方法之一，能在尽可能全部切除病变的基础上最大程度保留肺功能，也能减轻对患者的创伤[3]。但是解剖性肺段切除术的要求技术难度比较高，需要医师精准地识别要切除区域以及健康区域之间的界限，合理定位肺结节所属的肺段，从而减小对旁边健康肺段组织静脉回流的影响[4-5]。有研究显示，肺结节术后患者保留较多的健康肺组织能促进改善患者的预后，有利于促进患者康复，特别是解剖性肺段切除术可以保留健康的肺组织，使其另一侧肺病灶获得其他手术的机会[6]。当前在肺结节手术中确定段间界面的方法包括选择性肺段支气管充气法、吲哚氰绿染液染色法等[7]。其中膨胀萎陷法操作简便，也是应用较多的寻找段间交界的方法，但是花费时间相对比较长[8]。本研究对比与分析了不同膨胀萎陷法在锥式肺深部结节手术中的应用效果，以明确膨胀萎陷法的应用价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年5月～2022年5月陕西省安康市中心医院收治的锥式肺深部结节患者84例作为研究对象。根据随机1∶1抽签原则把患者分为研究组与对照组，各42例。研究组年龄25～76岁，结节最大直径0.82～1.84 cm，体质量指数21～25 kg/m2。对照组年龄24～75岁，结节最大直径0.78～2.00 cm，体质量指数21～24 kg/m2。研究组与对照组患者的结节直径、性别、体质量指数、结节位置、年龄等对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。所有患者均知情同意参与本研究且自愿签署知情同意书，本研究获得陕西省安康市中心医院医学伦理委员会的批准。

表1 研究组与对照组一般资料对比 [（±s）/n（%）]

表1 研究组与对照组一般资料对比 [（±s）/n（%）]

组别 例数 结节直径（cm） 性别（男/女） 体质量指数（kg/m2） 结节位置（左侧/右侧） 年龄（岁）研究组 42 1.34±0.14 22/20 21.47±1.11 22/20 54.29±3.48对照组 42 1.37±0.22 21/21 21.65±0.98 23/19 54.98±4.17 t/χ2 0.746 0.048 0.788 0.048 0.823 P 0.458 0.827 0.433 0.827 0.413

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①肺结节直径≤2.0 cm，符合锥式肺深部结节的诊断标准[9]；②磨玻璃成分≥50%；③无法行楔形切除；④年龄20～75岁；⑤美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiology，ASA）分级Ⅰ或Ⅱ级；⑥患者病情稳定；⑦经影像学检查未见肺内、远处转移；⑧具有手术治疗适应证。

排除标准：①既往有肺部手术史者；②低肺功能患者；③失语或患有精神疾病患者；④合并高危传染性疾病者；⑤肺癌术后复发患者。

1.3 方法

对照组采用传统膨胀萎陷法解剖性肺段切除术，患者取侧卧位，全麻，双腔气管插管单肺通气。于第7肋间腋中线取上叶结节建立观察孔，然后于腋前线-锁骨中线、腋后线取操作孔。胸腔镜与胸腔镜器械分别经观察孔、操作孔置入，对胸内粘连或相应肺段、支气管、肺叶血管采用电凝钩、超声刀分离，解剖肺段结束，按照传统膨胀萎陷法，完成肺段切除术，之后系统清扫淋巴结。

研究组采用改良膨胀萎陷法解剖性肺段切除术，术前标定靶段支气管、靶段静脉、靶段动脉，模拟精准肺段手术切除。在膨胀萎陷处理中，采用纯氧膨肺，手动控制气道压维持在18 H2O左右，将靶段所在肺叶完全膨胀，健侧单肺通气。10 min左右正常肺组织完全萎陷，靶段肺泡腔内气体无法继续排出，膨胀靶段、萎陷的正常肺组织间形成段间平面。患者取侧卧位，双腔气管插管单肺通气，采用全麻，建立观察孔、操作孔方法同对照组，准确辨认并解剖需要切除的靶段肺动脉、支气管、靶段肺静脉。采用改良膨胀萎陷法确定段间平面并标记，处理段间平面，系统清扫淋巴结。

1.4 观察指标

①观察与记录研究组与对照组的术后住院时间、手术时间、淋巴结清扫数目、术中出血量。②记录研究组与对照组术后7 d出现的并发症情况，包括切口感染、肺不张、肺漏、肺部感染等。并发症发生率=（切口感染+肺不张+肺漏+肺部感染）例数/总例数×100%。③在术前1 d与术后3个月采用肺功能检测仪测定用力肺活量占预计值的百分比（forced vital capacity，FVC%）、第一秒用力呼气容积占预计值百分比（forced expiratory volume in 1 second as a percentage of predicted，FEV1%），都测定3次取平均值。④在术后3个月采用健康调查简表（SF-36）评估患者的生活质量，包括生理职能、情感职能、心理健康等8个维度，36个条目，分值0～100分，分数越高，生活质量越好。

1.5 统计学分析

应用SPSS 28.0 软件，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；计量资料以（±s）表示，比较采用t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组与对照组手术指标对比

研究组与对照组淋巴结清扫数目、手术时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），研究组的术后住院时间、术中出血量明显少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 研究组与对照组手术指标对比 （±s）

表2 研究组与对照组手术指标对比 （±s）

组别 例数 淋巴结清扫数目（个）术中出血量（mL）研究组42 17.24±1.38 192.84±11.43 11.39±1.11 253.29±24.10对照组42 17.65±1.11 192.76±12.49 14.87±0.88 313.98±33.73 t 1.500 0.031 15.922 9.488 P 0.137 0.976 ＜0.001 ＜0.001手术时间（min）术后住院时间（d）

2.2 研究组与对照组术后7 d的并发症发生情况对比

研究组术后7 d的肺漏、肺部感染、肺不张、切口感染等并发症发生率为4.76%，明显低于对照组的28.57%（P＜0.05）。见表3。

表3 研究组与对照组术后7 d的并发症发生情况对比 [n（%）]

2.3 研究组与对照组手术前后肺功能变化对比

研究组与对照组术前1 d的FVC%、FEV1%对比差异无统计学意义（P＞0.05），研究组与对照组术后3个月的FVC%、FEV1%都明显高于术前1 d（P＜0.05），研究组与对照组相比也明显提高（P＜0.05）。见表4。

表4 研究组与对照组手术前后肺功能变化对比 （±s）

表4 研究组与对照组手术前后肺功能变化对比 （±s）

组别 例数 FVC% t P FEV1% t P术前1 d 术后3个月 术前1 d 术后3个月研究组 42 66.62±3.28 87.25±4.19 30.472 ＜0.001 72.93±2.48 85.68±5.15 27.133＜0.001对照组 42 66.87±4.19 76.87±5.18 19.773 ＜0.001 72.98±3.18 80.17±5.88 16.823＜0.001 t 0.304 10.097 0.080 4.568 P 0.762 ＜0.001 0.936 ＜0.001

2.4 研究组与对照组术后3个月的生活质量评分对比

研究组术后3个月的活力、生理职能、情感职能、躯体疼痛、社会功能、总体健康、情感职能、心理健康等生活质量评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表5。

表5 研究组与对照组术后3个月的生活质量评分对比 （±s，分）

表5 研究组与对照组术后3个月的生活质量评分对比 （±s，分）

组别 例数 活力 生理职能 躯体疼痛 社会功能 躯体功能 总体健康 情感职能 心理健康研究组 42 93.42±4.58 94.27±5.13 95.16±3.28 96.24±3.38 97.11±4.55 93.29±4.14 95.19±3.47 93.82±2.57对照组 42 83.74±5.10 82.74±5.10 84.29±4.10 85.27±4.14 84.77±5.25 82.47±5.41 81.47±4.48 82.47±5.32 t 9.152 10.330 13.417 13.302 11.511 10.293 15.691 12.450 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 讨论

肺癌是全球发病率和病死率最高的疾病，锥式肺深部结节为肺癌的早期类型之一，早期进行手术治疗能显著降低患者的病死率[10]。解剖性肺段切除术的原则是微创性好，可有效维持患者的肺功能，改善患者的预后[11]。特别是改良膨胀萎陷法解剖性肺段切除术具有手术切口小、疼痛轻等优势，能够减轻对患者肺功能的影响[12]。本研究显示，两组淋巴结清扫数目、手术时间对比，差异无统计学意义（P＞0.05），研究组的术后住院时间、术中出血量明显少于对照组（P＜0.05）。研究组术后7 d的肺漏、肺部感染、肺不张、切口感染等并发症发生率为4.76%，明显低于对照组的28.57%（P＜0.05），表明改良膨胀萎陷法解剖性肺段切除术在锥式肺深部结节手术中的应用能促进患者康复，也能减少并发症的发生。从机制上分析，改良膨胀萎陷法可为手术医师提供理想的手术视野，也可防止健侧肺感染[13]；保留更多的正常肺组织以减轻手术创伤，达到精确治疗的效果，也可减少术后并发症的发生。

由于各种因素的影响，老年人群肺癌的发病率逐年增加[14]。而老年患者多合并有各种基础疾病，机体免疫功能下降，伴随有重要脏器的机能退化，对于治疗的要求更高。胸腔镜下肺段切除术目前主要应用于早期肺癌、良性深部病变、多发结节患者[15-16]。本研究相较传统的膨胀萎陷法，研究组采用的改良膨胀萎陷法解剖性肺段切除术缩短了等待时间，可快速膨胀靶肺段肺组织，减少对患者的创伤，从而迅速准确地确定段间平面[17]。本研究显示，研究组与对照组术后3个月的FVC%、FEV1%都明显高于术前1 d（P＜0.05），研究组与对照组相比也明显提高（P＜0.05），表明改良膨胀萎陷法解剖性肺段切除术在锥式肺深部结节手术中的应用能提高患者的肺功能。从机制上分析，改良膨胀萎陷法解剖性肺段切除术能够减少对未受累组织结构的游离，促使术中形成准确段间交界，可减轻对临近肺段组织的损伤，可为精准解剖性分离段间平面提供时间，从而有利于患者肺功能的康复[18]。

随着医学技术的发展，采用解剖性肺段切除术的患者逐年增加，主要原因是手术操作方便，能给手术操作提供良好的视野，缩短手术操作的时间。不过解剖性肺段切除术同时也易引起血氧分压下降，容易诱发各种并发症的发生[19]。术中对靶肺段段间平面的准确定位是医师施行精确肺段切除术成功的关键，也是影响患者预后的关键。改良膨胀萎陷法可迅速准确地确定段间平面，能减少对患者的创伤，更多地保留肺功能[20]。本研究显示，研究组术后3个月的活力、生理职能、情感职能、躯体疼痛、社会功能、总体健康、情感职能、心理健康等生活质量评分明显高于对照组（P＜0.05），表明改良膨胀萎陷法解剖性肺段切除术在锥式肺深部结节手术中的应用能提高患者的生活质量。本研究由于经费问题，没有对患者进行长期随访，且纳入样本量比较少，导致研究可能存在一定的偏倚，将在后续研究中探讨。

综上所述，改良膨胀萎陷法解剖性肺段切除术在锥式肺深部结节手术中的应用能促进患者康复，促进改善患者的肺功能，减少并发症的发生，提高患者的生活质量。