孙建华主任治疗老年脾肾阳虚型功能性便秘经验撷英

党佳敏 周海伦 尹相宜 金磊 干丹 孙建华 王振宜

功能性便秘按照罗马Ⅳ标准［1］被定义为排便费力,排便为块状或硬块,有排便不尽感,有肛门直肠梗阻或阻塞感,需要用手操作以促进排便,排便次数<3 次/周,且不符合肠易激综合征的诊断标准的消化系统疾病。现代医学依然以药物治疗为主要手段,现代医学药物治疗虽然见效快,但容易产生泻药依赖性、耐药性与副作用,远期疗效不尽如人意,在停药后难以维持疗效,甚至还会引起结肠黑变病等,甚至会增加肠癌的发病率［2,3］。中医在治疗功能性便秘上具有不良反应少、疗效显著、治疗手段丰富等明显优势与特色。流行病学资料显示功能性便秘在我国老年人群中发病率高达40%［4］,而中老年患者中又以脾肾阳虚者为多,临床遣方用药中常以济川煎化裁［5］,重温阳而轻健脾理气,孙主任临床发现老年患者常伴有情志不畅、食欲减退,证属气滞,故应在温补脾肾的同时,加以理气药物,从整体出发,调整胃肠道功能紊乱,进而改善便秘症状。

1 虚实并存,攻补兼施

1.1 病因病机 功能性便秘属中医病名“便秘”范畴,最早见于《黄帝内经》中“大便难”、“不便”等。便秘是由于饮食不节、房事不节、体虚病后、脏腑损伤等一种或多种情况,导致大肠传导功能失常,糟粕停积于大肠而致排便不畅的一种疾病。所谓大肠为传导之官,中医认为大肠传导失职而致便秘,虽然便秘病位在大肠,但内应五脏,与肺脾肝肾等脏腑关系密切［6］。脾肾阳虚型便秘多是由于喜食生冷食物,或过用苦寒药物,伤及阳气,或因先天禀赋不足或年老体弱而致,《辨证录大便秘结门》云：“肾虚而大肠不通倘肾中无火,则大肠何以传化水谷哉。”揭示了脾肾阳虚而致便秘的病因病机。大肠为六腑之一,脏腑气机条达则大肠气津易获,气机不畅,则大便难以排出,而糟粕久滞肠道而不出,就会影响肠腑转化,加重气滞。故在补益脾肾的基础上还应加以理气宽肠,使脾肾得以温煦,气机得以条达［7］。

1.2 治疗原则 孙建华主任认为,脾肾阳虚型功能性便秘的主要病机在于饮食失节和年老体虚,病机之本为脾肾阳虚。饮食不节则损伤脾胃,脾失健运,后天生化乏源；年老体弱,肾阳不足,无力推动水谷传化均会导致大便艰涩,治以温阳健脾,药物多使用肉苁蓉、姜半夏、当归、生白术、火麻仁、桃仁、杏仁、甘草等温阳化湿,润肠通便类药物。兼有气滞者,加用理气宽肠类药物,如佛手、柴胡等。此外,本病也与环境、季节的变化以及情志失调等因素相关。孙主任指出慢性便秘、老年便秘应当从虚论治,以补开塞,塞因塞用,在补益脾肾的基础上增加理气药物,脾气通达则水谷运化得源；在此同时,疏肝理气能够调节患者情志,影响疾病的恢复；最后还需注意日常饮食调节,蔬菜、水果、主食及水的充足摄入必不可少。整体论治,对症治疗,方能取得良好疗效。

2 健脾通便,兼顾生活调摄

2.1 方药施治 孙建华主任认为,脾肾阳虚型功能性便秘治以温肾健脾,同时兼以理气宽肠,以达温阳通便,润肠理气之功效。拟通便方：肉苁蓉30 g、大腹皮15 g、生白术30 g、制黄精30 g、桑葚子30 g、生决明子30 g、干荷叶30 g、桃胶30 g、佛手6 g、陈皮6 g、焦六曲12 g、厚朴12 g、炙甘草6 g。方中肉苁蓉为君药咸温润降,既能温肾益精,又能润肠通便；大腹皮与白术健脾益胃、行气化湿；制黄精健脾益肾；桑葚子润肠通便辅以为臣；生决明子润肠通便；干荷叶清热利湿；桃胶补血益气；佛手、陈皮疏肝解郁、理气健脾；焦六曲健脾和胃、消食调中；厚朴佐君行气温阳；炙甘草调和诸药为使药。全方温肾健脾与理气通便相结合,寓泻于补,共奏温肾健脾之功效。加减变化：大便艰涩加火麻仁、郁李仁润肠通便,腹中胀满者加枳实、枳壳行气滞,气虚者加黄芪、党参补气升阳,食欲不佳者加砂仁化湿开胃,情志抑郁者加柴胡、延胡索疏肝理气,水湿困脾者加茯苓、虎杖渗水利湿。

2.2 生活调摄 脾肾阳虚型功能性便秘的主要病机在于饮食失节和年老体虚,日常饮食的调摄与适当的锻炼尤为重要,规律的饮食不仅能预防疾病发生同时能保证后天水谷生化充足,适当的锻炼对于当代活动日益减少人们来说也能起到促进肠道蠕动的作用。

2.2.1 饮食 孙建华主任常常会在诊间嘱咐患者一天需摄入500 g 蔬菜,250 g 水果与250 g 主食,此外还需要保证水分摄入充足。2017 年专家共识中也提及在便秘的预防调摄中需要注意调整饮食结构,要增加纤维素和水的摄入,同时需要饮食节制,忌喜食肥甘厚腻之品［8,9］。

2.2.2 锻炼 孙建华主任认为长时间卧床或久坐均会导致便秘加重,应该适当进行体育锻炼,促进胃肠道蠕动。有报道［10］表明腹部按摩能够改善便秘,因排便与肠道、肌肉和神经等各组织具有协同关系,故适当锻炼,例如跳舞、打拳等能有效缓解老年便秘症状［11］。

2.2.3 生活调摄 在日常生活中,养成良好的排便习惯,有助于建立直肠排便反射［12］；此外保持心情舒畅也十分重要。

3 讨论

老年脾肾阳虚型功能性便秘多责于先天之肾和后天之脾,当体内肾阳匮乏,温煦作用下降,机体滋养不足,行动缓慢,则寒气内生,大便不畅导致便秘的产生；同时,脾阳不足,运化失司,也会使气血生化无源,阳气不得鼓动,肠道推动无力而致便秘。孙建华主任认为今年脾肾阳虚型功能性便秘患者有年轻化趋势,这可能源于年轻人喜食生冷食物,以及有一部分人可能为了减肥、排毒、美容,或者为了追求服用泻药后排便时的快感,或者因为患有肛门疾病,为了缓解排便时的疼痛而长期服用酚酞片、大黄、番泻叶类等苦寒药物,易损伤脾肾阳气所致［13-17］。同时,现代年轻人工作压力大,容易引起情志不畅,气机失调,阻滞肠腑,见大便难；且因社会压力或个人喜好,喜食肥甘厚腻之品,损伤脾气,脾失于运化,故升降失常,水湿凝聚,同样会阻滞气机,导致大便难以排出［18-20］。故针对功能性便秘患者,因从整体论治,配合生活调摄,共同作用,方能得到更好的临床疗效。

4 病例举隅

4.1 病例1 患者女,年龄78 岁。初诊时间2022 年1 月5 日。主诉：反复大便不畅5 年余。现症见：大便秘结,2～3 d 一行,大便质硬,时有腹胀不适,无明显腹痛,时有腰膝酸软,耳鸣时作,胃纳可,小便正常,舌淡,苔薄白,脉弦细。诊断：便秘,证属脾肾阳虚。治拟：温肾健脾。处方：肉苁蓉30 g、大腹皮20 g、生白术30 g、制黄精30 g、桑葚子30 g、生决明子30 g、干荷叶30 g、桃胶30 g、火麻仁15 g(打碎)、郁李仁18 g、炒枳壳18 g、炒枳实18 g、佛手6 g、陈皮6 g、焦六曲12 g、厚朴12 g、炙甘草6 g。14 剂,1 剂/d,分早晚2 次服用。

二诊时间2022 年1 月19 日：患者诉排便1～2 d一行,较前通畅,无明显其他不适症状,舌淡,苔薄白,脉弦细。方药同初诊。14 剂。

三诊时间2022 年2 月16 日：患者诉白日时有疲倦劳累,患者诉排便1～2 d 一行,较前通畅,腹胀时作,胃纳欠安,舌淡,苔薄白,脉弦细。治拟：温肾健脾、益气和胃。方药加黄芪15 g、砂仁3 g(后下)。14 剂。

该患者年老体虚,长时间排便不畅,整体处于虚耗状态,致使排便无力,长时间糟粕内停,故气机难以条达,可有腹胀不适。本案属虚实夹杂之证,故治疗也应虚实同治,治以温肾健脾,理气和胃为主。患者病程日久故健脾通便方中加入火麻仁、郁李仁润肠通便。二者一刚一柔,相互作用,既能增加泻下作用,又能制耗伤津液；炒枳壳、枳实行气导滞,二者配伍,相须配对,使行气破结之力增强,直通上下,气机得畅。二诊时患者排便情况较前好转,排便时间较前减少,故配药巩固。三诊时患者白日疲倦明显,且胃口欠佳,可见气滞不得条达,气机不畅而致腹胀；气虚推动无力致神疲乏力,亦可使腑气不通,加重气滞,故予以黄芪补气升阳,砂仁化湿和胃,补气理气并行,攻补兼施。

4.2 病例2 患者男,年龄78 岁。初诊时间2022 年1 月13 日：主诉：反复大便不畅2 年余。现症见：大便秘结,3～4 d 一行,大便质硬,无明显腹胀腹痛,畏寒,时有腰膝酸软,耳鸣时作,胃纳一般,时有嗳气,夜尿频,3～4 次/晚,舌淡,苔白腻,脉弦细。诊断：便秘,证属脾肾阳虚。治拟：温肾健脾。处方：肉苁蓉30 g、生白术30 g、桑葚子30 g、郁李仁18 g、火麻仁15 g、山茱萸9 g、干荷叶30 g、桃胶30 g、高良姜6 g、炒桑枝15 g、炒枳实18 g、佛手6 g、陈皮6 g、焦六曲12 g、炙甘草6 g。7 剂,1 剂/d,分早晚2 次服用。

二诊时间2022 年2 月19 日患者诉排便每日一行,较前通畅,量不多,无明显其他不适症状,舌淡,苔白腻,脉弦细。治拟：温肾健脾。初诊方药加制黄精30 g。7 剂。

三诊时间2022 年2 月16 日。患者诉排便1～2 d一行,较前通畅,时有胸闷不适,无明显腹胀腹痛。治拟：温肾健脾、疏肝理气。三诊方药加柴胡9 g、延胡索9 g。14 剂。

患者主诉为大便难,加用郁李仁、火麻仁润肠通便；质硬且粘腻,时有嗳气,可见患者脾虚夹湿,脾胃居中焦,上承心肺、下接肝肾,是气机升降运行的枢纽,故加用枳实理气之药可以条畅气机,湿邪困于中焦,水谷无法运化,故食欲不振,加以桑枝利水消肿；湿注于下,损伤肾气,肾脏气化失司,失于温煦,故患者畏寒,腰膝酸软,予以山茱萸补肝益肾,高良姜温中散寒,全方共奏温肾健脾、理气化湿之功效。二诊时患者排便情况较前好转,故加制黄精健脾益肾,缓效巩固。三诊时患者诉近日情志抑郁,时有胸闷不适,情志不畅亦会加重大便干结,故加柴胡、延胡索疏肝理气,柴胡为治疗肝郁气滞之要药,肝气得以条达,故气机得畅,腑气得舒。

4.3 病例3 患者男,年龄59 岁。初诊时间2021 年11 月3 日。主诉：反复大便不畅2 年余。现症见：大便难解,3～4 d 一行,大便质硬,无腹痛,时有腹胀不舒,胃纳一般,小便正常,舌淡,苔白腻,脉弦细。诊断：便秘,证属脾肾阳虚。治拟：温肾健脾。处方：肉苁蓉30 g、大腹皮20 g、生白术30 g、桑葚子30 g、生决明子30 g、莱菔子30 g、干荷叶30 g、桃胶30 g、佛手6 g、陈皮6 g、焦六曲12 g、制厚朴15 g、甘草6 g。7 剂,1 剂/d,分早晚2 次服用。

二诊时间2021 年11 月10 日。患者诉排便2～3 d一行,较前通畅,大便质硬,粘腻,食欲不振,舌淡,苔白腻,脉弦细。治拟：温肾健脾,行气利湿。初诊方药加制黄精30 g、炒枳壳15 g、炒枳实15 g、炒薏苡仁15 g。14 剂。

三诊时间2021 年11 月24 日。患者诉排便1～2 d一行,白日时有疲倦不适,无明显腹胀腹痛,胃纳可,舌淡红,苔薄白,脉弦细。治拟：温肾健脾、行气利湿。方药加黄芪30 g、茯苓15 g。14 剂。

患者平素饮食不节,喜食肥甘厚腻之品,脾胃受损,水谷精微物质难以运化,内生湿邪,阻碍气机,肠腑通降失司,故见大便难,方中加用桑葚子增强润肠通便之功效。二诊时患者排便情况较前好转,但仍有排便不适感,且舌苔粘腻,可见仍有湿邪,故加以制黄精健脾益肾,肾主水,肾气充盈则水液运化得宜；枳实、枳壳相须配伍以行气导滞,气机条畅则气得以推动水液运化,以防湿邪停滞肠道；加用薏苡仁健脾渗湿,健脾运化水湿,以运化水谷精微,改善食欲不振。三诊时患者白日疲倦明显,舌苔虽有改善,但仍白腻有齿痕,予以黄芪补气升阳,茯苓利水消肿,补气燥湿共用,增强脾气的运化功能,同时于方中温补脾肾药物合用,共奏健脾理气,温肾化湿之功效。患者平素饮食不节,脾胃功能受损,故除用药治疗外,嘱患者注意平素饮食调摄也十分关键。