1例腹膜巨大假黏液瘤病人行手术治疗的术后护理

朱桂玲，周明花，申美娟

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)又称PMP综合征，是一种以黏液外分泌性细胞在腹壁或网膜种植而导致腹腔内大量胶冻状黏液性腹水为特征的疾病，是一种临床少见的疾病，其发病率约为0.02%[1-4]。肿瘤一般来源于黏液卵巢瘤和阑尾黏性囊肿[5]，其中64%为腺癌，32%为囊腺癌，另有4%肿瘤无法分类。临床一般表现为腹部渐进式增大，消瘦，伴完全或不完全性肠梗阻[6]。目前尚无理想的治疗方法，手术去瘤仍是治疗PMP的主要手段[7]。我科收治1例腹膜巨大假黏液瘤病人并行手术治疗，现将护理总结如下。

1 病例介绍

病人，男，70岁，因“渐进式腹部增大6年，伴腹胀不适半年”收入我科。3年前行腹部超声检查，提示：腹腔囊实性占位性病变。行腹腔穿刺抽液，抽出少量淡黄色黏稠液体，效果不明显，病人腹部呈渐进性增大。半年前病人出现腹胀不适、食欲下降，伴呃逆，以“腹腔占位”收入院。入院查体：体温36.7 ℃，脉搏100/min，呼吸17/min，血压117/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，腹部膨隆，腹围约115 cm，可见腹壁静脉曲张，双下肢凹陷性水肿，无压痛。腹部CT检查提示：腹腔巨大囊肿、少量腹腔积液，考虑来自肠系膜可能性大；符合肝多发小囊肿、右肾及脾囊肿CT表现。完善术前检查，在全身麻醉下行腹腔肿物+脾切除术。术中探查：腹腔肿物呈囊性，约50 cm×60 cm×50 cm大小，源自脾脏，上界达肝下缘，下界达盆腔，与周围网膜及肠管粘连，囊腔内充满黏稠果冻样液体。病理诊断：(腹腔占位)送检囊壁组织，局灶性被覆黏液柱状上皮，囊壁间质内可见较多黏液产生伴胆固醇结晶形成及多核巨细胞反应，考虑腹膜假黏液瘤。术后给予病人补液、化痰、抗感染、脏器保护、营养支持及对症支持处理,痊愈出院。

2 术后护理

2.1 预防腹内压骤然下降导致的低血压 护理经验：①该病人术前腹腔肿物巨大，腹腔积液严重，移除肿物、吸净腹腔积液后易导致腹内压骤然下降，从而出现顽固型低血压，本例病人术后72 h内严密监测心率、血氧饱和度、呼吸、血压变化，认真填写外科护理记录单并详细交接班。②勤巡视，观察该病人意识状况、皮肤弹性、尿量等，及早识别四肢湿冷、脉搏细数等早期休克症状，备好各项抢救工作[8]。③该病人切口采用双层腹带(XXL号)加压包扎，每6～8 h打开腹带重新包扎，保持切口敷料清洁干燥，如有渗血渗液及时更换。本例病人术后心率维持在每分钟75～95次，血压维持在108～125/68～89 mmHg,未发生低血压。

2.2 目标导向液体治疗(GDFT)及管理 液体治疗是病人术后管理非常重要的部分，规范的液体治疗对于病人术后康复具有积极的意义。由于该病人手术切除范围广，腹腔内出血、渗血渗液较多，极易出现有效循环血容量不足。本例病人采用GDFT，根据病人病情变化进行个体化补液，稳定病人的血流动力学，纠正有效循环血容量不足，促进病人恢复；做好输液管路的管理，优先选用中心静脉[中心静脉导管(CVC)、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(PICC)、输液港]，做好管路维护，防止静脉炎、导管相关并发症的发生，如选用外周静脉，应加强巡视，观察有无红、肿、痛等表现。

2.3 加强呼吸道管理，预防肺部并发症 病人既往有吸烟史20年，术前指导病人戒烟，指导病人进行缩唇呼吸、腹式呼吸等呼吸功能锻炼，改善肺通气，以降低肺部并发症的发生；术后严密观察病人呼吸、血氧情况，选用鼻导管吸氧4 L/min；结合肺部听诊，判断痰液位置，采取合适的肺部体疗包括翻身、叩背，促进病人痰液的排出；给予氧气雾化吸入，盐酸氨溴索注射液30 mg每天2次静脉推注，使痰液稀释便于咳出，防止肺部感染。

2.4 卧位管理与活动

2.4.1 采取早期半卧位[9]该例病人清醒且生命体征平稳后将其置于半卧位，先摇高床尾15°，或膝下可以垫软枕防止下滑，再摇高床头30～50°，促使腹腔内渗出液流向盆腔，有利于局限炎症及引流；有助于减轻腹肌紧张及腹部伤口张力，提高该病人的舒适度。

2.4.2 早期床上活动，短期内下床活动 由于该病人手术时间较长(8 h)，及全身麻醉对胃肠道的抑制作用，术中腹腔注入氟尿嘧啶，该药属于化疗药，对胃肠蠕动有抑制作用，易发生肠粘连、肠梗阻。依据快速康复外科护理理念，病人卧床期间给予2 h翻身1次，严格评估病人血压、心率、进饮食、体力耐受、伤口疼痛等情况，鼓励并协助病人尽早下床活动，严格落实下床活动“卧—坐—立”三部曲，预防肠粘连的发生，促进早排气。本例病人术后16 h在护士的协助下下床活动，遵医嘱应用乳果糖15 mL口服，每天3次，新斯的明1 mg足三里穴位注射，病人术后第2天恢复肛门排气。

2.5 营养支持护理 ①该例病人术后早期持续禁食及胃肠减压，恢复肛门排气后拔除胃管，先少量进水，无恶心、呕吐等不适后即可逐步过渡到流食、半流食及普食。由于病人术前存在严重腹腔积液，应限制钠、水的入量，蛋白质的补充有利于腹腔积液的消退和体质的恢复[10]。进食的原则是少量多餐，每日可进5～6餐，每餐不可饱食，逐渐增加食量，多食蔬菜、水果。注意观察病人进食后的反应。②使用营养风险评估量表(NRS 2002)评估病人的营养状况，病人评分为3分，存在营养风险，需要进行营养干预，请营养科进行会诊，采用肠外联合肠内营养支持，做好相关护理。

2.6 引流管的护理

2.6.1 胃肠减压管的护理 保持胃管通畅和减压装置有效的负压(-5～-3 kPa)，保持引流通畅，引流液满1/2时及时倾倒或更换，以保持有效的负压。严密观察胃液情况。一般胃液每日为400～1 000 mL[11]，如果胃液量突然减少，可能胃管位置移动，或管路扭曲、折叠或梗阻，应尽早处理；如果胃液量突然太多，则提示有胃肠道梗阻的可能[12]，需采取对症处理。本例病人术后第2天顺利拔除胃管。

2.6.2 腹腔引流管的护理 本例病人非计划性拔管风险评分属于高度风险，尽早采取预防措施，预防意外脱管。做好引流管的护理。①按照高危导管、非高危导管粘贴相应标签，注明引流部位[13]。②使用导管固定装置有效固定各引流管，防止发生引流管相关护理差错事故[14]。③每2 h自上至下挤压引流管1次，保持管道通畅。④观察引流液的颜色、性质及量。⑤每日07：00定时更换引流装置，遵循无菌原则，防止逆行性感染。腹腔引流液一般术后当日较多，为手术创面渗出，引流液一般为淡红色，引流量逐日减少，若腹腔引流管突然引流出血性液≥100 mL/h,持续3 h以上，触摸引流管和(或)引流液有温热感，则警示有活动性出血，应立即通知医生处理[15]。本例病人术后未发生腹腔出血，第8天顺利拔除腹腔引流管。

2.7 疼痛护理 ①疼痛作为人类第五大生命体征，疼痛护理非常重要。准确评估病人的疼痛强度、疼痛部位、疼痛持续时间、导致疼痛加剧的原因、疼痛性质等[16]。向病人介绍疾病相关知识及导致疼痛的相关因素，减轻病人的心理负担；为病人营造舒适、安静、整洁的就医环境；保证病人的睡眠质量；转移病人的注意力，采取读报纸、听音乐等放松疗法，减轻疼痛感；必要时给予阶梯式用药，缓解疼痛。采用NRS评分法评估病人疼痛评分为3分，可耐受。制订个性化的护理计划，病人未应用其他止痛药物。②自控镇痛泵(PCA)的护理：确保PCA泵给药装置的正常运行，查看开关是否打开，保证药物的持续应用；密切观察镇痛效果及其不良反应并做好记录；自控键应由病人选定何时按压，他人不应随意按压。PCA泵一般使用2～3 d，使用过程中及时评估穿刺部位情况，严格无菌，预防静脉炎。特别注意应用镇痛泵时，拔除尿管时间应在48 h后[17]。

2.8 心理护理

2.8.1 心理评估 责任护士护理病人过程中发现病人存在紧张、焦虑情绪，睡眠质量较差。了解到病人对腹膜假黏液瘤认知不足，既担心住院时间长和经济费用，又担心治疗效果。

2.8.2 积极干预及心理支持 依据病人的受教育程度，选择恰当的方式向病人介绍该病的发病原因、临床表现、治疗方式、转归及预后等；告诉病人本病恶性程度较低[18]，很少侵入脏器，预后较好，因而对手术应持积极态度[19]；护理过程中让病人感受到温度，与病人建立相互信任的护患关系；鼓励病人表达情绪，请心理医生和心理护理组护士及时进行心理危机干预。对本例病人我们实施了个体化的心理疏导，病人对疾病认知进一步加强，情绪逐渐乐观、开朗，能积极配合治疗、护理，促进了病人康复。

2.9 静脉血栓栓塞症(VTE)的预防及护理 VTE是外科手术后常见的且非常凶险的并发症，一旦发生将增加病人的痛苦、延长住院时间、增加住院花费，甚至是死亡，但这一疾病也被认为是“最有可能预防的一种致死性疾病”，近年来逐渐得到大家的重视。临床中采用Caprini量表评估病人发生深静脉血栓的风险程度。本例病人评分属于高风险，相应护理措施：①病人有吸烟史，术前已告知戒烟。②病人胃肠功能恢复后，指导病人少量多次饮水。③抬高双下肢高于心脏20～30 cm，禁止腘窝及小腿下单独垫枕。④指导病人早期床上活动，协助病人进行被动挤压腓肠肌、大腿肌群及踝泵运动，每次5～6 min,每天5～6次，可以有效预防下肢静脉血栓形成[20]。⑤选用间歇充气加压装置(IPC)进行双下肢气压治疗，避免血液滞留降低下肢深静脉血栓形成(DVT)的发生率。⑥本例病人同时行脾切除术，术后血小板往往会反应性升高，应严密监测血常规及凝血常规的变化，必要时行药物预防。⑦禁止下肢静脉输液，密切观察有无深静脉血栓形成的征兆，如腿部疼痛、下肢肿胀等[21]，出现异常及时报告医生，必要时行床边血管彩超并进一步对症处理。

3 小结

腹膜假黏液瘤病例少见、散发、临床表现无特异性，治疗较为困难。本例病人为老年男性，有其特殊的疾病特点，术前腹腔肿物巨大，治疗、护理难度加大，护理风险增多。为了保证护理效果，应根据病人实际情况制订个性化的护理计划和护理措施：加强巡视，密切观察生命体征及病情变化，预防低血压；重视液体治疗及管理；正确氧疗，保证呼吸道通畅；鼓励早期床上及下床活动，促进舒适；加强营养支持；做好管路护理，预防非计划性拔管；准确评估疼痛程度，做好疼痛管理；完善心理评估、有效心理干预，提高病人对疾病的认识程度，使其树立信心，积极配合治疗；采取措施预防VTE的发生。从基础护理入手，提升专科护理，为病人提供连续的个性化的优质护理服务，及时发现并处理出现的问题，促进病人康复。