1例鼻型NK/T细胞淋巴瘤化疗合并噬血细胞综合征伴全身多处皮肤溃烂病人的护理

李 娇，彭 影，张素兰，汤木翠，黄 月

自然杀伤(NK)/T细胞淋巴瘤(NK/T-cell lymphoma)是一种少见的高度侵袭性的血液系统恶性肿瘤,文献报道其与EB病毒的慢性感染密切相关[1]，放化疗是其主要治疗方式[2]。噬血细胞综合征(hemophagocytic lymphohistiocytosis,HLH)是多种致病因素导致的淋巴细胞和巨噬细胞过度激活导致细胞因子风暴形成，并引起严重甚至致命的炎症状态[3]，临床表现主要为发热、肝脾肿大、全血细胞减少、肝功能异常、凝血异常、血小板进行性下降，继发性噬血细胞综合征常见于感染、恶性肿瘤或自身免疫性疾病。NK/T细胞淋巴瘤相关的噬血细胞综合征5年总生存率在所有噬血细胞综合征中最低，仅有12%[4]，常因出血、感染或多器官功能障碍综合征错失治疗时机而死亡，进展速度快，死亡率高[5-6]。我科于2021年11月收治1例鼻型NK/T细胞淋巴瘤化疗合并噬血细胞综合征伴全身皮肤多处溃烂的病人，经过精心的治疗与护理，病人病情稳定转出重症监护室(ICU)。现将护理要点报告如下。

1 病例介绍

病人，男，51岁，鼻咽部NK/T细胞淋巴瘤放化疗后4年，无高血压、糖尿病史。3月前因双下肢及腹部出现多发水疱及黑褐色皮损、溃烂伴寒战、高热就诊，骨髓穿刺查见噬血细胞。此次因“感染性休克”转入ICU，入ICU时病人意识清楚，体温38.8 ℃，心率155/min，呼吸32/min,血压88/50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度78%，白细胞计数2.01×109/L，血小板计数66×109/L，肌酐118 μmol/L，降钙素原17.72 ng/mL，双下肢及腹部多发皮疹、水疱，部分融合、破溃。临床诊断:复发性NK/T淋巴瘤、噬血细胞综合征，急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分15分。予间羟胺升压、补液扩容，亚胺培南联合万古霉素抗感染，更昔洛韦抗病毒，激素及丙种球蛋白冲击治疗，皮肤愈合过程反复。病人化疗方案为第1天～第3天异环磷酰胺(Ifosfamide,IFO)1 000 mg/(m2·d)+依托泊苷(VP-16)100 mg/(m2·d)静脉输注，同步护胃、止吐、保肝、水化3 000 mL/(m2·24 h)。病人第4天因病情变化，行气管插管呼吸机辅助通气，给予咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼联合镇痛镇静治疗。治疗过程中给予重组人粒细胞刺激因子升白细胞、血小板生成素升血小板治疗及保护性隔离，病人自身免疫力低下，皮肤愈合难度增加，破溃皮肤极易出血，加强创面护理。每日予双下肢及腹部破损皮肤大换药1次，记录皮损大小、颜色、深度等，根据局部变化及特征，采用相应的皮肤保护措施。经精心治疗与护理，病人生命体征平稳，局部皮肤结痂，第22天转入普通病房继续治疗。

2 护理

2.1 皮肤不良反应的观察及护理

2.1.1 皮肤观察 皮肤是NK/T细胞淋巴瘤第二受累部位，侵犯部位多见于四肢，其次为躯干和面部。临床常表现为紫红色或肤色的结节或肿块，浸润性红斑或肿块上水疱等，易形成溃疡[7]，因此做好症状恶化的防控工作十分重要。责任护士每日观察并记录皮肤改变的范围、颜色、程度、渗出液情况，并制定和完善相应的护理措施，班班交接。该病人双下肢及腹部呈现多处水疱及黑褐色皮损，腹部覆盖面积约达13 cm×15 cm，双下肢面积各约3 cm×5 cm，4.5 cm×6.0 cm，基底浸润明显，部分水疱疱壁薄，可见少许淡黄色渗液，部分有脓性分泌物流出，伴有疼痛、痒感。病人在治疗过程中因大剂量使用糖皮质激素及异环磷酰胺，皮肤愈合过程呈现缓慢、反复的特点。

2.1.2 皮肤护理 病人皮肤伤情严重，护理重点是清除坏死组织，清洁伤口，控制感染，促进愈合。急性期每日换药2次，后每日换药1次，换药过程中严格执行无菌观念，操作前后洗手，且戴好无菌手套，形成无菌区。未破损的水疱，将无菌棉签蘸取聚维酮碘后，由内向外螺旋式消毒，再用无菌空针将脓液抽出，达到减压目的，同时取部分脓液进行细菌培养，根据创面细菌培养结果选择合适的抗生素。针对破溃坏死的创面采用湿性愈合的方法[8]，即先用生理盐水缓慢冲洗破损皮肤，后以聚维酮碘消毒破溃皮肤。必要时予以清创处理，再用德湿银离子敷料内敷创面，以纱布绷带包扎固定，24 h换药1次。若有不适，及时观察病人创面情况，处理异常。其中，银离子敷料具有抗菌、可吸收渗液的特点，有利于创面组织细胞的分裂、增值，促进皮肤组织的修复，故选用银离子敷料。无渗液的皮损及血痂，以生理盐水清洗，保持表面清洁，均予红光照射每天2次,每次15～20 min，照射前协助病人佩戴防护眼罩，调节照射高度距离照射部位15～20 cm，照射过程中密切观察病人反应，及时调节照射高度。指导病人卧床休息，予双下肢抬高位，协助病人修剪指甲，避免抓挠，尽可能保持痂皮的完整性，使其自然脱落。病人20 d后破溃的皮肤逐渐愈合。

2.1.3 预防及控制感染 大剂量糖皮质激素使用和化疗药物使用，该病人出现严重骨髓抑制，白细胞最低0.21×109/L，局部皮肤溃烂、化脓、出血，立即对病人实施保护性隔离及接触隔离，接触病人前后均需穿脱隔离衣，严格执行手卫生，病房环境严格执行消毒隔离措施。加强基础护理及皮肤护理，保持床单元整洁，下肢用支被架将盖被支起，注意保暖，使用无菌纱垫整齐铺于床面，且将无菌纱布覆盖创面，若有污染、潮湿，及时更换，以保持创面的清洁。

发热是噬血细胞综合征主要临床表现[9]。该病人持续高热，最高体温40.1 ℃，运用大剂量激素和抗生素后有短暂缓解。病人血小板低，全身多处皮肤破溃，不宜选用乙醇擦浴及温水擦浴降温，以防皮肤黏膜出血。采用冰毯物理降温联合复方氨林巴比妥注射液药物降温，当体温37～37.5 ℃时暂停冰毯物理降温，及时更换潮湿衣物、床单元，预防着凉。7 d后病人体温恢复正常，全身皮疹趋于结痂，部分呈现黑褐色色素沉着。

2.2 气道管理 咯血时因气道积血可引起通气换气功能障碍致呼吸衰竭，及时行气管插管和机械通气保障病人的通气功能是成功抢救咯血的关键[10]。病人入ICU第3天咯血100 mL，血小板计数12×109/L，为减少呼吸道黏膜刺激导致出血加重，责任护士0.5 h评估1次病人呼吸道情况，听诊肺部呼吸音，按需吸痰。适宜的温湿度可防止气道痉挛，保持室温20～22 ℃，湿度50%～60%，抬高床头30°～45°。选择管壁光滑、质地柔软、直径适中、侧孔较多的密闭式吸痰管，可有效分散吸痰时负压。合理的气道湿化可减少痰痂和血痂的形成，有利于吸引，减少气道黏膜损伤，采用乙酰半胱氨酸溶液雾化稀释痰液，灭菌注射用水持续滴注湿化器内行气道湿化。通过调节吸痰负压150～200 mmHg，吸痰过程中动作轻柔，禁止反复抽吸，加重气道黏膜损伤，密切观察病人生命体征，记录痰液的性质、颜色及量，吸痰后将去甲肾上腺素2 mg加入50 mL生理盐水中，向气道内注入2～3 mL去甲肾上腺素稀释液联合药物行气道止血。适当的气囊压力可避免因气囊压力过高引起的气道黏膜损伤出血加重，又能避免因气囊压力过低引起的漏气、误吸，采用最小封闭压力技术[11]4 h监测气囊压力1次，维持该病人所需气囊压力25 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，6 h放气1次，时间5 min。经过精心的护理，病人入ICU第7天气道未再出血。

2.3 疼痛护理 适度镇痛镇静可减少病人因躁动、剧烈活动而加剧气道出血及水疱摩擦、破溃、出血，为脏器功能、皮肤组织恢复创造良好环境，有利于病人病情转归[12]。病人入ICU第4天处于镇静镇痛状态，采用危重症病人疼痛观察工具(Critical Care Pain Observation Tool,CPOT)和Richmond躁动镇静评分(Richmond Agitation Sledation Scale,RASS)每小时对病人进行1次评估[13]，维持镇痛镇静目标CPOT评分0～2分，RASS评分白天0～1分，夜间保证病人睡眠，控制在-2～-1分。入ICU第12天病人器官功能恢复，意识清楚配合，全身用药以布托啡诺稀释液为主，缓解病人疼痛，局部使用2%利多卡因湿敷，每日3次，每次15～20 min，当疼痛加剧时则根据皮肤创面情况及时处理。入ICU第18天局部趋向于结痂，病人疼痛较前减轻，夜间偶有疼痛难忍，影响睡眠，遵医嘱予口服止痛药。第20天病人未诉局部皮肤痛感。

2.4 渐进性早期活动护理 2017年美国危重症病人机械通气脱机指南指出，对于≥24 h行机械通气的病人应尽早实施早期活动。早期活动也被认为是治疗ICU获得性衰弱最好的康复方式[14]。由康复治疗师、医生、责任护士共同制订渐进性早期活动计划，确定适合病人的锻炼形式，并在活动过程中及时评估病人耐受度。第一阶段，病人深镇静状态时康复治疗师采用肢体被动活动的方式辅助病人行功能训练。即避开肢体破溃处，按压病人肢体各处肌肉，辅助肢体关节活动，包括内收、外展、旋转、屈伸，每天2次，每次20～30 min，并辅助摆放功能体位，2 h翻身1次。第二阶段，病人处于浅镇静状态，能配合指令动作时，康复治疗师和责任护士指导病人主动行握拳、松拳、旋腕、屈肘、泵踝、屈膝、抬臀动作，每个动作维持10 s后放松，每天2次，每次10～20 min。第三阶段，病人暂停镇静药物，意识清楚配合时，康复治疗师及责任护士协助病人取半卧位，指导病人手臂对抗阻力抬起，床尾悬挂气球，通过踢气球的方式进行双下肢对抗重力及阻力训练，每天2次，每次10～20 min，除此之外，2名护士在固定气管插管及呼吸机的情况下协助病人坐于床沿，进行下肢对抗重力及阻力训练，每天2次，每次10～15 min。第四阶段，病人拔除气管插管后，2名护士先协助病人坐于床沿，根据病人耐受度酌情开始站立及直立行走，每天2次，每次10～15 min。

2.5 心理护理 病人为NK/T细胞淋巴瘤放化疗后4年复发，反复高热，全身多处多发性水疱及溃烂，自我形象受损，对疗效和疾病预后信心不足，心理压力大。病人为广东人就诊于四川省肿瘤医院，因语言、习俗不同护患沟通较为困难，入住ICU后单间保护性隔离，由此引发的孤独、恐惧、沟通障碍等，同时病人表示担忧久治不愈、形象受损等，产生焦虑、抑郁(较为轻微)情绪。因此，首先每日用鼓励性语言与病人沟通，稳定病人心态。待病情稳定后开放弹性探视，允许一名家属床旁探视，鼓励家属共同参与病人医疗护理，用语言及肢体接触的方式安抚病人焦虑情绪，并协助责任护士进行相应皮肤护理。指导家属严格手卫生，全程佩戴口罩、帽子，穿隔离衣。同时护理人员对家属开展健康教育，解释病人治疗目标、方法/手段、治疗现状等，并疏导家属心理负担，指导其如何与病人沟通，以帮助病人避免产生负性情绪而影响治疗依从性，积极乐观地面对治疗。病人及家属配合程度高。

3 小结

继发性噬血细胞综合征与原发病治疗密切相关，主要治疗包括两方面，一方面是针对噬血细胞综合征的治疗控制炎症反应及器官功能障碍；另一方面是针对NK/T淋巴瘤的治疗，控制原发病，达到防止噬血细胞综合征复发的目的[8]。

本例病人在罹患继发性噬血细胞综合征的同时伴有全身多处皮肤溃烂，采取综合的皮肤护理措施是促进皮肤愈合的关键。根据病人皮肤情况选择不同的护理方案，选择合适的伤口敷料，能有效促进皮肤组织修复。操作过程中严格无菌操作，避免加重感染，造成进一步的皮肤破坏。除此外，联合实施气道管理能避免气道黏膜损伤或出血等症状发生；加强疼痛护理，尽可能提高病人舒适度，保证良好睡眠，有助恢复；进行渐进性康复活动，能促进血液循环，避免产生压疮、深静脉血栓等症状而加重皮肤损伤，同时还有助于加快机能恢复；加强心理护理，旨在帮助病人建立积极乐观的态度、情绪应对医护活动，提高病人身心舒适度，从而实现了全面护理。此外由于病人病情危重，通过与家属沟通并取得理解和配合，有利于护理工作的开展，帮助病人早日康复。