1例POEMS综合征病人行自体造血干细胞移植的预见性护理

周玮炜，周晓瑜，潘政雯，蔡丽清，严月霞

POEMS综合征是一种由浆细胞异常增生引起的以多发性周围神经病变(polyneuropathy,P)、器官肿大(organomegaly,O)、内分泌病变(endocrinopathy,E)、M蛋白(M-protein,M)和皮肤改变(skinchanges,S)为特征的副肿瘤综合征[1]，发病率不足百万分之一，被列入我国首批罕见病目录[2]。该病起病隐匿，进展缓慢，中位生存期仅97个月，大部分病人会出现多发性周围神经病变，表现为渐进性四肢远端对称性感觉障碍和肌无力，逐渐向近端发展，下肢重于上肢，神经系统不断恶化是其常见结局和死因[3]。自体外周血造血干细胞移植(autologous peripheral blood stem cell transplantation,auto-PBSCT)是有效治疗手段之一[4]，因病人周围神经病变可能导致神经冲动传导异常和/或肌肉收缩障碍，再加上auto-PBSCT时大剂量的化疗和卧床休息会导致肌肉力量的流失，进一步增加了疲乏程度、跌倒风险，为护理工作带来挑战。2021年1月我科收治1例双下肢肌力Ⅲ级、无法独立行走并伴抑郁病史的POEMS综合征病人，经过精心的治疗及护理，移植后22 d病人双下肢肌力升至Ⅳ级顺利出仓。现报告如下。

1 病例介绍

病人，女，61岁，2020年4月因“颜面部肿胀1年余伴双下肢水肿无力1月”入当地医院治疗。肌电图提示：双侧腓浅神经、腓肠神经感觉神经传导速度(SCV)减慢伴波幅降低。腋窝淋巴结病理活检提示：淋巴结及血管增生，符合Castleman病。血清游离轻链提示：游离κ 29.4 mg/L，游离λ 78.5 mg/L，血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)800 pg/mL。诊断为“POEMS综合征”。给予来那度胺(10 mg, 第1天～第21天)+地塞米松(每周20 mg)3个疗程治疗结束后，2020年8月采用“环磷酰胺+粒细胞集落刺激因子”进行造血干细胞动员，共采集外周自体造血干细胞260 mL(单个核细胞总量6.79×108/kg，CD34总量6.49×106/kg)，后予来那度胺(10 mg, 第1天～第21天)+地塞米松(每周20 mg)治疗第4疗程。2021年1月25日入本中心行自体造血干细胞移植，病人轮椅辅助下入移植仓，主诉膝盖以下麻木，无法独立行走。查体：全身皮肤色素沉着，双下肢肌力Ⅲ级，双足背轻度凹陷性水肿。根据总体神经病变限制性量表(Overall Neuropathy Limitations Scale，ONLS)周围神经损害程度评分为4分。约翰-霍普金斯跌倒风险评估量表评分11～15分，提示有中高危跌倒的风险。预处理方案：静脉输注马法兰(100 mg/m2)；移植后静脉注射丙种球蛋白增强免疫力；第6天开始静脉输注粒细胞集落刺激因子刺激骨髓造血；第12天中性粒细胞及血小板植入成功，双下肢肌力Ⅲ级，发麻减轻；第22天病人顺利出仓，双下肢肌力Ⅳ级，ONLS评分2分，可独立行走。

2 护理

2.1 多措施联合严防血小板低下时病人跌伤的风险 90%的造血干细胞移植(HSCT)病人存在持续的疲乏[5]，加之该病人病程较长，双下肢存在部分肌肉萎缩，肌力仅Ⅲ级，血小板进行性下降后，极易发生跌伤、颅内出血等严重危害病人生命的情况。根据约翰-霍普金斯跌倒风险评估量表[6]动态评估跌倒风险并给予针对性的预防策略，有助于规避不良事件的发生。①起床“三部曲”防范日常因体位改变可能导致的意外事件发生：护士耐心讲解起床“三部曲”及突发头晕或双下肢疲软时紧急呼救措施，入仓第1天病人对“三部曲”中平卧30 s未引起重视，及时予以纠正后隔日嘱其进行现场演示，促进对该技能的掌握。②药物联合心理护理缓解化疗副作用：移植后第2天病人情绪烦躁，主诉感恶心、全身不适。研究显示，不良心理情绪与跌倒风险呈正相关[7]，护士遵医嘱予甲氧氯普胺10 mg对症处理，告知病人此表现为马法兰的不良反应，引导其默数10 s后进行深呼吸，3 min后病人心态转为平和。③动态评估及补充营养：营养状况是跌倒风险的预测因素[8]，良好的营养状况可促进HSCT病人造血系统的恢复[9]。移植当天营养风险筛查(Nutrition Risk Screening,NRS2002)评分>3分，提示有营养风险，营养科会诊后给予肠内营养粉-安素(200 mL温开水+6勺安素)口服，每天3次；移植后第10天病人自主进食意愿提高，每餐可进食400g食物，停止安素口服。④输注血小板及止血药物预防出血：移植后低细胞期，血小板在(9～15)×109/L，遵医嘱输注去白血小板、酚磺乙胺注射液，皮下注射重组血小板生成素；指导病人绝对卧床休息，协助生活护理。移植后第12天中性粒细胞及血小板植入，病人未发生跌伤等不良事件。

2.2 应用加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)理念对病人进行分阶段肌肉力量训练 在ERAS理念的指导下尽早进行康复训练[10]，能显著提升肌肉力量，促进肢体功能恢复。由医疗组副主任以上医师、康复治疗师、护士长举行病例讨论，结合血常规及ONLS[11]评分为其制订分阶段增强肌力训练计划。前期由康复治疗师进层流室进行现场示范，责任护士经过培训后执行日常训练，每日清晨重新进行ONLS评分，向主管医师及康复治疗师反馈上一日训练程度及病人耐受情况，据此动态调整训练方案。

2.2.1 预处理及移植后初期的肌肉力量训练 这两个阶段病人血小板>20×109/L，ONLS评分4分，执行以护士为主导的病人热身运动，包括踝关节的趾屈、背伸和髋、膝关节的屈伸运动。热身运动后进入正式训练。①小腿抬高运动：病人平卧，一侧下肢抬离床面约25 cm，保持3～5 s后缓慢放下，双腿交替，每组10～15次，每天4组。②空踩自行车运动：病人平卧，双下肢交替空踩，顺时针5圈，休息30～60 s，逆时针5圈，每组20圈，每天4组。第1天训练时病人自诉双下肢麻木无力，以被动热身运动为主，后每日逐步加量，至回输干细胞当日，病人能适应所有训练。

2.2.2 低细胞期的肌肉力量训练 移植后第5天病人中性粒细胞0.1×109/L，血小板计数15×109/L，此时以踝泵运动为主，包括踝关节的屈伸和绕环运动，促进下肢血液、淋巴回流，预防深静脉血栓，每次10～15 min，每天3次或4次。前2 d病人因乏力拒绝运动，经反复劝说后，能配合完成训练计划。

2.2.3 恢复期的肌肉力量训练 移植后第12天病人中性粒细胞2.3×109/L，血小板20×109/L。美国运动医学会建议[12]HSCT病人应尽早进行抗阻训练,而弹力带抗阻训练是一种安全有效的运动方法[5]。选择Thera-Band红色级别弹力带(弹力带伸长100%时提供的阻力为1.7 kg)，每日餐后1～2 h进行下肢肌肉群抗阻训练。①等长收缩抗阻训练:病人取仰卧位，股四头肌等长收缩，一侧下肢抬离床面呈45°角，弹力带固定于该侧足踝部，护士垂直向上或向下牵引弹力带，病人该侧下肢对抗牵引力向下或向上运动，弹力带拉长至少5 cm，保持20 s，放松5～10 s，每组20次，每天3组。②内收、外展抗阻训练:病人仰卧位或坐位，弹力带打结成环状，固定于双踝部，双膝关节外展再回收，弹力带沿相反方向牵拉，拉长至少5 cm，每组20次，每天3组。训练过程中监测病人心率，将靶心率定为贮备心率的40%～60%[13][靶心率=(220-年龄-静息心率)×(40%-60%)+静息心率]，即每分钟105～120次。第3天训练过程中病人心率持续上升至每分钟141～150次，责任护士通过调节弹力带长度以减小阻力，达到靶心率范围后继续训练；最后进行10～20 min渐进性放松训练，包括呼吸训练法和肌肉放松法。

移植后第18天病人双下肢肌力Ⅳ级，ONLS评分3分，逐步进行平衡训练[14]。指导病人双手扶床栏、床边站稳后，双腿重心前后、左右交替转移；经过2 d训练后能顺利完成重心转移，序贯进行双腿抬高踏步训练，每组练10次，完成10组，每天2次。训练期间护士在旁做好安全防护，及时鼓励病人，如病人自诉费力明显，随时终止训练。此阶段病人每日能坚持按计划完成力量训练，通过持续心电监护的心率项显示，80%～85%的运动时间达到了靶心率。移植后第22天病人双下肢肌力升至Ⅳ级，且能独立行走。

2.3 以中心静脉压为指导的容量管理策略 病人为老年女性，且干细胞中CD34含量高，输注过快易导致心功能衰竭。移植过程中严密监测中心静脉压(central venous pressure，CVP)。CVP是反映循环血量和心功能动态变化的有效手段。①移植前CVP平均值为(8±3)cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，遵医嘱予分2 d输注造血干细胞，首日输注前测CVP为7 cmH2O，常规给予利尿处理；输注过程中严密监测生命体征、尿量、尿色及有无胸闷气促等不适主诉，嘱病人张口深呼吸，促进干细胞冷冻保护剂二甲基亚砜的排泄；输注结束后，再次监测CVP为8 cmH2O；次日输注干细胞给予相同的护理措施，过程顺利。②住院期间定期监测B-型脑尿钠肽，每日06:00、20:00监测体重，准确统计出入量，护士每班做好交接，移植后+1 d、+3 d夜间体重较前1 d增加>1 kg，出量少于入量1 000 mL以上，测得CVP为(11±2)cmH2O，调节输液滴速为原速度的1/2[15]，汇报医生进行利尿处理，复测CVP为(8±1)cmH2O。住院期间病人容量控制良好，未发生心力衰竭等不良表现。

2.4 马法兰不良反应的针对性干预措施 大剂量马法兰具有高度的骨髓抑制及毒副作用，以消化道损害突出。针对性的护理措施能缓解病人痛苦，提高护理质量。

2.4.1 严控口腔pH值加冰块含漱法预防3～4级口腔黏膜炎 口腔唾液pH值正常范围是6.6～7.1[16]，接受大剂量的化疗后，口腔唾液分泌减少，pH值降低，利于真菌生长繁殖，0.05%的碳酸氢钠溶液可迅速改变口腔酸碱度，破坏真菌生长环境；据MASCC/ISOO指南建议接受大剂量马法兰的HSCT病人使用冷冻疗法[17]，创造低温的口腔环境，限制细胞毒药物向口腔组织输送，同时降低基底层的代谢活性，从而达到预防口腔溃疡的目的。因此自马法兰静脉输注前5 min开始，指导病人持续口含生理盐水冰块，常规冰块融化后及时更换，并在更换间歇期，用无菌杯收集唾液后混匀，pH试纸测定其pH值，如pH值低于6.6，更换为0.05%碳酸氢钠冰块，直至马法兰注射完毕后半小时，病人对口含冰块耐受性好，能积极配合。移植后第3天病人出现1级口腔黏膜炎，给予重组表皮生长因子喷雾，每日3次喷涂口腔，促进口腔黏膜再生，移植后第14天病人口腔黏膜炎0级。

2.4.2 精细化管理预防混合痔病人肛周感染 病人肛周菜花状混合痔，利于厌氧菌隐匿生长繁殖，引起肛周感染。移植后第7天病人出现腹泻，医嘱予盐酸洛哌丁胺2 mg，每天2次口服，护士准确记录粪便颜色、性状、量，第一时间留取粪便常规、耐碳青霉烯类抗菌药物的肠杆菌科细菌及艰难梭菌培养标本，结果均为阴性。每次便后均予生理盐水清洁肛周、碘伏消毒，护士每班观察并记录。病人常出现内痔外翻，予马应龙麝香痔疮膏涂抹后按摩并回纳。每日下午配制1.6%氯化钠溶液1 500 mL+0.1%甲硝唑溶液100 mL坐浴液，温度39～41 ℃，坐浴时间15～20 min，坐浴期间指导病人进行提肛运动，以改善直肠内部血液循环，促进水肿消退。当血小板计数低于20×109/L，用经高压蒸汽灭菌后的棉柔巾蘸取上述溶液，擦洗外阴及肛周。移植后第11天病人腹泻缓解，住院期间未出现肛周感染症状。

2.5 多学科协作给予个性化心理护理 病人有抑郁病史，从未接触过大剂量化疗，独自入仓移植对心理状态是一大考验。入仓前抑郁自评量表[18](self-rating depression scale，SDS)评分60分，精神科会诊，予奥氮平5 mg每晚1次、氟哌噻吨美利曲辛1片每晚1次口服抗抑郁治疗。入仓后病人仍表现为情绪低落，少言寡语。研究表明，心理弹性干预有助于提高病人抗压能力，促进身心康复[19]。为提高其心理弹性，一方面，责任护士与病人进行面对面深入访谈，得知其最大的顾虑来自对疾病及预后未知的恐惧，护士用通俗易懂的语言讲解移植过程及可能出现的并发症，使其有一定的心理预期；另一方面，协助病人加入移植病友微信群，病室内电视机播放移植成功病人的案例，通过同伴教育，增强其积极面对疾病的信心。采用心理弹性量表[20](Resilience Scale，RS)进行评估,该量表包括个人能力、对自我和生活的接纳2个维度，得分越高，心理弹性越好，Cronbach′s α系数为0.95。回输干细胞当日RS总分45分，移植后第20天总分60分，提示心理弹性明显提高。通过上述措施联合干预后移植期间病人SDS评分在50～55分，情绪平稳，积极配合治疗。

3 小结

POEMS综合征由于其少见性、临床高度异质性及多系统受累，有着较高的漏诊和误诊率，发病至诊断中位时间约为12个月[2]。随着病情的进展，周围神经病变逐渐加重，严重影响了病人生活自理能力及心理状态。本例中抑郁病史的中老年病人入层流室移植，针对其特殊性，做好预见性护理合理规避各种并发症；有效应用加速康复外科理念分阶段进行肌肉力量训练；实施个性化心理干预手段，病人恢复良好。