风险评估量表在脑卒中的应用研究进展

乔 莉，赵晶晶，姜可心，韩梦丹，蒋恩社

脑卒中属于脑血管疾病，是指急性起病，由于脑部血液循环障碍所导致的神经功能缺损综合征，依据病理性质分为缺血性脑卒中(IS)和出血性脑卒中(HS)[1]。全球疾病负担对1990年—2019年脑卒中的流行病学进行了调查，结果显示，脑卒中仍是第二大死亡原因，自1990年起脑卒中所导致的死亡率及伤残调整生命年评价的脑卒中疾病负担持续增长，且中国等诸多国家自1990年起，其年龄标准化患病率不容乐观[2]。脑卒中疾病多数起病急，故快速准确的院前处理以及及时的溶栓治疗均可大幅度减少病人的死亡率和致残率，得到更好的治疗效果，并可在一定程度上减轻病人的经济负担[3]。风险评估模型是筛选出疾病高危人群的必要手段，也是临床医生制定个体化治疗方案的重要依据，有助于医务人员对高危个体进行健康教育和健康管理[4]。国内外许多学者通过对传统风险评估模型不断改进，将其应用到脑卒中风险预测、院前急救、术后减少并发症等各个领域，并取得了不错的效果。本研究系统介绍不同脑卒中风险评估工具在脑卒中疾病各个阶段的应用现状，以便更好地指导风险评估工具在脑卒中病人中的应用。

1 脑卒中一级预防中的评估工具

中共中央和国务院印发的《“健康中国2030”规划纲要》中指出要以疾病预防为重点，加强心血管疾病的一级预防，对高风险人群有针对性地提出治疗方案，高风险人群在平时要重点加强自身管理，因此要加强疾病风险评估工具的普及及应用[5]，其中这个阶段的评估工具主要有Framinam评估工具和中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测。

1.1 Framinam评估工具 风险评估模型和工具在20世纪60年代被首次建立，Truett等建立了通过美国Framingham心血管疾病队列研究得到的冠心病风险模型[6]。此后诸多学者在此基础上进行了不同程度的改良，并应用于心脑血管疾病及相关疾病中。其中1991年Wolf等[7]第一次通过对Framingham评分系统进行改良，对纳入的55～84岁无脑卒中史的样本进行10年随访和固定体检，最终发现在2 372名男性和3 362名女性中有472人患有不同类型的脑卒中。将最终患有脑卒中疾病的病人进行统计，基于Cox比例风险回归模型对最终患有脑卒中病人的资料进行分析，共有8个危险因素被纳入，分别为年龄、收缩压、是否接受抗压药物治疗、糖尿病、吸烟、心血管疾病、心房颤动以及左心房肥大。将这些危险因素进行赋值，通过分析得到性别特异性脑卒中风险预测模型，此模型可预测10年内脑卒中患病风险。1994年Wolf等[7]将收缩压和抗高血压药物使用等危险因素与发生脑卒中的可能性联系起来,第二次对Framingham评分系统进行了改良，得到了最终改良版的Framingham预测模型，又称为Framingham卒中风险评分(Framingham stoke profile,FSP)[8]。改良FSP也是欧美卒中预防指南中推荐应用的卒中风险评估手段[9]。在2006年和2011年美国心脏病学会卒中委员会关于卒中一级预防的指南中，均建议对每一例具有卒中危险因素暴露的个体应使用该工具进行脑卒中风险评估[9-10]。

编制改良FSP量表的样本均来自于美国，由于我国的饮食、文化、生活习惯与美国有一定的差异，能否适用于我国人群测量需要进行进一步的检验。我国学者黄久仪等[11]于2013年使用改良FSP量表对我国人群进行检测，旨在评价该量表在预测我国脑卒中患病风险的可行性。该试验选取了7 489名年龄≥40岁的上海市社区居民作为研究对象进行随访，用改良FSP对样本进行评分，并将最后评分与脑卒中发病率进行统计学分析。但结果预测的准确性却不能保证，由于以改良FSP积分对国人的卒中风险进行直接评估，可能会造成国人脑卒中风险评估过高，这同样也体现在用Framingham冠心病风险积分对国人冠心病风险的适用性评价中[12]。考虑到改良FSP所包含的影响因子在预测脑卒中方面并没有很明确的针对性，我国学者黄晓芸等[13]将脑血流动力学指标(cerebral vascular hemodynamic indexes,CVHI)、脂蛋白磷脂酶 A2(lipoprotein phospholipase A2,Lp-PLA2)作为影响因素，在原有FSP量表的基础上，分析这三者与缺血性脑卒中的关系，建立了单纯 FSP、FSP+CVHI、FSP+Lp-PLA2、FSP +CVHI+Lp-PLA2脑卒中预测模型，结果发现FSP+CVHI+Lp-PLA2 模型预测脑卒中的灵敏度最高，且特异度超过90%，表明与卒中有关的理化检测指标加入FSP增加了评估模型的准确性。

1.2 中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测 《中国心血管评估管理指南》[4]在对脑卒中等心血管疾病的评估中推荐使用中国动脉粥样硬化性心血管疾病风险预测(Prediction for ASCVD Risk in China,China-PAR)。China-PAR创建于2016年，样本来自于我国15个地区的城市或农村，共对21 320名参与者进行了12年的随访，具有良好的内部一致性和外部一致性。该预测模型的风险指标包括性别、年龄、血压水平、总胆固醇、是否服用降压药、是否患有糖尿病、是否吸烟、是否有心血管病家族史等。China-PAR首次将居住地(城市或农村)、地域(北方或南方)、腰围、高密度脂蛋白胆固醇纳入到评估模型中，具有良好的风险预测性能[14]。我国地域辽阔、人口基数多，由于地理环境、生活作息等不同导致了南北方以及城市农村的脑卒中人口一直有着巨大的差异。通过近5年《中国心血管健康与疾病报告》可以发现，我国脑卒中的发病率，农村始终高于城市[15]。唐煜等[16]研究表明北方地区在血压、血糖、血脂等方面明显高于南方，且北方脑颈动脉狭窄发生率高于南方。China-PAR的风险评估和风险分层更适合我国脑卒中高风险人群的筛查。

2 脑卒中院前急救评估工具

可用脑卒中院前急救的评估量表有很多，其中美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)和急诊现场卒中分类评估量表(Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination,FAST-ED)较为常用。另外，还有洛杉矶运动评分(Los Angeles Motor Scale，LAMS)[17]，动脉闭塞快速评估量表(The Rapid Arterial Occlusion Evaluation Scale,RACE)[18]等。国内外要求急诊护士要对至少一种评估量表可以熟练使用，国内对于院前评估工具的研究很多，但对于哪一种评估工具最适用于我国人群并没有统一，并缺少循证医学证据[19-20]。因此，临床工作中应当加强此方面的研究，注重评估工具本土化，在循证的基础上不断完善，从而为国内脑卒中病人的评估提供更有力的依据。

2.1 美国国立卫生研究院卒中量表 美国国立卫生研究院卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)是一个由15个项目组成的损伤量表，用于测量脑卒中病人的严重程度[21]。NIHSS量表包括意识水平、眼球运动、视野完整性、面部运动、手臂和腿部肌肉力量、感觉、协调和语言等。每一项损伤都按0～2分、0～3分或0～4分的顺序进行评分。该研究将量表的评分与CT扫描病灶体积、病人初始神经功能缺损及病人结果等进行相关性检测，显示该表信度及效度良好。NIHSS可由护士或医生在6 min以内完成对病人的评估，进而可对病人进行短时间和高效率地干预。Olatunji等[22]于2018年通过描述转运期间疑似大血管闭塞病人NIHSS评分变化查找早期快速改善现象的因素，得出转运期间NIHSS变化值较高以及接受组织型纤溶酶原激活剂治疗的病人更容易得到早期快速改善，但对于有高血压病史的病人，这种改善的可能性较小。NIHSS评分可以很好地了解脑卒中病人神经缺损程度，评估病人脑卒中的严重程度以及预后效果。如殷涛等[23]利用此量表评估了介入治疗联合机械取栓术后病人的血流状态，吴晓慧等[24]则使用该量表对脑卒中术后病人院内感染进行了较好预测。

2.2 急诊现场卒中分类评估量表 Lima等[25]基于NIHSS 量表针对大动脉闭塞性脑卒中(Large Vessel Occlusion Strokes,LVOS)病人设计出了具有较高预测价值和更加简洁方便的急诊现场卒中分类评估量表(Field Assessment Stroke Triage for Emergency Destination,FAST-ED)，用于医护人员在入院前对LVOS病人的识别，可以将疑似LVOS病人直接送入高级卒中中心进行血管内治疗，以达到降低病人病死率和术后并发症的目的。FAST-ED量表共有9分，包括面瘫(0～1分)、上肢无力(0～2分)、语言障碍(0～2分)、眼球凝视(0～2分)和失认/忽视(0～2分)。作者对741例来自2所大学附属医院的病人进行了前瞻性队列研究，结果显示在3种情况下FAST-ED评估精确度与NIHSS相似，但要高于其他量表，并且由于FAST-ED量表内容更加简洁和在使用中更加省时。因此，FAST-ED对LVOS病人的检测具有较高的敏感性和特异性，可以识别颅内近端闭塞性高的卒中病人尤其是颅内动脉瘤和大脑中动脉M1段病人。医疗急救专业人员可以利用FAST-ED量表来识别LVOS病人，将其转运到最近的卒中中心进行治疗。Puolakka等[26]运用回顾性研究通过收集6个月内通过急救车转运病人的信息，分析FAST-ED对LOVS脑卒中病人院前识别和转运效果以及结合临床神经科医生判断后的效果，发现FAST-ED的敏感性为57.8%，特异性为87.2%，阳性预测值为37.3%，阴性预测值为93.4%，曲线下面积为0.724。且经过神经科医生的临床判断可以使敏感性提高到79.4%，阴性预测值提高到97.1%，阳性预测值提高到45.0%，曲线下面积为0.837。因此，FAST-ED量表具有较高的预测价值，医护人员对于此量表熟练运用，可以有效降低病人病死率及术后并发症。

3 脑卒中复发预测评估工具

3.1 ABCD评分量表系列 ABCD评分量表是由Rothwell等[27]在2005年开发提出，该量表由年龄(age)、血压(blood pressure)、临床表现(clinical features)、持续时间(duration of symptoms)4个内容组成，简称ABCD评分量表。他们通过对疑似或确诊TIA的病人进行7 d的队列研究制定出该评分量表，这是第一个被广泛认可的短暂性脑缺血发作(transient ischemic attacks,TIA)病人短期内脑卒中复发评价量表[28]。该量表总分为6分，≤3分为低危，>3分为高危，分数越高所对应的病人卒中复发风险也越高。随着经济的发展，影响脑卒中复发的因素也在不断改变，糖尿病、肥胖症以及对血管的影响因素也成为脑卒中复发的主要原因。为提高ABCD评分的准确性，学者们对评分量表做出了优化，衍生出ABCD2[29]、ABCD3[30]以及基于影像学的ABCD2-I、ABCD3-I。

赵振强等[31]运用ABCD、ABCD2 和 ABCD3 评分法预测 TIA病人在7 d、30 d、90 d复发脑梗死风险，比较3个量表的预测价值，总结出以下结论：ABCD3对30 d、90 d内脑卒中复发具有良好的预测效能，ABCD2其次。该结论与Merwick等[30]的观点一致。但Ildstad等[32]在对ABCD3-I、ABCD2用于预测低风险TIA病人卒中复发的研究中认为，ABCD2在任何时间段内对TIA病人复发卒中的风险预测效果均不太理想，ABCD3-I虽然对1周内卒中复发率效果显著，但整体预测价值很低。作者推荐最好通过对TIA病人进行快速评估和治疗，仔细考虑调查评分的每个组成部分，而不是使用二分法评分。

欧洲卒中组织[33]于2021年提出的《暂时性缺血发作管理指南》中对常用的预测复发卒中的评分量表ABCD2、ABCD3评分进行分析，基于对上述评估工具研究的汇总得出：ABCD2评分为4分或更高的病人最终诊断为真正脑血管事件的可能性更大，ABCD3对于预测缺血性卒中7 d复发病人的特异性较低。近些年很多学者对ABCD评分系统进行了改进，彭敏[34]将ABCD2、ABCD3联合血同型半胱氨酸对TIA病人进展为急性脑梗死进行了预测，陈冠锋等[35]联合血栓调节蛋白检测对TIA病人复发卒中进行了预测，都具有更高的预测价值。

3.2 Essen卒中风险分层量表(Essen Stroke Risk Score,ESRS)[36]ESRS最初是用于比较溶栓病人使用阿司匹林与氯吡格雷治疗后发生不良事件的风险所开发的，现常用于预测卒中的复发率，并对卒中复发及大血管事件进行精确的风险分层[37]。该量表包含8个风险因素，即年龄(65～75岁；>70岁)、吸烟、周围动脉疾病、高血压、糖尿病、既往心肌梗死、其他心血管疾病(除心肌梗死和心房颤动)以及既往脑卒中或TIA病史，共9分，除年龄大于70岁是2分外，其余风险因素均赋值1分。在试验中ESRS对样本1年内卒中或卒中合并其他心血管疾病的预测准确效果不佳，但可以依据评分对病人进行危险分层(得分≥3分的病人卒中再发率明显高于得分<3分者)，依据病人处于不同时期给予病人相应的治疗和护理措施。由于ERSR量表中缺少对颅内血管狭窄程度的预测，而我国此人群相较西方国家则多见，故该量表对我国的预测能力要低于西方国家[38]。所以我国应该根据我国医疗环境以及适用群体对国外的量表采取批判性借鉴，制定出符合我国大环境的评估模型，为临床工作提供有利参考。

4 展望

风险评估工具的运用为脑卒中病人的一级和二级预防提供了参考内容，不仅提高了病人预防、筛查以及自我管理的意识，也为医务工作者提供了更准确的治疗及护理方向。

随着对健康的重视程度加深和知识的不断拓展，学者对风险评估模型的准确度也提出了更高的要求。影响工具准确性的因素有很多，起初纳入的基础危险因素，例如血压、血糖、是否用药、家族史等。随着研究的不断深入，会有更多的指标纳入到影响脑卒中发病和预后危险因素。目前很多改良后的模型通过增加生化指标，如CVHI、Lp-PLA2、HDL等来提高模型的特异性和准确性。根据适用人群的不同，风险评估模型的准确性也会出现差异，它受群体的生活环境、地理位置、社会文化、饮食习惯等各个方面的影响。现如今科技发展与多学科交叉又为卒中风险评估模型增添了新的形式，纳入更加全面的评估信息和多样化的数据处理也使得模型灵敏效果更佳。但并不是纳入的危险因子越多就越适用，不同场景下对风险评估模型的要求也不同，如在急救中或在社区医院等医疗环境下对生化指标的收集有限，更要求模型的简洁和便利性，可以使病人在更短的时间内接收到更有针对性的治疗。

目前脑卒中疾病的风险评估模型众多，适应范围也较广，但对于具体实施方面的循证依据不足、缺少理论支撑等问题仍亟待解决。在今后的研究中可以加强循证方面的改进，在以循证为基础的理论中制定完善、便捷、可行的模型，从而用于临床并检验其效能。卒中风险评估模型作为一种评估工具，对疾病的预防具有一定的指导意义，但具体实施还需要结合人群对疾病知识的了解、对健康生活的重视及医护工作者丰富的临床经验、专业知识等多方面条件，最终使模型效果最大化，将其应用于临床。