心脏康复开展模式研究进展

谢丹丹，易银萍，陶 琳，李 倩，王 维，孙留梅

心脏康复(cardiac rehabilitation，CR)是指医务人员结合运动医学及相关学科知识，通过医学评估、运动康复、用药、饮食和随访指导教育、危险因素控制等措施对病人进行有目的的干预，阻止疾病进一步发展[1]。以往研究表明，规范的心脏康复计划能降低冠心病病人5年病死率25%～46%[2]，降低心肌梗死的再发生率31%[3]。心脏康复活动涉及医生、护士、病人等多方面，其中护士是心脏康复计划的“纽带”，担任着重要的角色与职责，包括建立病人康复档案、采集病人信息、评估运动能力、执行运动处方、纠正冠状动脉危险因素以及心脏康复随访等[4]。规范全面的心脏康复护理对心血管病病人的预后意义重大[5]。现综述国内外相关心脏康复开展模式研究进展，积极探索符合冠心病病人健康的心脏康复模式。

1 心脏康复的内涵

1.1 心脏康复的发展历程 20世纪40年代，Levin和Lown首次提出急性心肌梗死病人早期进行“扶手椅疗法”。20世纪60年代，有研究证明每周3次或4次的规律运动可以改善心肌梗死病人的左心室功能。20世纪70年代，在英美出现了第一期心脏康复方案[6]，与此同时，心脏康复开始应用于慢性心力衰竭病人的康复。我国心脏康复起步于20世纪80年代，励建安等[7]研究显示健身跑可以作为心肺功能减退者康复治疗的一种手段，用于冠心病的康复。21世纪初，胡大一[8]开创心脏康复五大处方，具体内容为循证用药、改变生活方式、双心健康、生活质量评价及职业康复，开启了我国心脏康复的新纪元。随着心脏康复事业的发展，我国相继制定并颁布了多部心脏康复相关的专家共识[9-11]，对心脏康复工作的开展具有重大指导意义。

1.2 心脏康复的定义和核心构成 心脏康复是一种综合性心血管疾病管理模式，通过运动训练、健康行为改变、服药依从和心理咨询来改善心血管疾病病人的二级预防结果，已成为心血管疾病病人疾病全程照护的重要组成部分[12]。心脏康复计划包含在个人总体管理方案中的广泛领域如下：①基线病人评估；②营养咨询和心血管危险因素管理；③心理社会干预措施；④体育活动咨询和运动训练。美国心血管和肺康复协会将心脏康复分为3个阶段。住院急性期(一期)：一般在发病后的4～7 d进行干预，干预地点为ICU/CCU，主要包括早期机体功能评估、站立和步行训练、健康教育等，并制订相应的护理计划。一期康复的目标为帮助病人恢复日常生活，为二期康复做准备。强化康复期(二期)：二期康复包括2个阶段，即早期恢复期(5 d至4周)和晚期恢复期(2～6个月)，干预地点为院外康复中心或康复门诊。早期恢复期康复内容包括生理及功能评估、心理评估、康复重要性的健康宣教、运动负荷试验、开具运动处方、日常生活指导和用药指导等。晚期恢复期康复内容在早期康复内容基础上还增加了帮助病人纠正不良生活方式，改变冠心病危险因素方面的内容。二期康复目标为帮助病人早日回归社会，建立新的生活方式。家庭或社区终身康复期(三期)：三期康复是指6个月以后直至整个生涯的心脏康复，干预地点主要在社区。康复内容包括开具运动处方、控制冠心病危险因素、用药指导、定期复诊等。此期康复目标为保持健康舒适生活，预防心血管病复发。

2 心脏康复运动

2.1 运动风险评估 病人进行心脏康复运动时需要心脏病专家或心力衰竭专家进行全面的评估。运动训练方案的实施和病人反应的评估需要运动专家的专业知识。根据病人的心肺功能及运动前后有无心血管症状等因素将病人分为高、中和低危3个等级。对于低危病人，待其病情稳定后可参加日常保健锻炼，而对于中、高危病人，其运动康复过程中必须有严密的监护[13]。不少学者将网络远程技术应用于评估心脏康复风险，开发设计了心脏康复风险评估应用程序(APP)，应用前景广泛，可进一步推广使用[14]。

2.2 运动方式选择 在监护室应采取低强度运动，运动过程中应维持心率在高于静息心率每分钟20次即可；在普通病房运动强度可适当增强，但仍应维持运动心率高于静息心率每分钟20次之内；出院前后阶段，应根据病人状态，同医生共同制定运动康复方案，包括抗阻运动、平衡训练、有氧运动、无氧运动等[15]。所有的心脏康复相关共识中都明确了病人需要有氧运动，除了健美操和步行外，还包括使用机器(如跑步机、自行车测功器、踏板和划船机等)[16]。近年来中医运动疗法因其运动强度适中，效果显著，倍受国内外青睐，传统中医功法如太极拳、八段锦等可显著提升病人生活质量，改善临床症状[17]。此外，国外研究表明，太极拳可作为替代传统心脏康复的一种安全而有效的运动方式，因其动作轻柔，特别适合老年和妇女儿童，可在社区开展。

2.3 运动强度和监测 理想的运动强度为能够达到心脏康复预期的运动效果，但不给病人带来不适症状[18]。目前用于估算病人运动强度的方法包括心肺运动试验(cardiopulmonary exercise testing,CPET)[19]、心电图运动负荷试验、平板运动试验、目标心率法、6 min步行试验法、自感劳累分计量表法。运动强度、时间、方式要根据运动过程中病人的状态进行动态评估，并及时调整。监测力度需根据病人的心功能分级，低危病人不需要心电监测；中危者可间断心电监测；高危者则需持续心电监测。在此过程中应严密观察病人，若出现不适症状应当立即停止运动。随着网络信息化的兴起，远程监控对心脏康复运动可起到一定的监测作用，如运动监测手环的使用[20-21]。

3 心脏康复健康知识指导

3.1 饮食指导 膳食搭配和食物摄入是营养保持均衡的主要来源，控制每天能量摄入，降低盐分及油脂摄入，均有助于病人疾病转归；需控制体重、血压、血脂及血糖水平；遵医嘱规律、按时、按量用药，特别是控制病人心率、血压、血糖及改善缺血类药物，更应严格遵守医嘱服用，若出现不良反应应及时就医；并告诫病人应彻底戒烟酒，家属做好监督作用。

3.2 心理指导 病人常见的运动障碍包括缺乏运动时间、缺乏动力、经济条件、交通问题、恶劣天气等。除了这些常见的阻力外，心力衰竭病人独特的性质，害怕过度运动、缺乏能量、认知问题以及缺乏对运动益处的认识，这些都将影响病人的运动依从性。因此，需为病人营造舒适的运动环境，当病人首次运动时，应及时向病人和家属介绍病区的基本环境，发放相关宣教手册及电子视频等。若病人遇到生活上的不便，应及时主动地给予帮助，使其积极主动地配合治疗；除环境把控外，应与病人加强沟通，塑造良好的医患关系。另外，越来越多的研究者也倾向于中医对心理的调整，如通过刺激足部的穴位神经，减轻交感神经的波动从而可有效缓解病人的紧张焦虑情绪。自“双心医学”提出以来，越来越多的医疗工作注重观察病人心理问题，通过语言、行为影响指导病人，调整病人的心理状态，纠正不良行为方式，如行为认知疗法、动机性访谈、必要的家庭及社会支持以及音乐疗法等均对心脏康复病人的情绪起到一定的缓解作用。

3.3 休息指导 睡眠问题的发现除了病人自身觉察并告知外，医护人员需作为在院内与病人接触最多的群体，应给予充分重视，及时发现病人的睡眠问题并给予解决。若行为方法干预后仍效果不明显，可遵医嘱配合药物进行治疗。研究显示，多方面的因素均会影响病人的睡眠状态，如年龄、运动、术后用药等[22]。护士应根据好发因素，为病人制定个性化的睡眠方案，并辅助以外界力量，如家属、医疗以及朋友支持，均可改善病人的睡眠质量。

4 心脏康复开展模式

4.1 医院心脏康复模式 医院心脏康复模式主要是以医院为中心开展的各项心脏康复活动，一般分布在医院CCU、ICU、普通心血管病房、门诊以及康复中心等。李珮琳等[23]提出心脏康复单元的概念，以新型的病房管理模式，充分利用院内资源，成立多学科团队，包括心血管医生、护士、运动康复师、营养师以及心理师等，针对性地对院内需要心脏康复计划的病人进行综合康复训练。

4.2 家庭心脏康复模式 一般来说，二期、三期心脏康复计划需在家中进行，故家庭心脏康复工作对于病人全程康复至关重要。大部分病人离开医院开展的心脏康复计划要弱于院内，究其原因，一是因为缺少了院内便利的医疗资源，包括人力和物力；二是因为病人自身的认知水平、能力技巧等因素明显不足，无法支撑自身进行规范化的心脏康复。对此，高丽等[24]为病人制作了自助式心脏康复手册，有助于病人在家中根据手册进行自行康复训练，医院通过院外延续性护理的开展，比如定时进行电话督促、家庭访视等，及时掌握病人家庭心脏康复实施情况，并为病人详细解答疾病相关问题。虽然家庭心脏康复作用巨大，但是目前缺乏统一的管理模式，病人依从性难以掌控，因此医护人员应对病人的心脏康复执行情况进行考量。

4.3 医院和家庭心脏康复模式的融合 针对以上两种模式存在的不足，医院-家庭心脏康复联合模式被提出。既有着医院专业性强、水准高的统一性，也结合了家庭延续性的优势。吴林静等[25]对急性冠状动脉综合征管理护士主导的“CCU病房院外连续管理模式”进行研究，结果发现该模式可以有效整合教育资源并进行规范和统一，确保病人健康教育完整、连续，提高病人对危险因素的认识，并显著提高病人的依从性。

4.4 社区心脏康复模式 从各国的心脏康复实践中可以看出，心脏康复的开展应以社区基层为基础，家庭为依托，三级医院为支撑开展。社区心脏康复的开展，可以减轻病人的医疗费用，节约医疗成本，从而直接转化为社会和经济效益。一项研究比较了在医院和社区同时开展心脏康复病人的受益情况，结果显示，两种模式下病人的改善情况基本类似，但在社区的病人出勤率更高[26]。但目前我国社区开展心脏康复存在的问题也较为突出，主要是社区医疗资源和专业工作者对心脏康复的能力不足，专业程度不强，医疗资源投入较少。社区开展心脏康复是今后发展的必然趋势，需要广大医疗机构和工作者进一步完善。

4.5 其他心脏康复模式[27-30]中医作为我国传统的医学百年来经久不衰，在心脏康复中也一直发挥着独特的防治作用。传统的疗法如针灸、推拿等不断运用到心脏康复治疗中，高伟[27]研究发现，西药联合养心活血针法治疗病人14 d后其BNP值下降明显、心功能提高1级并显著高于西药治疗组。宣痹逐瘀贴可减轻稳定性心绞痛病人的发作次数与症状，提高其生活质量[30]。临床试验表明通阳散结合推拿法能有效改善冠心病病人的心功能指标，且具有较高的安全性。随着网络信息化的普及，通过手机APP随访功能的应用，可支持在线心脏康复系统和实现远程监控[29]。

5 展望

心脏康复是关乎人类健康的一项重大工程，目前我国心脏康复的发展仍处于探索上升期，需要高素质的团队和多学科多部门的协作，包括医生、护理、康复、临床运动生理学家、营养师等，形成医护患一体化模式，联动多方机构，形成社区-家庭-医院三联动心脏康复模式，提高基层医疗机构人员康复训练技能，为病人进行规范、全程的康复指导。除此之外，还应吸取医学治疗的精髓和优势，不断规范心脏康复的护理流程，充分利用互联网及智能手机，打造以人为本的连续的心脏康复模式。