张仲景临床试探性诊疗特色探微❋

朱晨阳， 童 雪， 于天赫， 廖华君△， 朱章志

(1.南方医科大学中医药学院， 广州 510515;2.广州中医药大学第一附属医院，广州 510405)

试探性诊疗是中医临证过程中，针对病因不明、证候复杂难辨之病情，医者在提出初步有根据的设想后，运用药物、饮食、饮水、针灸、语言等手段进行试探，并通过观察病人机体变化情况进而探清病证，以期对症治疗、用药有神的一种诊断治疗方法。古代称之为“消息”法、“审病”法。《孙子兵法·虚实篇》曰：“形之而知死生之地，角之而知有余不足之处。故形兵之极，至于无形。[1]”临战之时，通过试探性的示形、假意性的进攻可判断当前地形是否对敌有利，探明敌方兵力部署之强弱多寡。当试探诱敌运用极其巧妙之时，则毫无破绽可言。中医认为“用药如用兵，临证如临阵”，张仲景运用试探之法判断人体阴阳表里、寒热虚实，思虑精微，力求切合病机、精准用药。

1 试探性诊疗思想概述

试探性的认识方法自古有之。在中医临床实践过程中，前人凭借对疾病长期的试探与探索，蕴蓄了丰富且疗效显著的临证经验，通过系统整理、保存及不断地应用与完善流传至今。神农辨药尝百草的传说，是古人通过试探性品尝草药进而获得知识反馈的一种朴素方法，对早期中医积累药物认识、充分发挥药效治疗疾病具有重要贡献[2]。《黄帝内经》作为中国最早的医学典籍之一，其《素问·至真要大论篇》言：“诸寒之而热者取之阴，热之而寒者取之阳。[3]”体内有热，苦寒之品泻其热，热不退反加剧，此为虚热，宜“壮水之主”；体内有寒，辛温之品散其寒，寒不除反加重，此为虚寒，宜“益火之源”。这便体现了试探性诊疗的思想。及至张仲景，所著虽无直言试探之法，但寓意其中，用词严谨。文中“若”(如209条)“恐”(如332条)含试探之意，“宜”“可与”等词多用于证虽有判断，但仍有疑虑未除的情况，为相对适应证的选方用语，“更莫复服”(213条)“勿更与之”(214条)等则为相对禁忌症的告诫[4]。由此可见，张仲景的试探不是盲目而行之，而是在细致观察、审慎思考后的试验。

2 试探以明病机

柯琴曾在《伤寒来苏集》中感叹张仲景试探性诊疗之精妙：“此脉证之假有余，小试之，而即见真不足。凭脉辨证，可不惧哉！[5]”以称赞张仲景思虑之严谨，于错综复杂中灵活变通，审辨病机，切合用药，以免耽误病情[6]。可见，张仲景非常重视对病机的辨析与掌握[7]，可谓张弛有度，从容以对。

2.1 辨病邪以治痞

《伤寒论》第156条：“本以下之，故心下痞。与泻心汤，痞不解。其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。[8]”表证误下后，邪气内陷而心下痞，见痞证，与治痞要方泻心汤散结消痞，非谬误，仍不解，反出现口渴、烦躁、小便不利等症状，药不对证也。试探可知，此痞证非无形邪热气聚之痞，乃“心下有水气故耳”[5],有形水饮津液停聚之痞。气不化水，津液不行，治以五苓散温阳化气，利水渗湿则诸症消。张仲景临此证考虑以心下痞为主症，方先以痞治之，观其脉证，知下蓄水气，犯逆于上，故选五苓散治之。

2.2 辨病位以治利

《伤寒论》第159条云：“伤寒服汤药，下利不止，心下痞硬，服泻心汤已，复以他药下之，利不止，医以理中与之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹余粮汤主之。复不止者，当利其小便。[8]62”伤寒表证，发汗则愈，今反误下，中焦受损，心下痞硬，本予泻心汤和胃散痞，病已，然医者疑实邪在里，复又下之，利不止。连续误治误下，致病机复杂，其病位何在？是中焦脾胃阳虚，水液运化失职？还是病在下焦，大肠虚寒，失其收涩约束、变化传导之功？抑或是膀胱不利，水湿渗于大肠，清浊不分？张仲景运用试探性诊疗方法，先投理中丸温阳健脾，不效，利益甚则转投赤石脂禹余粮汤，“取其专固下焦之脱也”[9]；若利仍不止兼小便不利，应利小便以实大便，用五苓散类方温阳化气、利水渗湿而止利。

2.3 辨病性以治呕

《景岳全书·传忠录·论治篇》曰：“探病之法，不可不知。如当局临证，或虚实有难明，寒热有难辨，病在疑似之间，补泻之意未定者，即当先用此法。[10]”张仲景深谙此理，寒热虚实难辨之时采用试探法，以“探得其情，意自定矣”[10]32。《伤寒论》第243条云：“食谷欲呕，属阳明也，吴茱萸汤主之。得汤反剧者，属上焦也。[8]78”刘渡舟这样分析道：“这条是讲一证两辨治法。胃气虚寒，食谷欲呕，与上焦有热而呕吐的辨别。[11]”欲辨呕吐之寒热试投吴茱萸汤，若为胃气虚寒之证，用之可温中补虚，降逆止呕；若上焦有热，吴茱萸汤性温以热治热，拒而不受，病必加重。

2.4 辨病势以治咽痛

孙子云：“势者，因利而制权。[1]36”病亦有“势”，张仲景以整体、发展、动态的观念与方法灵活地处理病之变局[12]，或顺应病势趋向引邪外出，或截断病势深入控制病势逆传。《伤寒论》第311条云：“少阴病二三日，咽痛者，可与甘草汤，不瘥，与桔梗汤。[8]89”今热邪客于足少阴肾经，其经从肾上贯肝、膈，入肺中，循喉咙，夹舌本，热循经上犯咽喉，故咽痛。病二三日，此时病情尚轻浅，仅有局部咽部红肿的轻微症状，张仲景试投生甘草清热解毒，缓急止痛。若病未愈，说明当前邪气深入，热邪伏肺，肺气不宣，气道壅滞，而甘草汤力不足以祛邪，故张仲景改与桔梗汤，即甘草汤再加一两桔梗，行宣肺利咽、祛痰排脓之功。可知，张仲景以药试势，总瞰全局，因势治之。

3 试探性诊疗的要义

张仲景试探性的诊疗方法手段丰富，运用药物、饮食、饮水、言语、针灸等方式，于错综复杂之中明确诊断，探求疾病本质，做到用药精准、有的放矢。然试探之法“用剂少有乖违，杀人速于用刃”[13]，不可大意。故若见病妄投，鲁莽套用，恐伤人体正气，适得其反。张仲景深谙此理，每用此法必思虑精微，慎之又慎。其试探性随证遣方，更是体现了顾护正气、以和为贵、待时而治[14]、用药有道之要义，堪称精妙。

3.1 顾护脾胃正气

李东垣所著《内外伤辨惑论》有云：“内伤用药之大法，所贵服之强人胃气。[15]”脾胃为后天之本，气血生化之源，唯脾胃健运方能为全身化生精、气、血、津液，使脏腑经络、四肢百骸、皮肉筋骨得以濡养。明代医家李中梓有言：“假令病宜用热，亦当先之以温；病宜用寒，亦当先之以清。纵有积宜消，必须先养胃气；纵有邪宜祛，必须随时逐散，不得过剂，以伤气血。[13]4”由此可见，“顾护胃气”“固护正气”的观念始终贯彻于中医临证的全过程，试探性的诊疗亦不可忽视此思想。《伤寒论》100条曰：“伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。[8]47”伤寒，浮取见涩脉，提示此为中焦虚寒，气血不足；沉取见弦脉，弦直有力，为少阳之脉，兼主寒、痛证。现腹中急痛，究竟属中焦虚寒，气血化生不足之小建中汤证，还是少阳之邪横犯脾土之小柴胡汤证，抑或是两者兼而有之？病情一时难以辨析。因“小柴胡汤怕脾虚的人”，且柴胡性苦寒，张仲景遂先以小建中汤试探之，发挥温中补虚、和里缓急之效，使中气强健。若腹痛止、阳脉利、阴脉缓，则邪未入少阳；若腹痛未除，则说明邪已波及少阳，唯有投以和解少阳之小柴胡汤方能病愈。尤在泾深得其意曰：“阳不足而阴乘之，法当腹中急痛，故以小建中汤温里、益虚、散阴气。若不瘥，知非虚寒在里，而是风邪内干也，故当以小柴胡汤散邪气、止腹痛。[16]”可见，张仲景借助观察药物作用于人体后的反应，进而在明确诊断的试探过程中，力求药不伤正，正气得护。

3.2 以和解法为贵

《伤寒论》103条云：“太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。[8]47”太阳病经十余日，暗示已传入少阳为柴胡证，然医者反多次下之，本虚则邪气内陷，张仲景先选用小柴胡汤以和解少阳，服后呕仍不止，心下痞塞不通兼郁郁微烦。虽与小柴胡汤证解其余少阳之症状，但“呕不止，心下急”未解也，病情未愈，说明此时病机不单纯为邪在半表半里之少阳，同时兼有里实之证，于是选用大柴胡汤和解枢机，兼下里实。张仲景思及前医反复误下致病情发生变化，正气虚损，汗、吐、下诸法皆不宜，唯有和解之法，故先与小柴胡汤驱邪外出，兼顾护正气，为观察病情演变及下一步以大柴胡汤下里实奠定基础。由此可知，张仲景在证候疑似不定、辨证不清、投剂效果不明之时，谨慎遣方用药，以和为贵[17]。

3.3 待时机而遣方

《伤寒论》251条云：“得病二三日，脉弱，无太阳柴胡证，烦躁，心下硬，至四五日，虽能食，以小承气汤，少少与，微和之，令小安，至六日，与小承气汤一升。若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之，宜大承气汤。[8]79”得病二三日，刻下无太阳表证和少阳柴胡证，今烦躁、心下硬、四五日无大便、能食，食为胃热，故推测里热实已渐成，所属阳明。但脉弱，张仲景虑其虚即有阳明实候，不敢妄用大承气汤攻下，先以小承气少少与微和之，量小力轻，令刻下证小安也。一日后无大便则增服小承气汤，再观察。若迁延六七日大便仍未有且不能食，结实已甚，此时可否用大承气汤攻下？不可。若小便量少、大便未硬，攻之，初硬后必溏泄不止，因此现在用大承气汤为时尚早。只有小便利者，屎定硬，乃宜以大承气汤峻下。尤在泾注释曰：“故欲与大承气，必先与小承气，恐胃无燥屎，邪气未聚，攻之则病未必去，而正已大伤也。[16]109”可见，攻下里实需待合适之时机，否则邪留正伤。张仲景治病静思凝神，谋定而动，选药处方切忌孟浪，必切合病机、时机，堪为精粹。

3.4 试探谨慎精简

张仲景在运用试探之法时多用缓方、缓法，量小而慎微，危急重症不滥用。厥者，极也，厥阴病为伤寒六经病证的最后一经病，有“阴尽阳生”、两极转化之义，致病常危重而多变[18]，故试探性诊疗在“厥阴病”中使用甚少。李中梓在《医宗必读》中言：“一旦临疑似之症，若处云雾，不辨东西，几微之间，瞬眼生杀矣。[13]9-10”《景岳全书·传忠录·论治篇》亦言：“但用探之法，极宜精简，不可杂乱。精简则真伪立辨，杂乱则是非难凭，此疑似中之活法，必不得已而用之可也。[10]32-33”观张仲景之组方精简不乱，理深法奥，虽方简然效宏。如《伤寒论》第209条：“少与小承气汤”，第251条：“以小承气汤，少少与，微和之”。张仲景试探肠中燥屎是否已成之时，方缓量小，不敢贸然用药，以观后效。有时考虑到病情复杂，病人安危在举动之际，即使用药虽善，亦有耽误病情之害，故张仲景退而采用食物、水、语言等手段行试探之效。如《伤寒论》第332条，试食索饼以知胃气；第71条：“少少与饮之”，试饮水以判断津伤胃燥或是太阳蓄水；第75条：“师因教试令咳而不咳者”，试令其咳嗽以知津伤程度，这皆是张仲景谨慎试探、圆机活法、精简用药、有的放矢的体现。

4 试探性诊疗法的临床意义

4.1 明确诊断

《素问·阴阳应象大论篇》曰：“治病必求于本。[3]9”天下病态多变，对证则一，凡医者诊病必先探求病本方可用药，探病之法亦需遵守此法则。《伤寒论》第209条云：“阳明病，潮热，大便微硬者，可与大承气汤；不硬者，不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤，汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之。若不转失气者，此但初头硬，后必溏，不可攻之，攻之必胀满不能食也。[8]72”又第214条云：“阳明病，谵语，发潮热，脉滑而疾者，小承气汤主之。因与承气汤一升 , 腹中转气者，更服一升，若不转气者，勿更与之。[8]73”阳明病究竟有无燥屎结实于肠中，一时难以明辨，张仲景先予以小承气汤，通过观察矢气是否转动以探知。若矢气转动则燥屎已成，药轻病重，改用大承气汤峻下热结；若矢气不转，恐燥屎未成，不宜攻下[19]。第332条云：“伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。[8]93”以索饼试之，食后不发热为除中；若发热知胃气尚在，非除中，可愈。是以试探之法有助于在病情复杂之时，帮助探明病证，明确诊断。

4.2 优选用药

治病用药，当知轻重，当权轻重，贵在精专，张仲景深谙此理并践行之。如《金匮要略·妇人产后病脉证治第二十一》有言：“产妇腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之。亦主经水不利。[20]”妇人产后恶露不尽，气滞血瘀而腹痛者，常用枳实芍药散行气活血和营以治之。若服后腹痛仍未止，伴有疼痛拒按、烦躁、舌紫暗、脉涩等症状，为恶露瘀血凝结胞宫，张仲景当机立断，方用下瘀血汤，活血化瘀，攻下瘀血。采用试探性的诊疗方法可化被动为主动，及时把握病机变化，调整用药偏差，做到药证相符。

4.3 判断预后

中医有“有胃气则生”“失神则死，得神则生”等预后观，对预测疾病的发展趋势具有重要意义。试探性的诊疗方法，在判断疾病预后方面具有很大作用。《伤寒论》第362条：“下利，手足厥冷，无脉者，灸之不温，若脉不还，反微喘者，死。[8]98”下利，无脉而手足厥冷，乃寒极死证也，当通灸三阴诸穴试探之，使阳气通达四肢而回温。曹颖甫《伤寒发微》中言此证：“若既灸之后，手足依然逆冷，脉之伏者，依然不还，而上膈反见微喘，则是血寒于里，气脱于外，虽有卢扁，无能为力矣。[21]”即灸后脉搏未复者，为真阳衰竭、气脱于上，不治也。此条是用灸法判断疾病转归的例子。第315条云：“少阴病，下利，脉微者，与白通汤。利不止，厥逆无脉，干呕烦者，白通加猪胆汁汤主之。服汤脉暴出者，死；微续者，生。[8]90”少阴下利而脉微与白通汤，病当愈。今利不止，反无脉，更增干呕、烦躁之症，此乃阴寒盛极、格阳于外之候。“逆而从之，从而逆之”，故于前方中加入猪胆汁、人尿，引阳药入阴，服药后有两种机转，一是脉暴出者，如烛尽焰高，死；二是脉徐徐续之，乃真阳回复，生。

5 结语

病无常形，治无常法，医无常方，药无常品。张仲景本着实事求是的精神，针对临证过程中证候不全、复杂难辨的病况，为准确辨证、精确用药而使用试探性诊疗方法。医者需根据现有客观情况提出合理假设，既不坐以待毙，贻误病情，亦不孟浪而用之，以防加重病情。张仲景探病之法，纵观全局，思维缜密，目的明确，是中医诊病辨病的重要组成部分，为当今中医临床工作中一些原因不明、病候复杂之疑难杂症的治疗提供了思路及借鉴。