《黄帝内经》中积、聚、结含义探析❋

周禄荣， 鞠宝兆

(辽宁中医药大学， 沈阳 110032)

随着人们健康意识的提高，体检的普遍开展，肺结节、甲状腺结节、乳腺结节等患者逐年增多，引起很多医务工作者的关注。临床中肺结节患者多合并有甲状腺结节或乳腺结节甚或三结并存[1]，而这些结节类疾病属于影像学病变表现，在中医中并没有相应的病名。林圣乐[2]认为，肺结节为有形积块，属于中医学“积聚”范畴。在现行的中医教材中，大多用“积聚”来代表恶性肿瘤性疾病。我们知道，部分肺结节会发展成为肺癌，而甲状腺结节及乳腺结节等部分为恶性，那么结、积、聚究竟有怎样的关系呢？为了探究它们的本源，笔者从中医奠基之作《黄帝内经》中探寻积、聚、结的内涵。

1 聚的内涵

《说文解字》[3]652：聚，会也。为动词，有汇聚之义。“聚”在《素问》和《灵枢》中分别以动词、名词的形式出现。其以动词出现为汇聚、聚集之义，以名词出现为疾病名。

1.1 聚作为动词，汇聚、聚集之意

“聚”作为动词本义在《黄帝内经》中出现，表示自然界雾露的聚集，表示生理性的筋、脉、神的汇聚，亦表示病理性的气、血、脓血、水、热、虫、沫的聚集。如《素问·异法方宜论篇》有“其地下，水土弱，雾露之所聚也”[4]124，表示雾露的聚集；《灵枢·经脉》有“厥阴者肝脉也，肝者，筋之合也，筋者，聚于阴器”[5]210，表示筋的聚集；《灵枢·口问》有“目者，宗脉之所聚也；耳者，宗脉之所聚也”[5]385，表示脉的聚集；《素问·腹中论篇》有“虽然其病且已，时故当病，气聚于腹也”[4]364，表示气的聚集；如《素问·本病论篇》有“人气不足，天气如虚，人神失守，神光不聚”[4]840，表示神的聚集；《素问·病能论篇》有“人迎者胃脉也，逆而盛，则热聚于胃口而不行，故胃脘为痈也”[4]417，表示热的聚集；《素问·病能论篇》有“夫气盛血聚者，宜石而泻之。此所谓同病异治也”[4]419，表示血的聚集；《素问·水热穴论篇》有“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”[4]514，表示水的聚集；《灵枢·上膈》有“喜怒不适，食饮不节，寒温不时，则寒汁流于肠中，流于肠中则虫寒，虫寒则积聚，守于下管”[5]661，表示虫的聚集；《灵枢·百病始生》有“血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则月真胀，月真胀则肠外汁沫迫聚不得散，日以成积”[5]654，表示汁沫的聚集；《灵枢·玉版》有“夫至使身被痈疽之病，脓血之聚者，不亦离道远乎”[5]587，表示脓血之聚。依据对动词“聚”的疏理，聚为邪气单纯的会聚之义，无难以疏散之意。

1.2 聚作为名词为疾病名

“聚”作为名词为疾病名。以病名出现于《灵枢·五色》《灵枢·刺节真邪》《素问·骨空论篇》《素问·六元正纪大论篇》4篇中。在这4篇中提出了聚病，同时指出了病位、诊察及治疗原则。《黄帝内经》中所指聚病不是单独的一个疾病，而是一类疾病。如《灵枢·刺节真邪》中指的是痈，《素问·骨空论篇》中指的是瘕聚，《素问·六元正纪大论篇》指的是与积病并重的聚病。

聚的病位为膀胱、子处，任脉可以生瘕聚。如《灵枢·五色》：“女子在于面王，为膀胱子处之病，散为痛，抟为聚，方员左右，各如其色形”[5]528，指女子病色出现在鼻准上，主膀胱之病，其色散而不聚的为无形之气，其色抟而不散的为有形之血凝，为积聚病。其积聚或方或圆、或左或右，都与它的病色形态相似。《素问·骨空论篇》：“任脉为病，男子内结七疝，女子带下瘕聚”[4]505，聚病的病位可见在于任脉、膀胱、子处。这与《难经·五十五难》中提到的“聚者六腑所成”[6]相符。

聚的诊察如《灵枢·五色》所言：“色明不粗，沉夭为甚；不明不泽，其病不甚。其色散，驹驹然，未有聚。其病散而气痛，聚未成也”[5]528，可以通过望色来进行诊断，色抟而不散的为积聚病。聚的治则如《素问·六元正纪大论篇》[4]721所言：“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死”，提出了聚病的治则，严重的大聚要衰其大半而止，不可过度治疗，同时也说明积与聚是较严重的一类疾病。

在《黄帝内经》中，动词“聚”有汇聚、聚集之义，可以是生理上气血、筋脉的聚集，也指病理性气、血、汁沫、水、虫等邪气的聚集，其中“汁沫”的聚集，后世认为是“痰”的聚集。如王东坡[7]等认为在《黄帝内经》中，“涕”“汁”“沫”代指痰义，名词“聚”为疾病名。聚病是较为严重的一类疾病，发病部位在膀胱、子处，也可以发生于任脉，通过望色是可以诊察的，治疗可以通过针刺进行治疗。聚病虽然严重，聚集的邪气是可以消散的，如《灵枢·终始》所言：“散气可收，聚气可布”。治疗的尺度要严格掌握，不能过度治疗，要“衰其大半而止”。

2 积的内涵

《说文解字》[3]：积，聚也，本义是堆积谷物。积在《黄帝内经》中出现也是以动词和名词形式出现，以动词出现与“聚”含义相同。“积”作为疾病名出现在《灵枢·百病始生》《素问·举痛论篇》等10篇中，分别提出了积的病位、病因病机、症状、脉象、治法及治则。

2.1 积的病位

《黄帝内经》中提出了积的病位，即可以在络脉。如《素问·缪刺论篇》：“岐伯曰：邪客于足少阴之络，令人卒心痛暴胀，胸胁支满，无积者，刺然骨之前出血，如食顷而已。不已，左取右，右取左；病新发者，取五日已”[4]540，可以在肠胃之外。如《灵枢·百病始生》：“厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则月真胀，月真胀则肠外汁沫迫聚不得散，日以成积”[5]654。可以在胁下，如《素问·奇病论篇》：“帝曰：病胁下满，气逆，二三岁不已，是为何病？岐伯曰：病名曰息积，此不妨于食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也”[4]424，可以在少腹。如《素问·长刺节论篇》：“病在少腹有积。[4]464”通过疏理可以看出，积发生在胸腹腔内。

2.2 积的病因病机

积病产生的病因如寒邪。《灵枢·百病始生》“黄帝曰：积之始生，至其已成奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。[5]654”如疼痛，《素问·举痛论篇》：“或痛宿昔而成积者。[4]357”

积病产生的病机为气机逆乱，血液瘀滞，血与汁沫相抟，外邪、饮食、汁沫与血相抟，则合并凝聚不得散而积成矣。如《灵枢·百病始生》：“黄帝曰：积之始生，至其已成奈何？岐伯曰：积之始生，得寒乃生，厥乃成积也。黄帝曰：其成积奈何？岐伯曰：厥气生足悗，悗生胫寒，胫寒则血脉凝涩，血脉凝涩则寒气上入于肠胃，入于肠胃则月真胀，月真胀则肠外汁沫迫聚不得散，日以成积。卒然多食饮则脉满，起居不节，用力过度，则络脉伤。阳络伤则血外溢，血外溢则衄血；阴络伤则血内溢，血内溢则后血；肠胃之络伤，则血溢于肠外，肠外有寒，汁沫与血相抟，则并合凝聚不得散而积成矣。[5]654”通过疏理可以看出，积病的发生是由于寒邪导致机体气机逆乱，从而血液、痰浊凝结不得散且日久化积。

2.3 积的症状

积的症状可以为疼痛，如《灵枢·卫气》：“所治者，头痛眩仆，腹痛中满暴胀，及有新积。痛可移者，易已也；积不痛，难已也”[5]547，可以为胀满。如《素问·奇病论篇》：“帝曰：病胁下满，气逆，二三岁不已，是为何病？岐伯曰：病名曰息积。[4]424”可以为溲血、善惊、筋急目痛，与积所发生的部位相关，如《素问·四时刺逆从论篇》:“厥阴有余……涩则病少腹积气。少阴有余……涩则病积溲血。太阴有余……涩则病积心腹时满。阳明有余……涩则病积时善惊。太阳有余……涩则病积善时巅疾。少阳有余……涩则病积时筋急目痛。[4]551-552”积的症状由积所产生的部位而定。

2.4 积的脉象

积病的脉可以为涩脉，如《素问·四时逆从论篇》：“涩则病积心腹时满。[4]552”可以为沉脉，如《素问·脉要精微论篇》：“推而外之，内而不外，有心腹积也。[8]”手指轻按而不见脉动，重按才见脉象沉而不浮，故沉脉是疾病在里的反映，多为心腹有积聚的里证。《素问·平人气象论篇》：“寸口脉沉而横，曰胁下有积，腹中有横积痛。[4]176”杨上善注云：“其脉沉横而坚者，阴盛，故知胁下有积。积，阴病也。横，指下脉横也。侧箱，即下穴处也。又其阴病，少腹中有横积也。[9]”

2.5 积的治法

积的治疗方法各篇说法不一，可以用针刺的方法，如《素问·长刺节论篇》：“病在少腹有积，刺皮骨盾以下，至少腹而止，刺侠脊两傍四椎间，刺两髂髎季胁肋间，导腹中气热下已。”可以用导引配合汤药的方法，禁灸刺，如《素问·奇病论篇》：“帝曰：病胁下满，气逆，二三岁不已，是为何病？岐伯曰：病名曰息积，此不妨于食，不可灸刺，积为导引服药，药不能独治也。[4]424”可以用按摩的方法，如《灵枢·官能》：“爪苦手毒，为事善伤者，可使按积抑痹。各得其能，方乃可行，其名乃彰。[5]707”

2.6 积的治则

积的治则是衰其大半而止，如《素问·六元正纪大论篇》：“岐伯曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过者死。[4]721”

通过对《黄帝内经》中“积”的疏理，得出“积”是一类难治性疾病，积病的形成是一个长期慢性复杂过程。由于机体感受外邪，又有饮食过多、起居不节、用力过度、忧思恼怒等刺激，导致气机逆乱，血液凝滞，津液涩渗，日久成积。因“积”所在的部位不同而出现不同的症状，脉象表现为涩或沉，治疗以综合治疗为主，不能单纯用一种方法治愈疾病，治疗过程要衰其大半而止，不能过度治疗。

3 积聚的含义

在《黄帝内经》中“积聚”合体见于《灵枢·五变》《灵枢·上膈》两篇中，在《上膈》篇中积聚为动词，积累、汇聚之义，在《灵枢·五变》[5]481中，积聚为疾病名，是肠道的一种疾病，与留痹、消瘅等都是由于外邪留止所致。《灵枢·五变》：“余闻百疾之始期也，必生于风雨寒暑，循毫毛而入腠理，或复还，或留止，或为风肿汗出，或为消瘅，或为寒热，或为留痹，或为积聚。奇邪淫溢，不可胜数，愿闻其故。”又有“黄帝曰：人之善病肠中积聚者，何以候之？少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃作，脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，稸积留止，大聚乃伤”[5]487，明确提出积聚病位在肠，患病除与感受外邪相关，还与个人体质相关，肠胃功能差的人易患肠中积聚。

4 结的内涵

《说文解字》结从系，吉声，系为细丝；结，缔也；缔，结不解也。在《黄帝内经》中，结以动词、名词、形容词形式出现。

4.1 名词之“结”

“结”以名词出现可以表示绳结，如《灵枢·九针十二原》：“今夫五脏之有疾也，譬犹刺也，犹污也，犹结也，犹闭也。[5]22”可以表示喉结，如《灵枢·骨度》：“结喉以下至缺盆中。[5]261”可以表示筋结，如《素问·皮部论篇》：“黄帝问曰：余闻皮有分部，脉有经纪，筋有结络，骨有度量。[4]468”可以表示络结，如《素问·刺腰痛篇》:“解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐，刺解脉，在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。[4]376”可以表示结块，如《灵枢·根结》：“则脉有所结而不通，不通者，取之少阴，视有余不足。有结者，皆取之不足。[5]99”通过对《黄帝内经》原文的整理可以看出，作为名词的“结”无论是表示身体生理性的筋结或者喉结，还是表示病理性的结块，其实质是“结”字表述人体具有结块特性的组织结构[10]。并在《素问·至真要大论篇》中提出了“结”的治疗原则“结者散之”[4]773，用疏散的方法治疗。

4.2 形容词之“结”

“结”作为形容词出现可以为“郁结的”，如《素问·三部九候论篇》：“上实下虚，切而从之，索其结络脉，刺出其血，以见通之。”可以为“结涩的、停止的”，如《灵枢·终始》：“谓平人者，不病。不病者，脉口、人迎应四时也，上下相应而俱往来也，六经之脉不结动也，本末之寒温之相守司也，形肉血气必相称也，是谓平人。[5]150”可以表示为“弯曲的”，如《灵枢·本脏》：“六腑亦有小大，长短，厚薄，结直，缓急。[5]492”通过对形容词结的整理分析我们可以看出，“结”是一种瘀滞不畅或者不通的一种状态。

4.3 动词之“结”

《黄帝内经》中动词之结可以表示经脉交结，如《素问·水热穴论篇》：“伏兔上各二行、行五者，此肾之街也，三阴之所交结于脚也。[4]516”可以表示气血郁结，如《灵枢·周痹》：“视其虚实，及大络之血结而不通，及虚而脉陷空者而调之，熨而通之，其瘛坚，转引而行之。[5]376”可以表示邪气留结，如《灵枢·岁露论》：“因立春之日，风从西方来，万民又皆中于虚风，此两邪相搏，经气结代者矣。[5]805”可以表示情志郁结，如《素问·举痛论篇》：“帝曰：善。余知百病生于气也。怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。[4]361”

在《黄帝内经》中，“结”多作为病机出现，为疾病的病机或病证，如邪结、气结、脉结、结络、腑结、阴阳结等，用以表述邪气集聚或气滞血凝不通。“结”病机是难治性疾病的主要矛盾或枢机点。《灵枢·九针十二原》曰：“夫善用针者，取其疾也，犹拔刺也，犹雪污也，犹解结也，犹决闭也。[5]22”拔刺、雪污、解结、决闭等意象均有祛除病证根源的含义，是多种疾病治疗的关键。诸多邪气的交结可以产生很多疾病，如《素问·阴阳别论篇》[4]89中的“一阴一阳结”为喉痹，“二阳结”为消病，“三阳结”为小便不通，“三阴结”为水气病。积聚类疾病的形成与“结”病机密切相关，为外邪侵犯与气滞、痰饮凝结有关。如《灵枢·刺节真邪》有言：“有所结，气归之，卫气留之，不得反，津液久留，合而为肠瘤。久者数岁乃成，以手按之柔。[5]743”针对“结”病机这一关键点，《素问·至真要大论篇》给出的治疗方法为“结者散之”，即用疏散的方法治疗。

5 总结

在《黄帝内经》中作为动词聚、结、积意义相近但程度不同，“聚气可布”“结而不通”“宿昔而成积”。“聚”的汇聚程度比较轻且容易布散；“结”因“有所结，气归之”为积聚等很多疾病的初始病机，且“结”病机是积聚等很多疾病的主要矛盾点和枢机点；“积”为日久“结”“聚”的结果，作为名词“结”为可见的有形包块。“积”“聚”均为难治性的一类疾病，均由气血痰水等邪气交结而致。而聚病较积病轻浅，聚病可发展成积病，有时也并称为积聚。无论是结、聚、积都有一个共同的“结”病机，都是气血痰水等邪气交结而成。所以现代的肺结节、甲状腺结节、乳腺结节、胃肠息肉等，属于“积聚”范畴，无论是良性、恶性、是否为癌前病变，都可以通过“结”病机进行干预治疗。