基于“阳化气，阴成形”论扶阳活血法在冠心病的运用❋

谭雨晴，李 军，陈恒文

(1.北京中医药大学研究生院，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053)

流行病学调查显示，心血管疾病患病率持续上升，死亡率居于首位，造成了严重的社会负担。据推算，目前我国冠心病患病人数已逾千万，基数众大，防治冠心病迫在眉睫[1]。根据冠心病发病的症状和特点，属于中医学“胸痹”“心痹”“心痛”“真心痛”等范畴。现代医学研究从临床实践、理论探讨、实验研究、机制研究等多方面验证了中医药防治冠心病的显著疗效。中医药可以延缓疾病进程，改善症状及预后[2]。《黄帝内经》有阴阳为生之本之论，又有“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”之言[3]5。然阴阳互生互化，阴中求阳，阳中求阴，权衡阴阳则形与神俱。冠心病发病机制复杂多元，《素问·阴阳应象大论篇》提出了“阳化气，阴成形”的理论，基于此本文拟立足临床，分析冠心病发病的机制，提出扶阳活血法干预冠心病的思路并阐述其内涵。

1 基于“阳化气，阴成形”理论对冠心病病机的认知

“阳化气，阴成形”简要说明了阴阳对立统一、相反相成的特点。《类经》云：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形”[4]，说明阴阳动静不同的属性。王充[5]有云：“气之生人，犹水之为冰也。水凝为冰，气凝为人”，认为气是形态的本原，是无形之体，可以构成人体有形的结构，气聚为形，形散为气，是自然界物质不同状态的体现。气的运动形式乃升降出入，然“升降出入，无器不有”[3]138，形是气的依托，气是形的流变表现。阳主动具有温散的特点，温润四末，行气而不滞；阴主静具有凝聚的特点，濡养周身，气行而不散。《淮南子·原道训》云：“形者生之舍也，气者生之充也，神者生之制也。[6]”以气充形，以形居气，以神制之，行气神兼备，人之为人。阴阳共生，互助互用，密不可分，“阴平阳秘”达到平衡。《景岳全书·新方八阵·新方八略引·热略》曰：“气有余便是火……气不足便是寒”[18]1245,“阳化气”过盛煎熬阴津，导致“阴成形”不足，阳亢阴衰，水不济火；“阳化气”不及，阳气运化不畅，阴邪内生，聚而凝痰生湿，“阴成形”太过甚至产生形变。

《金匮要略》总结胸痹的病机为“阳微阴弦”，《金匮悬解》曰：“胸痹、心痛之病，浊阴逆犯清阳，责在肝肾之阴盛，心肺之阳虚，而其原，总由于中气之败。[7]”机体正气虚衰，上焦不充，中焦不足，下焦不固，胸阳不振，温煦无力，气血不行，阴乘阳位，出现喘息咳唾、气短难续、胸闷背痛、心下胀满等症。君不守，阳不卫，阴横逆。《灵枢·百病始生》曰：“积之始生，得寒乃生”[8]，寒邪外犯，痰饮、水湿等阴邪阻滞、痰瘀等病理产物积聚，导致气血不畅，通行不利[9]。胸痹病其本虚标实的特点与“阳化气，阴成形”的理论契合，可以认为胸阳不振，阳化气不足，阴邪上乘，成形有余。有形物质聚于脉内，阻塞脉道，瘀阻不通；聚于胸中，肺气不利，咳吐痰涎；聚于皮腠，水津不布，肿胀不行。

2 扶阳活血法治疗冠心病的内涵

《道德经·以为教父》云：“万物负阴而抱阳，冲气以为和。[10]”阴阳二气交感激荡，相汇相融，达到“和”的状态。《周易》以乾为六十四卦之首，乾为天，刚健，向上；坤为地，柔顺，沉敛。《素问·生气通天论篇》以太阳类比阳气，以“生气通天”为名，从生理病理、养生防病等角度论述了阳气于人体生命活动的重要意义。张景岳[11]认为“阳常不足，阴常有余”，更有郑钦安[12]认为“阳主阴从，阳统乎阴”，阴阳二气有主次关系，以元阳为主导，突出了阳的地位。

《医学实在易·心说》曰：“盖心，火也，不欲炎上，故颠倒之，以见调燮之妙也。[13]”心是一个倒的火字。心为“火”脏，主血脉，出神明。心正常的生理功能赖于心阳温煦，心气行血，主宰人体思维活动和精神意识。血行脉内有来于心气的推助和固摄，《仁斋直指方》曰：“气有一息之不运，则血有一息之不行。[14]”心阳助心行血，心气运行通畅又可激发心阳。心阳和心气相互为用，密不可分，影响化赤为血这一功能。

多项流行病学调查显示，冠心病证候要素中血瘀、气虚、阳虚、寒凝等较为多见[15-17]，气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚，阳虚、血瘀为冠心病的主要病机，针对阳虚血瘀证这一常见证型，提出扶阳活血之法。振奋心阳，补益心气，通行血脉之瘀滞，恢复阴阳化气与成形的平衡。

3 “阳化气，阴成形”理论下扶阳活血对冠心病的临床指导

张景岳云：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。[18]4”审查阴阳，明辨过之与不及，权衡“阳化气”不及与“阴成形”有余，提出扶阳活血的治法。扶阳可分为补阳、通阳、固阳，而补阳又可以分为补气和补阳，正所谓气虚为阳虚之渐，在疾病发展阶段，早期予以补气，后期甚则补阳，然阳气以通为用，可外通皮腠，内达脏腑，通行四末，畅达血脉。阳气行散温通，补阳不可不固阳，以免脏腑开泄，阳气不藏。阴阳平衡不可分割，故扶阳不可忘阴。本文将扶阳活血分为扶阳化气及活血化瘀两个方面，并试从5个角度即补气、补阳、通阳、固阳、顾阴，阐述扶阳化气的内涵及具体运用，为进一步认识“阳虚血瘀”提供一定的参考。

3.1 扶阳化气

3.1.1 补气 王冰曰：“气行乃血流”[19]，心气充沛血行畅达，不生瘀痹。气虚为阳虚之渐，补气常常针对阳气衰少的早期阶段，此时主要是采用补气助阳的方法，患者常出现神疲乏力、面白少气、声低倦言等症状。肺主气，脾益气，肾纳气，脾为中焦之枢纽，纳水谷以化气血。《脾胃论》云：“脾胃虚弱，阳气不能生长”[20]6，调理中焦对于受纳水谷精微以生阳气至关重要。“阳气上行……贯于肺，充实皮毛，散于百脉”[20]11，阳气具有蒸腾向上的作用，肺为人体与外界之气交接的枢机，肾为气之根，纳天地之气养人体，使阴阳相交，呼吸乃和，以利气血布散周身。“少火生气，壮火食气”[3]9，在阳气虚少早期阶段，不可投以峻补之剂，甘温益气，微微助火即可补气助阳，可选用黄芪、黄精、人参、党参、太子参、沙参、白术、茯苓、甘草等药物。

3.1.2 补阳 阳气是生命的动力，御病的能力[21]。阳虚出现在气虚益甚之后的阶段，补阳多选以阳补阳，药物之性多选用温热类，味多辛甘以化阳。阳虚于内，阴寒乃生，水液不行，痰湿凝滞，瘀阻血脉。助心阳，温脾阳，益肾阳，三焦兼顾，正所谓《难经·六十六难》曰：“三焦者，原气之别使也，主通行三气，经历于五脏六腑”[22]，助阳化气以通利三焦。《金匮要略》曰：“大气一转，其气乃散”[23]，气道通畅，水道疏利，阳气布散周身，痰饮可化，可选用如附子、干姜、肉桂、桂枝、淫羊藿、甘草等药物，或给予桂枝汤、四逆汤、真武汤等。

3.1.3 通阳 《诸病源候论》云：“诸阳之经，宣行阳气，通于身体。[24]”阳气内通外达，四肢皮腠，经络百骸，无阳不至。《素问·四气调神大论篇》[3]3云：“春三月，生发之气；夏三月，通泄自如；秋三月，平定收敛；冬三月，严守密藏。”阳气布达人体，和自然环境相通，与天人相应的观点一致。《类证治裁》[25]论治胸痹有“胸中阳微不运……胸中阳气不舒”，叶天士[26]谓之“中阳困顿”，指出“温通阳气，在所必施”，恢复气的升降出入，以通为补，并效张仲景取瓜蒌薤白类以辛滑微通其阳。此外，还常用桂枝、葱白、细辛、川芎、枳实等，有温散、调枢、承气法、利水法等多种治法[9]。《温病条辨》[27]云：“除针灸之外，莫如吐法通阳最速”。总之，以疏经通络、交通成和而万物生。

3.1.4 固阳 固阳不外乎表里，于里从肾论治。肾主先天寓真阴真阳，为气血之本源。心火衰微不能下制肾水，阳虚水犯，水气凌心；肾水不足，无以上交于心，心神不安。君火在上，相火在下，君相相安，上下相济，常用菟丝子、莲子、益智仁、山芋肉、生龙牡、芡实等。于表，《金匮要略》中提及腠理是三焦通会元真之处，是血气所注。卫气可以肥腠理、司开合、藩篱疏、腠理开、阳气泄。汗为心之液，汗出过多，心气受损，阴阳失调，心液不固。固表阳，实卫气。常选用桂枝甘草龙骨牡蛎汤、玉屏风散为主的方药，以潜阳固表、调和营卫。

3.1.5 顾阴 《景岳全书》曰：“善补阳者，必于阴中求阳，阳得阴助而生化无穷。[18]1242”扶阳的本质是利用阴阳交感互生互用的特点，阳生阴长，达到阴平阳秘的平衡状态。“孤阳不生，独阴不长”[28]，扶阳予以大量温热类药物切忌温燥灼伤阴津，君臣佐使搭配用药，注重整体一元的观念，不可求阳致阴阳俱失。临证调整药物比例，平衡药性，适当加入地黄、玄参、石斛、麦冬、五味子、白芍、乌梅等。津液不伤，蒸腾气化功能正常，阴阳和合，生生不息。

3.2 活血化瘀

活血类药物较多，一般可以根据功效强弱分为和血、活血和破血[29]。瘀血可以贯穿冠心病整个病程。皇甫谧认为“血气者，人之神，不可不谨养”[30]，也说明气血的重要性。中医以和为期，安和五脏、调和气血、通和经脉、谨和五味，和血既补血又活血，常用的药物有当归、鸡血藤、芍药、丹参及四物汤等方剂。血属阴，有形之物宜通，根据瘀滞的原因，又可分为理气、温阳、益气、化浊等治法[31，32]。破血药功效峻猛，可以破血散积，治疗瘀血较重的病证。常用三棱、莪术、姜黄、血竭或虻虫、水蛭等虫类药物。《医林改错》[33]认为血瘀气不达表，补气破血，通开血道。破血亦为破气，散气滞以气行血，气血通和。

通过扶阳活血以恢复心主血脉、司神明的功能，去瘀生新，调和气血阴阳的功能，调畅气机升降，是以五脏元真通畅，人即安和。

4 典型病案

周某，男，66岁，2019年8月27日初诊：主诉发作性胸闷气短10余年加重半年。自诉10余年前无明显诱因出现胸闷气短未予重视诊治，半年前无明显诱因胸闷气短加重，于当地医院急诊治疗，诊断为急性心肌梗死，于左前降支置入支架1枚，术后规律服用常规西药，症状反复。刻下症见发作性胸闷气短，畏寒乏力，四肢不温，偶反酸，纳呆，嗳气频频，喜热饮，眠差，大便可，小便量少，色黄。舌黯红，苔薄白，脉弦滑。诊断胸痹心痛病(阳虚血瘀证)，治以扶阳活血。处方：瓜蒌10 g，薤白15 g，半夏9 g，桂枝15 g，柴胡9 g，枳实9 g，白芍12 g，甘草10 g，细辛3 g，当归12 g，丹参18 g，降香9 g，砂仁9 g，肉桂5 g，巴戟天18 g，淫羊藿18 g，酸枣仁40 g，百合15 g，14剂水煎服，每日1剂早晚分服。2019年10月12日复诊：胸闷气短缓解，四肢发凉减轻，耳鸣，纳呆，眠浅易醒，二便调。舌黯淡少苔，脉弦滑。处方：黑顺片30 g(先煎)，干姜9 g，半夏9 g，黄连9 g，神曲15 g，苍术15 g，茯苓15 g，当归12 g，生地12 g，赤芍12 g，太子参15 g，麦冬12 g，五味子10 g，山药30 g，山萸肉20 g，枸杞子20 g，女贞子20 g，菟丝子20 g，14剂水煎服，每日1剂，早晚分服。

按：患者病程较长，长期反复发作，胸中之阳气不足，温煦无力，无以化气，阴邪内生，气不足无力行血，阴津布散不足，症见胸闷气短乏力、四肢不稳、纳呆尿少等，给予瓜蒌薤白桂枝汤合四逆散加减。瓜蒌涤痰散结，宽胸行气；薤白宣通胸阳，散寒化痰，二者散胸中凝滞阴寒，化上焦结聚痰浊，佐以半夏增其化痰之功；桂枝上以宣通心阳，下以温散下焦阴邪。四逆散疏肝解郁，调和肝脾，宣郁达外，温运周身。细辛、肉桂助阳化气，当归、丹参养血活血，降香、砂仁行气化瘀止痛。“所以救阳，护阳、温阳、养阳、通阳，一刻不可忘”。求之于肾就是救阳，佐以巴戟天、淫羊藿温肾助阳，加酸枣仁、百合养心安神。复诊四末不温较前缓解，纳眠差，以四逆散为主方温补先天，配伍黄连汤清热和胃，除中焦痰湿，神曲、苍术、茯苓健运脾气，补益后天。

5 结语

“阳化气，阴成形”理论是《黄帝内经》关于阴阳关系和阴阳功能的经典描述。朱熹曰：“天以阴阳五行化生万物，气以成形。[34]”而养生之道亦法于阴阳，顺乎自然。生理状态下，人之生气秉承于天地，形气平调，阴阳相生。“形气相得者生，参伍不调者病”，病理状态下“阳化气”和“阴成形”太过或不足。结合君主之官的生理功能和病因病机，认为“阳化气”不足和“阴成形”太过为“阳微阴弦”的主要原因，应重视阳气于机体的作用，针对血瘀这一贯穿疾病的证候，提出扶阳活血的治疗理论。辨阴阳形气的功能，察机体阴阳气血的盛衰，明药物性味质地的特点，扶阳以化气，抑制成形太过，活血化瘀，清脉道，行气血。益火以消阴，宜时时审查阴阳，过之不及，顾护阴津，以致阴平阳秘。